从公立医院绩效考核政策分析三级与二级公立医院功能定位与发展导向差异*

——马尚寅 高关心 张海悦 边雨桐 苑 艺 刘嘉吉

内蒙古自治区人民医院 内蒙古 呼和浩特 010017

1 前言

公立医院是我国医疗服务体系的主体，为居民提供80%以上的医疗服务[1]，承担着重要的社会责任。为了促进落实公立医院各项改革政策，2019年1月16日，发布了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[2]，2019年11月28日发布了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》(国卫办医发〔2019〕23号)[3],本文以公立绩效考核政策为切入点，探讨公立医院绩效考核的内涵，提出相关思考和建议。

2 公立医院绩效考核体系

2.1 工作目标

三级、二级公立医院绩效考核的总体目标描述基本一致，即：通过建立完善的公立医院绩效考核体系，以绩效考核为抓手，坚持公益性，调动积极性，引导公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力和科学管理水平，促进公立医院综合改革政策落地见效，建立现代医院管理制度，落实分级诊疗制度，不断满足人民群众日益增长的健康需求[2-3]。

2.2 重点任务

两份文件中行文结构虽略有不同，但重点任务的内容基本一致，主要是：统筹推进考核，科学制定指标体系，建立完善支撑体系3个方面。(1)统筹推进考核。三级、二级公立医院绩效考核是卫生健康部门加强公立医院管理的一体化工作，须按照国家绩效考核的标准、关键指标、体系架构和实现路径统一推进。(2)科学制定指标体系。国家分别为三级、二级公立医院提供了统一的指标体系和考核指标。指标体系均由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个维度构成[2]，三级医院设55个考核指标，二级医院设28个考核指标。部分指标作为国家监测指标统一监测。同时准许各地结合实际，根据医院级别、类型设置不同指标和权重，适当补充考核指标，以提升属地考核的针对性和精准度。(3)建立完善支撑体系。三级、二级医院考核要求也基本一致。通过病案首页、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语“四统一”[2]，确保临床数据标准化、规范化，确保数据真实可比[4]。各省建立公立医院绩效考核系统，强调以“互联网+”的方式，着力减少、避免现场考核。

2.3 考核程序

考核程序方面，均采取了医院自查自评、省级年度考核、国家监测分析的三步模式，但时限要求上略有不同，除首次考核时限特殊外，转入常规考核后，三级医院考核完成三个步骤的时限是1月底、2月底、3月底，二级医院的分别是3月底、6月底、5月底。

2.4 组织实施

组织实施方面，总体要求一致，包括：加强组织领导、明确职责分工、形成工作合力、充分运用考核结果、做好总结宣传等方面。强调财政、发改、卫生健康、医保、中医药、人保、教育、组织部门应分工合作，建立结果与信息共享机制，合理运用绩效考核结果，促进考核落实和医院健康发展[2-3]。具体考核组织方面略有不同，三级医院要求省级统一组织考核，二级医院则下放至地市级会同县级有关部门组织实施。被考核医院范围方面，要求所有医院(包括所有国家卫健委及各行政部门、行业所属及管理的医院)均按照属地化原则参加考核。有所区别的是，三级医院在首次考核时，要求所有符合上述范围的医院均一次性纳入考核；二级公立医院考核考虑到信息建设方面的滞后性等现实困难，准许逐步将辖区内二级公立医院纳入绩效考核范围，到2022年全部纳入考核。

2.5 指标体系分析

2.5.1 结构与数量 三级、二级公立医院绩效考核的一级指标框架基本相同，各一级指标分数占比均应大致在4:3:2:1的比例。二级公立医院绩效考核二级指标中，删除了资源效率、人才培养、经济管理、信用建设等4个二级指标[5]。详见表1。

表1 三级、二级公立医院绩效考核指标框架

与三级医院考核指标体系相比，二级医院考核指标数量进行了较大幅度的精简。三级医院共有55个三级指标，二级医院为28个；国家监测指标占比由三级的47.27%(26个)，上升至二级医院的75.00%(21个)。精简后的指标体系导向性更明确，重点更加突出，更便于落实。

2.5.2 相同、相似指标 三级、二级公立医院相同、相似的指标有27个。这说明三级医院和二级医院的考核导向、重点关注指标基本一致，体现了重视医疗安全、强调运营效率、关注患者满意度的整体导向，同时上述指标也是促进医院绩效发展的关键指标。

相似指标中，二级医院对医疗收入中来自医保基金的比例、次均费用增幅、次均药品费用增幅、患者满意度等4项指标，与三级医院对应的8个指标实质内容基本相同。室间质量评价，三级医院通过国家室间质评，二级医院为省级室间质评，与管理要求相关；人才培养，三级医院考核经费投入、师资、培训数量、论文数量等内容，二级医院精简为仅考核经费投入；收支结余方面，在二级医院指标优化为医疗盈余率。辅助用药收入占比在二级医院考核中改为重点监控药品收入占比，描述更加准确。上述指标虽然内容名称稍有变化，但实质考核内容基本一致，详见表2。

表2 三级、二级公立医院绩效考核相同、相似的三级指标

2.5.3 不同指标 住院医疗方面，三级医院考核四级手术比例，二级医院考核三级手术占比和平均住院日，体现了三级、二级医院不同的功能定位，三级医院重点解决疑难危重患者，二级医院在解决多发病常见病的同时[6]，开展难度适宜的手术。此外，三级医院有下转相关指标，在二级医院中没有相对应的指标。这说明从政策导向上，期望三级医院推进下转，促使患者下沉，改变疑难危重症诊治重点不突出、常见病与慢性病治疗不下转的现状[7]。同时要求二级医院加大专科能力建设，提高诊疗能力。

