Wiltse-open-TLIF 手术治疗退变性腰椎失稳症的临床效果

杨冬，杨成，谭力文

万州区中医院骨科，重庆 404000

退变性腰椎失稳症已经成为困扰我国中老年人群的一个常见疾病，往往伴有明显的腰痛及腿痛等症状，大部分需要手术治疗。 经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)于 1982 年由 Harms 和 Rolinger 首次提出[1]。 椎旁肌间隙入路经椎间孔腰椎椎间融合术 (Wiltse- Open-TLIF)对于腰椎间盘突出症的治疗,疗效确切，术中椎旁组织剥离较少，具有手术创伤小、出血少等优势[2]。 该院在2016 年3 月—2019 年9 月选择63 例退变性腰椎失稳患者运用Wiltse- Open-TLIF 手术治疗。 分析其临床疗效疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:(1) 腰痛或伴有间歇性跛行。 （2）CT 或MRI 检查示明显腰椎间盘、关节突关节退变，见图1。(3)X 线[3]:①椎间隙狭窄改变;②腰椎过伸、过屈的侧位像示临近的椎体间矢状成角超过11°或位移超过3 mm。(L5S1＞4 mm)或X 线片正位示棘突序列明显异常;③椎间隙非对称性变窄，见图2。 (4）症状、体征与辅助检查相吻合，相关术前检查及术前评估无明显手术禁忌证。（5）经过3～6 个月严格保守无效，严重影响生活。

图1 患者术前CT 片

图2 患者术前X 线片

方便选取万州区中医院收治的126 例退变性腰椎失稳症的患者，均符合上述标准并手术治疗。分为两组:TLIF 组 63 例，男 29 例，女 34 例;年龄(59.5±9.6)岁;L3/4节段 12 例,L4/5 节段 33 例；L5/S1 节段 18 例。 Wiltse-Open-TLIF 组 63 例，男 33 例，女 30 例；年龄(58.5±8.6)岁;L3/4 节段 9 例， L4/5 节段 30 例，L5/S1 节段 24 例。两组资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 该研究所选病例已经过该院伦理委员会批准， 同时参与研究的患者本人及家属均知情同意。

1.2 手术方法

两组患者术前均完善相应辅助检查、确诊、术前讨论及术前医患沟通。

1.2.1 TLIF 组 全麻、俯卧位，后正中切口。 逐层显露皮肤、皮下组织、于骨膜下剥离棘突旁肌肉组织，并暴露至需要融合节段的关节突关节外沿，C-臂透视下植入椎弓根螺钉， 安装及固定双侧的钛棒， 拧紧下位螺钉，用骨刀切掉颅侧椎体的下关节突，再用骨凿切除尾侧椎体的部分上关节突，显露下方韧带并切除，显露椎间孔，将硬膜及神经根仔细保护后，将椎间盘髓核组织彻底摘除。 刮除上下终板的软骨层，试模、选择合适的椎间融合器。 利用试模撬拨及拧紧近端提拉螺钉的螺帽进行复位，对椎体间隙前1/3 及对侧间隙植入同种松质骨并压紧（同种松质骨均取自减压骨或者髂骨）。 植入椎间融合器，锁紧进行节段间压缩并锁紧螺钉，C-臂透视确认内固定及植入物位置。 安放负压引流管，逐层缝合，术后DR 图像见图3。

图3 TLIF 治疗术后DR

1.2.2 Wiltse-Open-TLIF 组 全麻、俯卧位,椎旁短切口。 先症状侧逐层显露皮肤、皮下、深筋膜组，从多裂肌与最长肌间隙进入，钝性剥离直达关节突关节，于椎弓根进针点处适当显露，植入定位针；对侧采用相同方式植入定位针； 通过C-臂X 光机透视定位准确后，拔除症状侧定位针，骨蜡封住针孔，于关节突关节处向椎板方向适当显露颅侧下关节突及部分椎板及尾侧椎体上关节突，用骨刀切掉颅侧椎体的下关节突，再用骨凿切除尾侧椎体的部分上关节突，显露下方韧带并切除，显露椎间孔，将硬膜及神经根仔细保护后，将椎间盘髓核组织彻底摘除。 刮除上下终板的软骨层，试模、选择合适的椎间融合器（如双侧症状，双侧操作一致）。 利用试模对侧撬拨复位，对椎体间隙前1/3 及对侧间隙植入同种松质骨并压紧 （同种松质骨均取自减压骨或者髂骨），植入椎间融合器。 术后DR 图像见图4，于定位针孔处依次攻丝及植入椎弓根螺钉， 进行节段间压缩及锁紧螺钉，C-臂透视内固定及植入物位置满意后。 于减压侧放入负压引流管， 如双侧减压， 双侧均植入引流管，逐层缝合。

