某三甲医院实施抗菌药物科学化管理成效研究*

吴勤德，吴 勇，谢贤宇，蔡鸿福，曾晓芳

(福建医科大学附属协和医院，福建福州 350001)

细菌耐药已成为全球性公共卫生问题，我国是世界上细菌耐药较严重的国家之一。大量研究证实，细菌耐药性的增长主要源于抗菌药物不合理使用[1]。为此，自2004年起，我国政府出台了一系列对抗菌药物合理使用的管理政策。2018年，国家卫生健康委员会出台了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》(国卫办医发〔2018〕9号)进一步对抗菌药物的管理方法与思路的转变提出了新的要求，即积极探索抗菌药物科学化管理(AMS，antimicrobial stewardship)策略。某三甲医院积极响应国家政策，运用戴明环管理工具(PDCA)以及根本原因分析法(RCA)，分析医院使用抗菌药物存在的问题，研究其根本原因，通过多学科协作联合AMS以及提升信息化建设等管理方式对抗菌药物使用进行科学化管理，并对成效进行分析，探讨进一步改善抗菌药物科学化管理机制。

1 对象与方法

1.1对象 利用医院信息系统，收集2015年-2019年全院抗菌药物使用相关数据，根据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告》以及国家要求，结合医院实际，选取住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物微生物总送检率、住院患者限制级抗菌药物微生物送检率、住院患者特殊级抗菌药物微生物送检率、一类切口预防使用率、特殊级抗菌药物使用率、抗菌药物占药品总费用比例等9个指标形成评价指标体系。

1.2方法 CRITIC法灵敏度高，考虑了指标的冲突性和对比强度，可以科学地评价医院医疗质量，是医院用于评价工作的重要手段。计算步骤如下[2]：(1)将数据标准化。使用极差变换法对数据进行处理，使正、逆向指标均化为正向指标，取值在0～1之间，最优值为1，最劣值为0。指标值越大越好的为正向指标(见公式1)，指标越小越好的为逆向指标(见公式2)。(2)指标权重的确定。CRITIC法综合考虑了指标变异大小对权重的影响及各指标之间的冲突性：由标准差体现指标对比强度，由相关系数体现指标冲突程度，标准差越大，对比强度越大；指标的相关系数越大，冲突性越强。(见公式3，4)。(3)计算综合得分，通过加权法得到最终得分及年份排序。

对于正向指标：

对于逆向指标：

注：Xij表示第i年第j项指标的值，Yij表示无量纲化处理后的数值[3]。

1.3抗菌药物科学化管理策略的做法 运用PDCA管理工具对抗菌药物使用现状进行调查、归总，分析存在的主要问题，剖析其原因，调整监管措施，实施抗菌药物科学化管理策略，评价其实施成效。2015年-2017年为实施抗菌药物科学化管理策略前，2018年-2019年为实施抗菌药物科学化管理策略后。

1.3.1计划(P) 调查现状、发现问题、剖析原因。在医务部牵头下，由院感科、药学部等部门负责人及相关专家对2017年6月-8月抗菌药物使用现状进行调查、归总，发现存在的主要问题为：(1)药物品种选择不恰当；(2)无指征或指征不明确就用药；(3)使用剂量不适宜；(4)给药频次不适宜；(5)溶媒选择不适宜；(6)无指征联合用药；(7)特殊级抗菌药物使用指征把握不严；(8)患者症状缓解后，未进行降阶梯使用；(9)对使用和更换抗菌药物缺乏分析，对病程记录不重视；(10)围术期预防性使用抗菌药疗程过长。

运用根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)对存在的问题进行分析。由药事管理委员会对调研的不合理用药情况展开专题会议，通过头脑风暴法，根据调查出的问题使用因果分析图(鱼骨图)查找不合理用药的直接原因，包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。见图1。询问3个问题，从直接原因得出根本原因：(1)当该原因不在时，问题还发生吗？(2)该原因被改正或解除，问题还会发生吗？(3)原因改正或解除后，还会引起类似事件发生吗？如果“是”，则为直接原因；如果“否”，则为根本原因。依照以上方法，可确认根本原因为：(1)缺乏科学化的管理体制机制；(2)信息化建设的技术支撑与保障欠佳[5-6]。

