连续性血液净化对急性呼吸窘迫综合征患者的疗效研究

郭树明，脱承德，孟祥云

甘肃省中医院重症医学科，甘肃兰州 730050

急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU 重症患者的常见病症，具有较高的病死率[1]。 过度炎症反应是ARDS 发生与影响预后的主要影响因素[2]。 接受连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗能够有效降低炎性反应，促使患者机体功能恢复， 对ARDS 的治疗有着重要的意义[3]。为了进一步研究治疗时机在CBP 对ARDS 治疗中的作用， 方便选取2018 年1 月—2019 年12 月该院收治108 例ARDS 患者， 对CBP 在不同时机介入治疗ARDS 对疗效的影响展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的108 例ARDS 患者， 纳入标准:①对比3 组的一般指标检测结果。 主要包括:心率(HR)、血压、呼吸频率、CBP 治疗时长、ICU 住院时间。②对比3 组的生化检验指标。 主要包括:氧分压、二氧化碳分压、血乳酸、血常规、降钙素原和C 反应蛋白。 ③对符合ARDS 诊断标准[4]；②符合分期诊断标准中、重度患者；③CBP 治疗的条件；④患者及家属同意。 排除标准:①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②符合诊断标准，属分期诊断中轻度的患者；③因多种原因不能持续行血液净化治疗者。 根据CBP 治疗时机不同分为早期I 组、晚期II 组和对照组，每组36 例。 早期I 组为48 h 内行CBP 治疗的患者，平均年龄(62.1±4.1)岁；女 19 例，男 17 例。 晚期 II 组为超过 48 h 后行 CBP 治疗的患者，平均年龄(62.3±4.6)岁；女 20 例，男 16 例。 对照组未行CBP 治疗，平均年龄(62.4±4.7)岁；女 21 例，男 15 例。 3组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该次研究得到该院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者行常规治疗，即积极治疗原发病，纠正水电解质、酸碱平衡和给予营养支持，必要时建立人工气道，使用呼吸机辅助呼吸治疗。

早期I 组和晚期II 组在对照组治疗的基础上接受CBP 治疗，方法如下。

1.2.1 预备期 主要包括:①建立血液管路:采用右侧颈内静脉右侧股静脉留置双腔导管， 行床旁连续性静脉静脉血液净化治疗。 ②准备机器及置换液:床旁血滤机(Fresenius multi- Filtrate)， 血滤器为 Ultraflux AV600S，采取前置换方式补充置换液，置换液为血液滤过置换基础液(国药准字H10940221)。 ③抗凝方法:评估出血风险，采用肝素抗凝，首剂量为10～50 IU/kg，以2.5～20 IU/min 维持，并监测凝血功能，维持 APTT 30～60 s；对有出血或出血风险较高患者采用无肝素抗凝法。

1.2.2 治疗观察期 血液净化治疗模式:CVVH，血流速150～200 mL/min，置换液流速 2 000～3 500 mL/h，维持超滤率35 mL/(kg·h)，动态评估患者容量负荷并调整液体平衡。 每24 小时评估血液净化治疗效果和是否继续行CBP， 于48～72 h 间再次评估血液净化治疗效果，并序贯给予间断或连续血液滤过治疗。 均给予标准肝素抗凝。

1.3 观察指标

比3 组的计算指标。 主要包括:APACHE II 评分、氧合指数、肺泡-动脉氧分压差。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料用（）表示，符合正态分布者用t 检验，不符合正态分布者用非参数检验； 等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般指标检测结果

早期I 组的一般指标检测水平优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 晚期 II 组的一般指标检测水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 3 组一般指标检测水平对比(）

表1 3 组一般指标检测水平对比(）

注:*与晚期 II 组、对照组对比，P＜0.05；Δ 与对照组对比，P＜0.05

指标 早期I 组 晚期II 组 对照组HR（次/min）平均动脉压（mmHg）呼吸频率（次/min）CBP 治疗时长（d）ICU 住院时间（d）(82.65±3.45)*(87.95±6.74)*(18.36±1.25)*(5.14±2.35)*(9.58±2.36)*(83.17±4.65)Δ(74.25±5.32)Δ(19.52±2.38)Δ(9.35±2.54)Δ(11.25±3.15)Δ 85.36±5.28 63.35±3.25 21.28±3.25 13.52±1.35

2.2 生化检验指标检测情况

早期I 组的生化检测水平优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 晚期II 组的生化指标检测水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 3 组生化指标检测水平对比(）

