表现为反复短暂性脑缺血发作的高血压脑干脑病1例并文献复习

呼君晓，马丽丽，刘美香

1 病例资料

患者，女，37岁，教师，以“发作性右侧肢体麻木、力弱1 d”为主诉(于2019年3月8日)入院。患者于入院前1 d上午正讲课时突发右侧肢体麻木，继而力弱，右上下肢活动不能，伴言语不清，无头晕、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，症状持续约数分钟缓解，未行诊治。当晚约11点上述症状再次发作，约数分钟后缓解，到当地县医院住院，就诊时血压258/120 mmHg，查颅脑CT排除出血，给予药物治疗(具体不详)。次日晨上述症状再发，持续将近1 min缓解，来我院。既往史：高血压病史7 y，7 y前及8 m前两次妊娠(剖宫产)，妊娠期间有妊高症，终止妊娠后血压波动于150～140/100～90 mmHg，未规律用药；10 m前因头外伤在外院查头部磁共振无异常；15 d前因宫外孕行左侧输卵管切除手术；无心脏病、糖尿病、脑卒中等病史；无烟酒史。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏66次/min，呼吸15次/min，血压196/117 mmHg。内科系统查体无异常，神经系统查体无异常。入院诊断：① 脑干病变查因；②高血压病3级(极高危)。辅助检查：血常规示：血红蛋白98 g/L↓、红细胞计数4.38×1012/L、血小板总数418×109/L↑；血脂：胆固醇 5.95 mmol/L↑、甘油三酯 2.07 mmol/L↑、高、低密度脂蛋白未见异常；肾功：尿素2.40 mmol/L↓、肌酐52.0 mmol/L；尿微量白蛋白426.6 mg/L↑；余血凝指标、肝功能、电解质、血糖、同型半胱氨酸、肌酸激酶、甲状腺功能、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ、醛固酮、皮质醇、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及其代谢产物、控感等未见异常。心电图：窦性心律，侧壁导联T波低平。心脏彩超：轻度左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，LVEF72%。颈部血管彩超：颈部动脉粥样硬化并粥样硬化斑块形成(左颈动脉窦部混合回声斑块，IMT 0.29 cm)，右椎动脉颅外段发育不良。TCD：左椎动脉颅内段血流速度偏快。甲状腺、双肾、肾动脉、肾上腺彩超未见异常。头部磁共振：脑桥腹侧稍偏左份类圆形异常信号(见图1A-G)，考虑为血管源性水肿而非脑梗死引起细胞毒性水肿。头部CTA：右侧大脑前动脉A1段及右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉走形迂曲，考虑发育所致，余无明显异常。脑桥左侧异常信号处略肿胀，增强磁共振异常信号未见强化(见图1H-I)，MRS示颅内CHo峰明显增高，NAA峰未见明显下降，考虑非肿瘤性病变。诊断：高血压脑干脑病(hypertensive brainstem encephalopathy，HBE)。入院3 d晨又出现发作性右侧肢体麻木1次，持续约5 min缓解，测血压180/114 mmHg。随后调整治疗，予以乌拉地尔泵入控制血压，甘露醇降颅压改善脑肿胀，加用特拉唑嗪片 2 mg口服 1/d，硝苯地平控释片30 mg口服 2/d，血压控制在130～150/80～100 mmHg，后症状未再发作。2 w后复查头部磁共振示原脑桥类圆形异常信号较前消退(见图2)，痊愈出院。

A：T1WI等信号；B-C、G：T2WI、FLAIR呈稍高信号；D-F：DWI等信号，ADC、T2*稍高信号；H-I：颅脑增强脑桥异常信号未见强化

T2WI、FLAIR脑桥左侧异常高信号较前消退

2 讨 论

高血压脑病(hypertensive encephalopathy，HE)是可逆性后部白质脑病综合征的一个子集。它通常涉及后脑幕上结构，但也会发生变化。然而，孤立性脑干侵犯是罕见的，称为HBE。HBE由Chang等在1999年首次提出[1]，多由严重且未经控制的高血压引发，以脑干受累为主，临床影像分离且经及时控制血压可完全治愈的可逆性脑部损伤[2]。据报道HE多发生在50～60岁，涉及脑干的HE通常发生在40 岁[3]。

2.1 发病机制 发病机制仍不完全清楚，存在争议，有两种学说已被广泛认同。脑血管痉挛学说：急剧的血压升高导致脑血管强烈收缩或痉挛，进而引起低灌注和脑组织缺血。但多数患者在血压在迅速控制后临床与影像表现呈可逆性，很少发生缺血性梗死或持续的神经功能缺损情况。自动调节崩溃学说：当血压突然增高超出脑血管自我调节时，脑血管被动扩张，管壁通透性增加，血管内液体透过血脑屏障漏出到血管周围间隙，导致脑水肿。