在科研人才培养等方面，三级医院设置了较多指标，二级医院则较少。这说明三级医院应当重点关注科研能力建设，并积极为本地区培养和输送医疗人才。见表3。

表3 三级、二级公立医院绩效考核不同的三级指标

3 思考与讨论

3.1 考核体系的改进与完善

从三级医院绩效考核指标到二级医院绩效考核指标的变化来分析，可以看出绩效考核指标体系也在不断完善和改进。如：在二级医院考核指标中仅用基本药物采购金额占比一项指标，代替门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种占比3项指标，使指标重点更为突出，且易于考核。同时，增加了重点监控高值医用耗材收入占比等指标，强化了对费用结构控制的力度。次均费用增幅等指标也进行了优化整合，有效地减少了指标数量。同时，删除了所有定性指标，突出以数据考核为主的量化考核理念。优化后的指标重点更加突出，导向性更明确，更利于推进落实。

一方面，二级医院的各考核时间节点晚于三级医院，这是考虑到各级卫生行政部门的工作压力和时间上的可行性；另一方面，二级公立医院国家监测分析的完成时限为5月，早于省级考核的6月，这一改变使得国家层面的资源优势可以倾斜各省，有助于各省在实施中不断完善考核机制，确保考核结果客观、公正。

3.2 通过绩效杠杆推动医院发展

绩效考核的目的之一是完善公立医院运行机制，从三级二级医院绩效考核数据收集、上报经验中可知，由于医院信息化水平不统一，“四统一”这一基本要求就难住了部分医院，数据统计口径不统一、数字统计不准确等原因均在一定程度上影响医院数据填报质量[4]，提升信息化水平成为医院应当优先解决的重点任务。医院运营过程中有3个重要的流向：物流、资金流、信息流[8]，这三个流的监控、管理均依赖于信息化的助力，它们是提高管理效率的重要抓手[9]。因此，将信息化作为基础支撑平台，方能助力运行机制完善，促进效能提升。

绩效考核的另一目的是完善医务人员激励机制。激励机制不仅仅包括薪酬绩效，也包括职业发展、他人认可、成就满足等多个方面[10]。由于医疗行为的复杂性，人力资源效能的发挥是决定医院绩效的关键，激励机制的合理性是激发医务人员劳动积极性的重要手段[10-12]，因此完善医务人员激励机制，不仅是新形势下的政策要求，也是能够充分发挥医务人员积极性的实际需求，只有建立医院目标和医务人员职业目标相辅相成的内部绩效激励体系，才能推动医院、职工共同发展进步。

3.3 明确三级、二级医院功能定位,推进医改落地

通过对三级与二级公立医院绩效考核相同指标的对比发现，相同指标集中在医疗质量、运营效率、满意度3大方面。这说明国家对三级、二级医院在医疗服务质量和效率以及患者就医体验方面的要求是一致的，旨在通过考核推动医疗服务质量和效率全面提升。

差异指标主要集中在：手术级别、科研与持续发展等方面，相关指标旨在引导三级医院注重开展高难度诊疗服务，注重科研能力建设，带动区域乃至行业医疗技术进步，目的是将三级医院打造成提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务为主的区域医疗中心；二级医院则应重点关注常见病、多发病治疗等基本学科能力建设，以加强患者承接能力，推进分级诊疗政策有效落地。通过一系列的考核手段，可以有效引导三级医院和二级医院逐步实现其不同的功能定位目标，持续深化公立医院综合改革。

4 建议

4.1 政府层面

卫生体制改革不是仅仅依靠卫生健康部门就能完成的任务，还需要各级人民政府、财政、发改、卫生健康、医保、人保、教育等部门联合行动、共同发力，以公立医院绩效考核为抓手，以点带面，抓住重点，建立与体系、政策、措施相配套的医疗卫生保障体制，发挥政策的叠加效应。在控制医疗卫生资源总投入的基础上，推动“健康中国”战略目标的实现。

4.2 医院层面

公立医院绩效考核是医院的一场大考，国家政策不但从战略层面为三级、二级医院指明了发展方向，也给出了促进目标实现的关键指标。对医院而言，考核的是医院的功能定位落实、公益性、可持续性，医院应当结合医改形势及时调整发展策略，建立可持续的人才队伍培养和科研创新机制，促进医院发展方式转型，实现医院效益、社会效益双丰收。医院执行与考核应对方面，具体应从以下三个方面着手：

首先，医院应当成立领导机构，并成立由绩效、财务、医务、质量等多个相关部门共同组成的办公室，统筹设计、统一部署，将考核关键指标分解至科室乃至每个医务人员，将考核内容与医院自身绩效管理与薪酬绩效相结合，建立自上至下、全员目标一致的绩效管理机制。

其次，在数据上报方面，医院首要关注的应当是提高病案首页质量，结合目前三级、二级医院绩效数据上报情况看，病案数据质量暴露出的问题非常突出，通过病历质量这一表象，实质反映出医院内部管理人员对政策及规范要求理解不到位，导致了医院运行管理不规范甚至在执行错误的管理要求等多方面的问题。因此，医院医务、病案部门应以病案首页质量为切入点，全面推动病案质量管理工作，确保病案首页内容能够真实地反映实际的医疗行为和现状。

第三，医院应当加强信息化建设，从日常行为监管做起，建立以医疗行为与业务流程驱动的医院信息系统，利用大数据加强医疗质量管理，从源头上解决数据质量问题，确保上报数据客观、有效，促进医疗效率、质量持续改进。