表2 3 组生化指标检测水平对比(）

注:*与晚期 II 组、对照组对比，P＜0.05；Δ 与对照组对比，P＜0.05

指标 早期I 组 晚期II 组 对照组氧分压（mmHg）二氧化碳分压（mmHg）血乳酸（moml/L）降钙素原(μg/L)C 反应蛋白((mg/L)(81.14±4.28)*(35.17±3.06)*(3.62±0.25)*(3.28±1.47)*(4.33±0.25)*(64.75±4.32)Δ(37.38±3.26)Δ(3.96±0.38)Δ(4.11±1.85)Δ(5.14±0.65)Δ 47.33±3.31 39.17±3.17 4.12±0.25 5.28±1.95 6.39±0.65

2.3 计算指标

早期I 组的计算指标检测水平优于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 晚期 II 组的计算指标检测水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 3 组计算指标检测水平对比（）

表3 3 组计算指标检测水平对比（）

注:*与晚期 II 组、对照组对比，P＜0.05；Δ 与对照组对比，P＜0.05

指标 早期 I 组 晚期II 组 对照组APACHE II 评分（分）氧合指数(%)肺泡-动脉氧分压差（mmHg）(13.52±2.36)*(228.29±8.65)*(17.62±0.25)*(15.36±3.11)Δ(213.38±4.26)Δ(21.96±0.38)Δ 17.36±3.25 195.17±3.17 23.12±0.25

3 讨论

ARDS 是指感染或中毒等肺内外因素导致的急性进展性缺氧性呼吸衰竭，是危急重症患者常见并发症，病死率相对较高[5]。 患者体内的炎性因素水平相对较高，处于过度或失控等状态，将直接影响组织损伤，尤其是对肺泡毛细血管膜的损伤，会直接提高通透性，引发肺泡萎缩与肺间质水肿等， 肺顺应性与功能水平降低，直接影响康复进程与预后改善[6]。

机械通气是治疗ARDS 的常见方法， 但对于合并脏器功能障碍与血管外肺水多等重度疾病患者来说，应当采取联合治疗措施， 包括利尿或皮质激素等治疗方法[7]。 为了进一步提高疗效，对治疗后氧合指数无变化者，应当积极采取CBP 治疗方法，提高抢救成功率[8]。

CBP 治疗ARDS 的优势在于:①超滤肺，减少血管外肺水，对细胞摄氧能力与肺微循环起到改善作用。 ②通过低温置换液解除高热状态以减少氧耗。 ③清除炎性介质。 ④改善内环境，维持酸碱与水电解质平衡。 尤其是CVVH 治疗模式的应用， 有清除大分子与中分子溶质的优势特征，在大置换情况下可清除小分子溶质，更利于临床指标与生化指标等指标水平改善。 降钙素原与氧合指数等指标水平变化， 都是ARDS 的预警信号，在炎症反应诱导下发生较大波动，在感染性与中毒性等疾病中的诊断与鉴别应用价值相对较高。

影响CBP 治疗ARDS 效果的因素较多， 包括治疗方法介入时机与治疗模式调整等。 该次研究结果显示，早期I 组的生化指标、一般指标、计算指标的检测水平优于其他两组，组间数据差异有统计学意义。晚期II 组的生化指标、一般指标、计算指标的检测水平优于对照组，组间数据差异有统计学意义，与周仪华等人[9]研究结果近似。表示早期行CBP 治疗，对ARDS 疾病发展控制与预后改善有着积极意义，有较高的临床应用价值。虽然CBP 治疗ARDS 效果显著， 但引发的并发症问题不能忽视，为提高整体疗效，确保CBP 治疗的安全可靠性， 应当积极做好血管通路维护与呼吸道管理等护理干预工作， 防止深静脉置管处压力升高等因素对CBP治疗进行的影响。 在治疗中，医护人员应当明确患者病情，根据患者体质等合体差异，合理选择CBP 治疗介入时机，加强治疗中的生命体征与病情观察，规范展开生化等指标检测操作工作， 确保CBP 治疗作用最大程度发挥。

该次研究中， 早期I 组的HR、 二氧化碳分压和A PACHEII 评分分别为(82.65±3.45)次/min、(35.17±3.06)mmHg 和(13.52±2.36)分，分别低于对晚期 II 组的(83.17±4.65) 次/min、(37.38±3.26)mmHg 和 (15.36±3.11)分，对照组的(85.36±5.28)次/min、(39.32±3.19)mmHg 和(17.36±3.25)分（P＜0.05）。 徐晓鸿等人[10]在研究中发现，经血液净化后 12 h 的患者心率为(93.4±8.0)次/min、肺动脉压为(63.4±4.9)mmHg，与该研究相近。

综上所述，ARDS 患者在接受常规治疗基础上，应当根据病情评估结果早期展开CBP 治疗， 减少对脏器功能的影响，以切实改善患者炎症反应与肺功能水平，值得深入研究。