13例成人急性播散性脑脊髓炎临床特点分析

凌 芳，杨期明，蒋 恒，谢菊生，雷勇前

急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis ADEM)也被称为感染后脑脊髓炎，是一种自身免疫性中枢神经系统急性炎症性脱髓鞘病，以多灶性或弥漫性脱髓鞘为其主要病理特点，本病呈单相病程，通常发生于病毒感染、疫苗接种后。其发病率低，年发病率为0.2～0.8/10万[1，2]，80%发生在10岁以下[3]，成年人罕见。现对我院近10 y来收治的13例成人ADEM患者的临床特点、实验室检查、影像学检查、电生理检查、治疗情况及预后进行总结，以期对临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2019 年12月期间我院神经内科收治13例诊断为成人ADEM 病例，其中男性8例，女性5例，年龄 16～69 岁，平均 42.6±3.5岁。

1.2 诊断标准 (1)多有前驱感染病史，发热，颈部僵硬；(2)广泛中枢神经系统障碍，常伴意识受损或脑病脑病症状；(3)头部MRI表现：双侧大片对称或非对称性白质异常，可伴皮质和核团(如丘脑或基底核)病灶；(4)排除中枢神经系统其他疾患如颅内感染、变形、遗传、肿瘤、代谢性疾病及发育异常等[3，4]。

2 结 果

2.1 前驱病史 13例均有前驱感染病史或疫苗接种病史。11例有前驱感染病史(84.6%)，其中5例上呼吸道感染，3例胃肠炎，2例为荨蔴疹，2例为口周单纯疱疹；疫苗接种后起病2例(15.4%)，其中狂犬疫苗、流感疫苗各1例。本组患者前驱感染或疫苗接种后5～28d发病。

2.2 临床表现 发热10例(76.9%)，头痛11例(84.6%)；意识障碍9例(69.2%)，其中神志模糊5例，昏睡1例，嗜睡2例，昏迷1例；颅神经受累4例(30.7%)；运动障碍9例(69.2%)，其中偏瘫3例，截瘫 2例，四肢瘫4例；癫痫发作5例(38.5%)；尿潴留4例(30.7%)；精神异常5例(38.5%)，其中幻视5例、幻听6例、亚木僵状态3例；共济失调4例(30.7%)；脑膜刺激征阳性3例(30.7%)；病理征阳性9例(69.2%)；失语3例(30.7%)；感觉障碍3例(30.7%)。

2.3 一般检查 血常规、电解质、肾功能、凝血功能、ESR、血脂、输血四项、真菌G试验、GM试验、ANCA组合、ACL组合、肝炎系列、风湿病组合正常。弓形虫抗体Toxo-IgG升高2例，巨细胞病毒抗体CMV-IgG 升高4例，风疹病毒抗体RVB-IgG升高3例；1型单纯疱疹病毒(HSV1-IgG)升高3例，2型单纯疱疹病毒(HSV2-IgG)升高3例；乙型流感病毒抗体IgM 阳性3例，肺炎支原体抗体阳性4例，嗜肺军团菌抗体IgM 阳性3例，抗结核抗体(PPD-IgG)阳性3例。

2.4 脑脊液检查 本组均行脑脊液检查，压力100～200 mmH2O，白细胞5～12×106/L(单核67%～80%，多核20%～33%)，蛋白300～1000 mg/L，血液、脑脊液寡克隆带均升高5例(38.4%)，血液及脑脊液区带完全相同，提示假阳性，13例行AQP4、MOG、MBP、NMDAR抗体检查阴性。

2.5 影像学检查 13例患者入院后行急诊头部CT检查，无出血及占位病变。13均行头部、脊髓MRI检查，头部MRI示颅内双侧多发边缘模糊病灶，非对称，部分病灶融合成大片状，T1上呈低信号或等信号，T2呈高信号，DWI呈高信号或等信号。4例患者头部MRI增强呈点状或斑片状强化4例。脊髓MRI示：全脊髓呈条索状病灶，T1低信号，T2高信号。病灶分布广泛：其中累及脑室周围和皮质下白质(包括胼胝体和半卵圆中心)10例(76.9%)；大脑灰质3 例(30.7%)；基底节受累4 例(30.7%)；丘脑2例(15.3%)，脑干 5例(38.5%)；小脑半球3例(23.0%)。典型头部MRI影像见图1。

图1 典型头部MRI影像

2.6 脑电图检查 13例均行脑电图检查，均有不同程度异常，8例双侧背影慢波增多，4例呈棘波，1例呈棘慢波。其中广泛中度异常8例(61.5%)，重度异常1例(7.6%)，轻度异常4例(30.7%)。

2.7 肌电图检查 13例均行肌电图检查，6例(46.1%)肌电图异常，1例双侧胫神经脱髓鞘病变，1例双侧尺神经脱髓鞘病变，2例上下肢周围神经均有脱髓鞘病变，2例四肢周围神经均有脱髓鞘病变。

2.8 治疗及转归 13例初期予以甲基波尼松龙冲击治疗，500～1000 mg/d，疗程为3～5 d，随后改用醋酸泼尼松60 mg/d或甲基波尼松龙片48 mg/d，根据病情逐渐减量，总疗程1～3 m。4例激素冲击治疗后效果欠佳，改联合人血丙种球蛋白治疗[0.4 g/(kg·d)，连用5 d]，1 w症状明显改善；1例病情危重患者，予以激素冲击治疗、大量免疫球蛋白封闭抗体治疗后症状仍改善不明显，随后采用隔日血浆置换治疗(每次置换1～1.5倍血浆容量，共置换6次)。本组患者合并精神症状者予以“草酸艾斯西酞普兰、奥氮平、舒必利”治疗后症状可显著改善。至出院时本组病例治愈3例，好转10例，无死亡。