图4 患者Wiltse-Open-TLIF 治疗术后DR 片

1.3 术后处理

术后给予抗炎、 止痛、 减轻神经根水肿等常规处理。术后24 h 开始直腿抬高训练、Wiltse-Open-TLIF 组拔除引流管后腰背肌功能锻炼，TLIF 组7 d 后腰背肌功能锻炼；Wiltse-Open-TLIF 组患者拔除引流管后佩戴腰围下床活动，TLIF 组患者在腰围保护下拆线后下床活动，逐步加强腰背肌功能锻练。

1.4 观察指标

对两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时间、手术并发症等采用(VAS 评分)及(ODI 评分)评估术前、术后情况。 出院前及术后 1、3、6个月分别摄X 线片，术后12 个月行CT 检查，判定椎间融合等[4]。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，进行 t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相应指标

TLIF 组患者的术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时间均大于Wiltse-Open-TLIF 组，差异有统计学意义(P＜0.05),见表 1；术中、术后照片见图 1-2。 术后X 线正侧位图像见图3。

2.2 两组手术前后腰痛VAS 评分

同组患者术前与术后腰痛VAS 评分比较, 差异有统计学意义 (P＜0.05); 术后1、3 个月Wiltse Open-TLIF组组腰痛VAS 评分明显低于TLIF 组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，术后 3、6、12 个月两组腰痛 VAS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

表2 两组患者手术前后腰痛VAS 评分比较[（），分]

表2 两组患者手术前后腰痛VAS 评分比较[（），分]

组别 术前 术后1 月术后3 月术后6 月术后12 月Wiltse-open-tlif 组（n=63）TLIF 组（n=63）t 值P 值4.8±0.8 4.7±0.9 1.460 0.760 3.0±0.5 3.6±0.7 0.160 0.004 2.4±0.7 3.3±0.8 0.960 0.035 1.7±0.8 1.9±0.6 0.780 0.224 1.4±0.7 1.5±0.6 1.460 0.321

2.3 两组手术前后下肢疼痛VAS 评分

同组患者术前术后下肢疼痛VAS 评分比较， 差异有统计学意义 （P＜0.05）; 两组术后 1、3、6、12 月下肢VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表 3 两组手术前后下肢疼痛 VAS 评分[（），分]

表 3 两组手术前后下肢疼痛 VAS 评分[（），分]

组别 术前 术后1 月术后3 月术后6 月术后12 月Wiltse-open-tlif 组（n=63）Tlif 组（n=63）t 值P 值4.6±0.7 4.7±0.9 1.080 0.835 3.4±0.7 3.8±0.4 0.200 0.07 2.4±0.5 2.3±0.7 1.280 0.132 1.6±0.9 1.7±0.6 0.670 0.264 1.6±0.8 1.4±0.9 0.970 0.652

2.4 两组手术前后ODI 评分

同组患者术前与术后ODI 评分比较， 差异有统计学意义（P＜0.05），术后 1、3、6、12 个月差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4

表 4 两组手术前后 ODI 评分[（），分]

表 4 两组手术前后 ODI 评分[（），分]

组别 术前 术后1 月 术后3 月术后6 月术后12 月Wiltse-open-tlif 组（n=63）TLIF 组（n=63）t 值P 值60.2±5.6 62.3±4.7 0.760 0.597 31.0±03.8 55.2±5.6 0.860 0.018 28.9±2.6 46.4±4.3 1.260 0.046 24.2±2.9 22.6±3.2 0.280 0.312 20.3±3.5 20.7±2.4 0.620 0.353