HBE的发生可能与以下三方面因素相关：(1)交感神经分布差异：由于后循环的交感神经分布较前循环稀疏，当血压急剧升高时交感神经兴奋可引起前循环的血管收缩，起到相对保护作用，而将压力转入后循环，使其出现高灌注。(2)颅内血管解剖学特性：前循环中双侧颈内动脉成对存在，后循环中双侧椎动脉汇合成基底动脉，而且椎动脉较颈内动脉管径小，这就导致后循环的血管对突然升高的血压缓冲能力更差[4]。(3)与血压升高的速度可能有关：脑血管的自我调节功能在不同区域有所不同，脑深部区域的自我调节功能比脑表层区域的自我调节功能运行得更好[5]。脑深部区域直接由载体动脉(如大脑中动脉、后动脉或基底动脉的分支)供应，如供应脑桥的穿支血管从基底动脉上垂直发出，皮质和皮质下由终末支动脉供给，前者比后者常承受更高的动脉压力。因此，血压上升速度较缓时引起小脑幕上白质水肿，幕下脑组织很少或不受影响，急遽上升的高血压则会累及幕下脑组织[6]，提示急遽上升的高血压是HBE发生的必要条件。

本病例患者平素血压波动在150～140/100～90 mmHg左右，就诊时血压258/120 mmHg，短期内血压迅速升高，为本次发病的主要原因。脑桥局部病灶符合血管源性水肿特点，其机制考虑与脑血管自动调节崩溃有关。患者发作性肢体麻木、力弱症状，考虑可能与以下两点有关：(1)脑桥局部水肿压迫穿支血管或神经；(2)同时存在脑血管痉挛收缩情况：交感神经在前后循环分布不同，是否存在调节过度导致前循环血管痉挛收缩，导致一过性脑缺血发作。具体机制仍不明确，需进一步探讨。

2.2 临床表现和影像学特点 HBE是一种急性神经症候群，临床表现主要有血压升高、头痛、呕吐、视觉改变、精神状态改变、癫痫和神经功能缺损等症状。HBE的显著特点为明显的临床-影像学分离[7]，例如Morello等[8]曾报道1例HBE的病例，影像学检查发现脑桥大片水肿，临床症状仅表现为头痛。本文对近年国内报道的23例HBE病例总结[9～21]：①发病平均年龄41岁，男性占多数。②发病时存在严重高血压180～260/100～170 mmHg，平均血压220/133 mmHg。③头痛15例(65%)、头晕10例(43%)、恶心/呕吐8例(35%)、肢体麻木/力弱8例(35%)、视物模糊7例(30%)、意识障碍5例(22%)、构音障碍3例(13%)、肢体抽搐2例(9%)为发病时典型的临床症状。④影像学提示脑干异常信号，其中脑桥受累最为常见，经积极降压治疗后异常信号得到改善。

HBE影像学表现较重，脑桥往往是最常受累部位，多表现为脑桥广泛的血管源性水肿，可累及小脑、中脑、延髓、丘脑、侧脑室周围、额颞叶等部位。病变在CT上通常表现为低密度。在磁共振上T1WI呈低或等信号、T2WI、FLAIR呈高信号、DWI呈低或等信号、ADC呈高信号，可与细胞毒性水肿相鉴别。部分HBE病人可合并病变处出血，表现为CT上高密度，磁共振T2*上低信号。经及时控制血压后，上述异常影像可短时间内恢复。

本例HBE病例特点为：中年女性，既往有高血压、妊高症病史，且未经控制，短期内血压急剧上升，临床表现为单纯的TIA反复发作，右侧肢体麻木，伴或/不伴同侧肢体力弱，且随血压下降，临床发作时症状逐渐减轻。MRI示脑桥腹侧偏左为血管源性水肿，呈临床-影像学分离现象，经治疗血压控制，临床症状未再发作，2 w后原脑桥异常信号较前消退，呈可逆性，符合HBE的诊断[22]。患者发病始终无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的临床症状，考虑与病变仅累及脑桥，未引起明显的颅内压增高有关。本例病人易与急性缺血性脑卒中患者相混淆，需引起临床及放射科医生重视，凡有严重高血压的病人，有神经功能缺损症状，必须行头部磁共振检查，特别是具备临床-影像分离特征的，要考虑到HBE的可能。头部磁共振要包括DWI与ADC序列，以鉴别血管源性与细胞毒性水肿。有条件者可加T2*序列，以排除颅内微出血。

2.3 鉴别诊断 HBE需与脑干梗死、脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)、脑干脑炎、脑干肿瘤、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、神经白塞病等相鉴别。脑干梗死可通过与影像学相匹配的持续的临床症状、神经功能缺损体征及DWI信号不同相鉴别。CPM可能会产生类似的放射学影像，特征性辅助诊断指标之一为血钠低，本例患者血钠浓度正常。通过脑脊液检查，可与脑干脑炎相鉴别。脑干肿瘤往往起病缓慢，临床症状呈进展性加重，磁共振显示占位明显，一般第四脑室和桥前池常因受压而变形。脑静脉窦血栓形成磁共振显示脑水肿、脑梗死或出血，可出现“条索征”、“空delta征”，磁共振静脉成像可见深、浅静脉窦狭窄、充盈缺损或闭塞。患者缺乏皮肤和眼部症状、口疮和明确的脑干症状，不支持神经白塞病。

2.4 治疗与预后 本病关键在于早期识别并及时干预。治疗方面主要是去除病因、控制血压，早期血压控制不佳时，可静脉连续泵入乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等，根据个体情况，使血压降至理想水平。待血压稳定后可改为口服药物。本病具有可逆性，早期诊断，及时控制稳定血压则预后良好，延迟诊断及治疗可能导致组织永久性损伤。