伊伐布雷定联合β受体阻滞剂治疗射血分数减低慢性心力衰竭的临床效果

李玲玲，李慧娟 ，马 骁

(解放军第九六零医院南院心内科，山东 济南 250031)

心力衰竭是由于心肌缺血、炎性反应、高血压、心肌病、瓣膜疾病等多种原因引起的心室结构和功能改变进而引起的心脏收缩或(和)舒张功能减弱的一种疾病[1]，是各种心脏疾病发展的最后归宿。心力衰竭时交感神经激活可致心率加快、外周血管收缩，使心肌耗氧量增加，心脏前后负荷压力增大并且导致舒张期冠脉灌注时间缩短，导致心肌供血更加减少。而心肌β-受体敏感性下调使心肌收缩力进一步减弱，出现心肌收缩不协调，甚至心律失常和猝死等情况[2]。同样，Greene[3]指出：慢性心力衰竭患者出院后的前3个月，死亡风险能高达15%，再入院风险高达30%。89%患者仍存在心力衰竭的症状，71%的心力衰竭患者出院时心率≥70次/min。加之易损期内心率持续增快，将致心功能进一步下降，非但不利于患者病情好转，反而会使心力衰竭症状进一步加重。为观察心率控制与心力衰竭治疗的关系，我科在常规应用治疗β受体阻滞剂基础上应用盐酸伊伐布雷定治疗慢性EF值下降的心力衰竭患者，效果显著,现将应用情况报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年1月～2018年1月住院的EF值下降慢性心力衰竭患者60例，按随机抽签法分为治疗组30例和对照组30例。全部来自我院南院心血管科病房。其中女26例，男34例，年龄为60～82岁，平均(77.18±4.33)。既往有基础疾病：冠心病的53例，肺源性心脏病39例，高血压49例，心肌梗死病史38例，其中合并2～4种疾病的有41例。有冠脉造影或有冠状动脉支架植入手术(PCI)者32例,病程8～15 d,平均10 d。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。一般资料情况见表1，两组数据比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 治疗组和对照组患者基本情况

病例纳入标准：既往有冠心病、肺源性心脏病等基础疾病，有的合并有高血压、糖尿病等疾病。入选的冠心病患者均有冠脉造影依据或心肌梗死病史或有冠状动脉支架植入手术(PCI)或冠状动脉搭桥手术史(CABG)。临床辅助检查结果：心脏彩超LVEF≤35%,心电图为窦性心律且静息心率≥75次/min、ST-T改变、具有胸闷、憋喘、水肿等心力衰竭症状； NYHA分级≥Ⅱ级。

病例排除标准：①NYHA分级Ⅰ级心率<60次/min，心电图示窦性心律且为静息心率；②有获得性免疫缺陷综合征、乙肝、艾滋等传染病者；③过敏体质者；④伴有肝肾功能障碍者。

1.2方法：两组患者均给予利尿剂(呋塞米注射液20 mg，产品批号34181203)、β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，产品批号SVKK)、 ACEI类(培哚普利叔丁胺片4 mg,产品批号10203013)或ARB类(缬沙坦胶囊，产品批号X2593)、洋地黄(毛花甙C注射液0.4 mg，产品批号AF170703)及硝酸酯类(单硝酸异山梨酯氯化钠注射液20 mg，产品批号80809001)等强心、利尿、扩血管药物治疗并积极纠正感染、心律失常等诱因。治疗组在上述治疗基础上加用盐酸伊伐布雷定(研究药物：盐酸伊伐布雷定，由法国施维雅药厂生产，剂型：片剂；规格型号：5 mg×14片；批准文号：H20150217；产品批号651259)，剂量2.5～5 mg/次(年龄>75岁的起始剂量2.5 mg)，于早、晚7时2次/d口服。

1.3观察指标及评价标准：应用NYHA分级标准和6分钟步行试验评价心功能，计算总有效率。显效：心功能达到Ⅰ级，患者胸闷、憋喘、心悸、乏力等心力衰竭症状基本消失；有效：心功能进步Ⅰ级以上，胸闷、憋喘、心悸、乏力等症状改善；无效：心功能症状无改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/病例总数×100%。不良反应:随访治疗3个月，观察应用伊伐布雷定联合β受体阻滞剂治疗前后(NT-pro-BNP)心率、血压、LVEF等指标变化，闪光现象(光幻视)、心悸眩晕、心动过缓、视力模糊、有无房颤、血压控制不稳、高尿酸血症等情况发生。