图1 不合理使用抗菌药物直接原因分析图

1.3.2实施(D) 根据上述分析的结果，医院通过建立抗菌药物科学化管理体系(AMS)，成立领导小组和工作小组,探讨多学科协作抗菌药物管理临床模式策略,加强信息化建设，推动长效、科学、精细、规范化的管理。(1)建立健全管理机构，构建科学管理体系：医院成立领导小组和工作小组，由医务、感染、药学、临床微生物、院感、信息、护理等相关科室负责人、经验丰富的多学科专家组成，架构起“行政+临床+技术”多学科合作团队，起到“1+1+1>3”的效果。负责修订医院抗菌药物临床应用管理制度、指导原则、分级管理目录和处方集、质控指标、抗菌治疗临床路径等，监测抗菌药物使用情况，查找存在问题，优化管理措施，组织实施抗菌药物合理使用知识培训等工作。(2)落实各部门职责，形成多部门合力：感染科承担抗菌药物临床使用的技术指导，指导全院各临床科室治疗感染性疾病用药；医务部负责抗菌药物处方权限管理，督促落实抗菌药物管理制度和各项质控指标；检验科临床微生物室负责指导临床规范采集、送检微生物检验标本，提高标本合格率和送检率；药学部负责抗菌药物临床应用动态监测、评估、预警；医院感染管理科负责定期修改医院感染防控的标准化流程(SOP)，并组织实施；信息管理处负责充分利用信息化手段和技术，为抗菌药物合理使用提供技术支持；护理部主要协助抗菌药物合理给药方案、抗菌药物不良反应上报及各项院感防控措施等工作。(3)加强信息化建设，提升管理效率：除了国家抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网外，医院通过计算机程序编程，基于国内外药品说明书、循证医学证据以及国内外指南确定处方审核的项目，自主研发处方审核软件，实时监控，提高处方质量。同时，医院于2017年底正式加入中国药品不良反应监测哨点医院联盟，同期开始运行中国医院药物警戒系统(CHPS)，该系统与医院信息系统和实验室信息系统对接，从医院系统提取患者的医疗文书、用药信息以及检查结果等，可为医院ADR的监测工作提供完整信息[7]。将不良反应监测模式由被动监测扭转为主动监测，解放更多的监测人力，实现ADR里程碑式的飞跃，提高了药品管理效率。(4)建立多学科协作关系，发挥多专业协同优势：多学科诊疗模式(MDT)是当前医疗服务体系发展的新方向。组建以感染、呼吸、重症医学、血液、老年病学、药学、临床微生物、医学影像、院感、病理等多学科专家团队，定期对疑难病例进行讨论、会诊，各个学科专家对患者某一病症进行全方位、多角度的探讨、交流及研究，共同执行AMS项目，根据全体学科成员的专业智慧结晶，制定患者最佳的治疗康复方案[8-9]。(5)加强培训考核，提升合理意识：对医务人员开展不同层次、不同类别的抗菌药物知识的教育和培训。对每年新入院的医务人员、规培学员、研究生，将抗菌药物合理使用和医院感染专业知识作为必讲和考试内容，考核不过关的不予开放医师抗菌药物使用权限。对每年新分配的进修生、实习生等进行抗菌药物基本知识培训。对已入职的医师，将抗菌药物合理使用作为重点考核内容，纳入每年的三基考核以及医师定期考核中。采取全员培训与重点培训相结合方式，提高医务人员合理使用抗菌药物的认知。定期在全院举办多种形式的抗菌药物合理应用专题讲座，邀请院内外、省内外知名专家开展知识培训，对医务人员采用学分制管理形式，并对参加培训的医务人员进行考核，使医务人员及时了解国家相关政策及最新动态，获取国内外抗菌药物的最新研究进展以及循证医学的临床实践证据。感染科每月举办感染病例讨论，疑难病例会诊，建立微信群及感染沙龙，让医务人员参与其中进行讨论，共同探讨如何进一步加强抗菌药物临床合理使用工作。针对医院抗菌药物使用中存在的问题，工作小组定期对临床科室进行监督指导，发现问题随时纠正，对反复出现问题的科室，通过早会形式进行通报，并反复强化教育。

1.3.3检查与落实(C) 根据各临床科室疾病特点，制定不同的抗菌药物使用指标，与临床科室签订管理责任状。定期对病历进行检查和抗菌药物处方点评，将抗菌药物使用强度、抗菌药物使用频率、药占比、院感报告率、院感漏报率、微生物送检率等指标纳入科室绩效考核中，对病历检查、医嘱点评重度缺陷病历累计多次的或指标多次未达标或超标的科室，采取科室通报批评、治疗组扣除奖金等行政干预方式。定期发布抗菌药物临床应用情况排名，统计分析使用量异常增长的抗菌药物、使用量始终居于前列的抗菌药物、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。对督导检查中发现的问题科室或诊疗组采取诫勉谈话、与绩效考核挂钩、纳入医疗质量管理考核指标。对用量异常增长的抗菌药物予以限量管理。