2.5 两组椎间融合情况

根据融合情况采用Mayer 等的CT 椎间融合评价指标[5]进行评价，Wiltse-Open-TLIF 组Ⅰ级融合 51 例（80.9%），Ⅱ级融合 12 例（19.1%）；TLIF 组Ⅰ级融合49例（77.8%），Ⅱ级融合 14 例（22.2%），两组差异无统计学意义 （P＞0.05），126 例患者随访均获得满意疗效，见表5。

表5 两组椎间融合情况比较[n(%)]

3 讨论

退变性腰椎不稳症是脊柱外科的常见病和多发病。 椎间盘、韧带组织及椎小关节的退变导致腰椎管狭窄及椎体滑移， 从而出现腰椎不稳等症状。 在该研究中，Wiltse-open-TLIF 组与 TLIF 组术中出血量[(98.34±7.48)mL、(165.6±10.57)mL]、术后引流量[(48.12±6.53)mL、(127.32±23.64)mL]、术后卧床时间[（4.32±1.75)d、(11.18±3.26）d]、住院时间[（8.57±2.65)d、(12.32±2.57）d]，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后下肢疼痛VAS评分、ODI 评分、远期疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在学者孙金星[6]腰椎退变性研究中，Wiltse-open-TLIF 手术治疗退变性腰椎失稳方法术中恢复情况（痊愈率86.3%）与TLIF 手术治疗（痊愈率75.8%）之间差异有统计学意义 （P＜0.05）,Wiltse-open-TLIF 手术治疗组患者住院时间 （6.52±1.13）d 与TLIF 治疗住院时间（10.36±2.02）d 之间差异有统计学意义 （P＜0.05），即Wiltse-open-TLIF 手术治疗退变性腰椎失稳具有更好的临床效果， 同时其认为腰椎退变性不稳分为3 期:第一期为退变期，二期为不稳期，三期为稳定重建期。 其中第一期与第三期脊柱仍为相对稳定期， 第二期患者脊柱不稳，需行内固定融合手术，第三期患者由于腰椎关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成使脊柱获得重新稳定， 但关节突增生硬化将可能导致中央椎管及神经根管的狭窄， 压迫脊髓及神经根造成腰部疼痛及下肢放射痛，可以选择手术。TLIF 手术是治疗退变性腰椎失稳症的常规手段，该手术需要大量剥离椎旁肌肉，易引起肌肉缺血坏死与附带神经功能破坏， 术后易引发腰背痛及肌肉萎缩等严重并发症[7]。 研究表明减少肌肉剥离范围可有效减少术中肌肉损伤、 预防术后多裂肌萎缩[8]对于快速康复及缩短住院时间极其重要。 植骨融合是保持减压效果避免内固定失败的根本[9]。 所以对于退变性腰椎失稳患者的治疗需要重点关注如下事项:①保障椎间的融合:需要适当的暴露，有效减压、处理好椎间隙内的髓核组织及终板软骨， 创造出更好地融合条件；②尽可能地减少手术创伤；③更快恢复。

表1 两组围术期相关指标对比（）

表1 两组围术期相关指标对比（）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 术后卧床时间(d) 住院时间(d)Wiltse-open-tlif 组（n=63）TLIF 组（n=63）t 值P 值120.25±26.35 196.5±12.64 1.760 0.034 98.34±7.48 165.6±10.57 4.890 0.028 48.12±6.53 127.32±23.64 2.760 0.016 4.32±1.75 11.18±3.26 5.280 0.042 8.57±2.65 12.32±2.57 4.630 0.038

综上所述，通过Wiltse-Open-TLIF 与TLIF 手术在治疗该类疾病时的对比分析，Wiltse-Open-TLIF 手术只需做很小的切口剥离肌肉， 进而减少对患者肌肉的损伤，同时，术中出血量较少，手术时间短、术后引流量少，术后快速康复，缩短患者住院时间。 因此，Wiltse-Open-TLIF 手术治疗退变性腰椎失稳症的临床效果较为理想，预后优良。 该手术操作简单，学习曲线短，在患者无法承担MIS-TLIF 费用的基层医院，尤其重要。