治疗期间60例患者中治疗组发生闪光现象1例，发生率为3.3%，对照组发生闪光现象1例，心悸眩晕1例，视力模糊1例，发生率10%，高尿酸症发生率0，用药减量后患者症状均得到了显著改善，并均在5 d内完全消失。两组治疗后不良反应发生情况见表2。

表2 两组不良反应比较[例(%)]

2 结果

2.1两组间疗效比较：本研究结果显示，治疗组显效25例，有效4例，无效1例，总有效率97%，较对照组显效18例、有效9例、无效3例，总有效率90%有明显提高。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表 3。

表3 两组疗效比较[例(%)]

2.2两组治疗前后临床指标比较：见表4。本研究提示，在常规治疗的基础上加用β-受体阻滞剂，与治疗前相比，患者NT-pro-BNP、血压、心率等指标均有明显下降，LVEF明显增加。本研究与谢赘的[治疗前NT-pro-BNP、LVEF、血压、心率各指标差异无统计学意义(P>0.05)；1年后治疗组LVEF、NT-pro-BNP、收缩压、舒张压、优于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)，NT-pro-BNP、心率明显改善， 差异有统计学意义(P<0.01)]结果[4]相同。由此可见，治疗组疗效明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后临床指标比

3 讨论

β受体阻滞剂主要是通过对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性，减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，尤其是β1受体介导的心脏毒性作用发挥心血管保护作用。此外，还具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常等作用，是目前临床治疗心力衰竭的常用药物,可迅速缓解患者心力衰竭症状,减少病死率,提高患者疗效[5-7],是目前临床治疗心力衰竭的常用药物。

但在临床工作中我们发现诸多患者对于β受体不能耐受或有禁忌，无法单纯使用，本研究为有效解决这一难题，选择应用治疗EF值下降心力衰竭的新型药物--伊伐布雷定联合β受体阻滞剂治疗射血分数减低慢性心力衰竭进行临床观察，与传统常规治疗相比，应用伊伐布雷定患者的NT-pro-BNP、血压、心率等指标均有明显下降，LVEF明显增加。

伊伐布雷定作为它作为现阶段唯一特异性的窦房结If电流抑制剂，选择性的作用于窦房结f通道，无β受体阻滞剂的负性肌力和负性传导的“双负”作用，能够显著减缓舒张期去极化的斜率，有效减慢窦性心律。EAUTIFUL[8]也表明，5～7.5 mg伊伐布雷定2次/d治疗左心室射血分数<0.40且心率>70 次/min的冠心病患者6、12、24个月后能使心率分别减慢7.2、6.4、5.6次/min；MichelsG的研究[9]也证实：伊伐布雷定通过降低心率显著延长心室舒张期，增加心室充盈、提高心脏每搏输出量、降低氧耗、改善心肌灌注并维持心肌的收缩力，提高射血分数，改善患者心功能，并且在出院前联合应用时能协助改善患者呼吸困难、憋喘、外周水肿外，还具备“三显著”特点即：显著逆转心力衰竭患者左室重构(研究表明[10]、联合应用伊伐布雷定治疗8个月，能显著改善心力衰竭患者LVESVI和LVEDVI,左室射血分数)；显著降低心力衰竭患者死亡及再住院的风险[11])、改善易损期心力衰竭患者心功能显著。慢性心力衰竭以心室重构为核心特点，心脏表现为心肌及室壁活动受限，室壁僵硬度增加，顺应性下降[12]。另外，盐酸伊伐布雷定片于减慢心率同时，不会产生负性肌力及负性传导作用，不会导致血压降低、呼吸道痉挛等不良反应，进而保证了用药安全[13]。根据此研究可知美托洛尔加伊伐能明显改善心功能，降低静息心率及NT水平，同时对血压等无明显影响，显著提高患者的临床治疗疗效。

心力衰竭的发病率随年龄的增加而不断升高，60岁以下人群中约有2%罹患心力衰竭，而75岁以上患病人数比例高达10%[14]。相对于EF患者， EF的发病率增长幅度随年龄的增长变化更明显,该研究通过对射血分数减低的慢性心力衰竭患者应用伊伐布雷定联合β受体阻滞剂治疗,用在临床中，没有负性传导、负性肌力作用，可显著降低心率[15]控制心率、抗心力衰竭作用确切，对于使用β受体阻滞剂不能耐受患者效果尤其明显，值得推广应用。