1.3.4效果评估与改进(A) 工作组每月定期召开会议，听取各部门意见、讨论各部门工作汇报，及时协调解决问题。领导小组组长主持召开AMS工作会议，进行年度工作总结，并制定医院抗菌药物管理年度计划，进入下一个PDCA循环，通过采取常态化的一系列管理措施，营造抗菌药物合理使用氛围，规范抗菌药物合理应用流程，提高了合理应用抗菌药物水平，最大限度降低耐药菌感染的发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料均以百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12015年-2019年医院各指标情况表 2015年-2019年医院门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率呈逐年下降趋势(P<0.001),通过非参数检验的两两比较，各年度间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；住院患者抗菌药物使用强度呈波动下降趋势(P<0.001),通过非参数检验的两两比较，各年度间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；住院患者限制级抗菌药物微生物送检率，特殊级抗菌药物微生物送检率、一类切口预防使用率、抗菌药物占药品总费用比例呈波动下降趋势(P<0.001),通过非参数检验的两两比较，各年度间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；特殊级抗菌药物使用率呈逐年上升趋势(P<0.001),通过非参数检验的两两比较，各年度间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2015年至2019年医院各指标情况表

2.2各指标信息量和权重值排序 通过CRITIC法对政策实施效果进行评价(各指标信息量和权重值原始数据见表2)，得出各年度综合排序(评价值)从高到低分别为：2019年(0.4651)、2018年(0.4639)、2017年(0.4626)、2016年(0.2948)、2015年(0.2067)。从排序结果可得，医院自2015年起逐步提高了抗菌药物管理水平，抗菌药物使用逐步合理化，说明医院施行AMS后有效地提高了医院合理应用抗菌药物水平。

3 讨论

作为一家三级甲等大型综合性医院，编制床位2 500张。按照PDCA管理原则，在该轮抗菌药物科学化管理过程中，首先通过调查发现问题，运用头脑风暴法和RCA法查找不合理用药的根本原因，建立健全管

表2 各指标信息量和权重值排序

理机构，构建科学管理体系，明确各职能部门分工，形成合力，利用信息化管理手段细化管理，联合多学科优势，通过不断摸索并优化管理手段，逐步形成一套切合我院实际的抗菌药物科学化管理模式。

为加强医师对抗菌药物用药更加规范，进一步降低医院门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、一类切口预防使用率、抗菌药物占药品总费用比例指标，医院通过利用抗菌药物管理系统信息化实施抗菌药物分级管理，对不同级别的医师设置不同的抗菌药物使用级权限。另外，通过升级信息化系统，自主研发软件，内容包含适应证审查、用药量审查、用药频次审查、相互作用的监测、溶媒选择是否适宜、用药禁忌审查等，通过信息提醒方式，干预医师使用抗菌药物的行为，以解决药物选择不恰当或对适应证不适宜、给药剂量不合适、溶媒选择错误、给药频次不适宜、药物间的相互作用、过敏史、用药量等问题，改变医师固有的错误用药习惯，起到有效的质量监管和用药监测作用。当医生给患者开具处方进行药物治疗时，药师应对处方用药的合理性进行审核。药师审核发现问题后及时与医生沟通，进行必要的干预和纠正，实现对同一用药问题的发生与否及其发生次数进行分析，对各专科的合理用药水平进行持续跟踪评估，实现重点科室、重点药物督查，达到持续改进。

住院患者抗菌药物使用强度和特殊级抗菌药物使用率存在下降趋势不多甚至略有上升问题，这与医院主要以诊治疑难危重病例有关。同时，抗菌药物科学化管理更注重通过多学科诊疗方式，打破以往单纯以行政强制干预限制用药量的传形式，最大限度地发挥各学科的优势，因地制宜地为患者提供最为合适的用药量，提高患者的治疗效果、提升医疗服务质量和患者满意率，保障患者的生命安全，提高患者生活质量。

通过本轮实施科学化管理分析发现，医院在管理抗菌药物微生物送检方面存在薄弱之处，将在下一轮PDCA循环中查找问题，寻找原因，并进行进一步进行改进。从总体评分可以看出，抗菌药物科学化管理让医院的抗菌药物使用更加合理、规范，抗菌药物科学化管理策略是一项长期、艰巨、复杂的工程，必须通过常态化的管理，营造抗菌药物合理使用氛围，规范抗菌药物合理应用流程，才能持续提高合理应用抗菌药物水平，最大限度降低耐药菌感染的发生率。