2.9 随访 13例均进行长期随访(6 m～10 y)，10例完全缓解，3例遗留有轻至中度神经功能缺损体征。11例单一病程，2例症状复发1次并经过激素冲击治疗后病情缓解，未再出现复发。

3 讨 论

急性播散性脑脊髓炎其发病机理暂不明确，据文献报道目前存在两种发病机制：其一，由于感染病原体与中枢神经髓鞘自身抗原有共同的抗原决定簇，机体产生抗体清除病毒，同时与中枢神经自身抗原发生交叉免疫反应，从而诱发ADEM。其二，感染或疫苗接种后可带入外源性性抗原与机体免疫细胞形成免疫复合物或其他体液因子，从而使中枢神经系统血管通透性增加和充血引发ADEM[5，6]。据文献报道，ADEM大体神经病理切片检查显示水肿，最常见的组织病理学表现为病灶以静脉为中心，以单核细胞为主血管周围浸润，静脉周围炎性袖套反应或脱髓鞘病变[7]。本组病例未进行病理学检查。

典型的急性播散性脑脊髓炎具有发病急、进展较快、单时相病程、临床表现、体征多样性，起病前有感染病史或疫苗接种史等特点[1，2]。本例患者急性起病，前驱有上呼吸道感染、胃肠感染、疫苗接种史，首发症状为发热、皮疹、头晕、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、精神、食纳差等非特异性症状，随后出现神经系统症状及体征，病情进展快，病情重，临床表现多样性，神经系统受累广泛，本组部分患者出现意识水平下降、意识内容模糊、精神症状(幻视、幻听、亚木僵状态)，本例9例(69.2%)出现不同程度肢体瘫痪，表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；部分患者可出现感觉障碍，以及眼球运动障碍、吞咽困难、饮水呛咳、共济失调、失语、尿潴留等脑干、小脑半球、大脑半球、脊髓受累症状，与文献报道基本一致[8～10]。

ADEM缺乏特异的生物学指标，本组患者常规、生化检查正常，部分患者病毒抗体阳性13例患者均行脑脊液检查，脑脊液压力正常或轻度升高，白细胞数、脑脊液正常至轻度升高，脑脊液寡克隆带5例增高，但同时伴有血液寡克隆带增高，且区带完全相同，提示假阳性，提示存在血脑屏障破坏，而血脑屏障破坏可致隔离在屏障外抗原大量释放至脑细胞及脑脊液从而加重免疫损伤，故进一步提示血脑屏障破坏可能参加发病机制[11]。

目前认为诊断ADEM主要依靠临床表现和神经影像学检查[12，13]。本组病例均具有较典型ADEM影像学改变：头部MRI T2加权像呈高信号，T1加权呈低信号，增强可呈斑点或小片状强化，病灶范围广泛，大脑、小脑、脑干、基底核团(深部灰质)均可波及，病灶不对称、边界模糊，部分病灶融合成片状(如图1所示)。脊髓MRI示全脊髓连续或长条形异常信号，T2W呈高信号，T1W上呈低信号，脊髓无增粗，无强化，与文献报道一致[14，15]。

本组患者均行脑电图、肌电图检查，其中8例(61.5%)患者脑电图广泛中度异常；6例(46.1%)患者肌电图提示周围神经病变，有研究显示ADEM较其他中枢神经系统脱髓鞘疾病更易出现周围神经损害，以成年患者较为突出(约43.60%)[16]，本组患者周围神经病变情况基本与文献报道一致，但是到目前为止，尚无ADEM患者的周围神经发病机制研究，故其发病机制与ADEM中枢神经病变是否一致，还有待进一步明确[17]。

目前ADEM药物治疗缺乏大样本多中心随机对照临床试验研究，在非对照观察性研究中，ADEM成人患者接受了静脉用甲泼尼龙治疗(1000 mg/d，连用3～5 d)，随后接受4～6 w口服糖皮质激素逐渐减量方案，大部分患者获得了明显临床改善[18，19]。本组13例患者前期大剂量激素治疗，8例(61.5%)单用激素好转，4例(30.7%)联合应用丙种球蛋白好转，1例(7.7%)联合使用“血浆置换”病情改善，其原因考虑可能与血浆置换快速除病原性抗体、补体和细胞因子等有关，故对激素、丙种球蛋白治疗效果不理想者，可采用血浆置换治疗。本组患者合并精神症状，使用“草酸艾斯西酞普兰、奥氮平、舒必利”可显著改善精神症状，可供临床参考。

儿童ADEM患者预后良好，而成人ADEM患者有关预后文献少。2011年Ketelslegers 等[20]对儿童和成人预后进行比较，发现成人病死率(12%)远高于儿童(1%)，且很少能完全康复。本组患者长期随访(6 m～10 y)，10例完全缓解，3例遗留有轻至中度神经功能缺损体征，无死亡。本组患者预后良好，考虑与可能与研究样本量少有关。3例患者出院时临床症状、体征完全缓解，出院3 m后复诊复查影像学检查病灶仍有部分未消退，提示临床症状、体征的恢复早于神经影像学病灶消退，与文献报道基本一致[14]。

综上所述，ADEM临床表现复杂多样，诊断主要依靠临床表现和神经影像学检查，针对成年患者早期足量皮质类固醇激素治疗效果好，激素使用效果欠佳者，可采取丙种球球蛋白或联合血浆置换治疗，预后良好。