基于康复前移理念的护理干预在膝关节置换术患者中的应用研究

赫子懿,黄卫东,赵玉倩,刘玉锦

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.东北师范大学人文学院，吉林 长春 130022)

现今人口老龄化已经成为严重的社会问题，从而带来的后果之一便是老年性疾病逐渐增多，骨性关节炎作为老年性代表疾病之一具有庞大的患者群体，其中以膝关节骨性关节炎最为常见[1]。其症状多表现为膝关节的红肿痛，也可表现为伸肌肌力下降、弹响、畸形、僵直等，严重影响患者生活质量[2]。

膝关节置换是近代逐渐发展起来的一种治疗膝关节炎的新技术，它能够有效地根除膝关节病痛，极大地提高患者生活质量，已逐渐在我国成为常规治疗中晚期膝关节炎的终极技术[3]。随着手术基数的增多，术后并发症的发生也逐渐凸显[4]，根据相关调查显示，膝关节人工关节置换术后患者伸肌力量损失约为60%～80%[5]，即使在术后数年，膝关节伸肌肌力也下降了19%～37%[6]，而且大多数患者都没有达到同龄健康人群的功能表现水平[7]。

伴随着医疗体制的快速发展，医疗-护理-康复模式也逐渐成熟，关于康复时间的选择成为业界研究的热点[8]。根据膝关节置换患者术后伸肌肌力下降的特点，采取何种护理康复模式来帮助患者膝关节功能重建，具有一定的研究意义。现结合笔者所在医院接诊的72例膝关节置换术患者，通过实施基于康复前移理念的护理模式，对患者术后膝关节功能恢复效果进行如下研究。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究选取笔者所在医院2019年12月～2020年6月接诊的膝关节骨性关节炎患者72例，均需行膝关节置换术治疗。纳入标准：18周岁以上有自主行为能力患者；病史、症状体征及影像学符合膝关节骨性关节炎临床诊断，单侧关节置换患者；知情同意，自愿配合者。排除标准：严重的心脏病、难以控制的高血压、有神经退行性病变或神经-肌肉退行性病变、睡眠障碍、精神异常、不能遵守相关协议患者。按照随机数字排列法分为两组，对照组36例，女28例，男8例；平均年龄(63.53±7.76)岁。试验组36例，女26例，男10例；平均年龄(65.67±8.89)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2方法：对照组患者采取标准化围手术期护理干预，膝关节骨性关节炎关节置换临床路径治疗方案[9]，其中包括统一的全身麻醉方式、手术方式、术后每天常规2次止疼药，以及出院后患者康复训练方式等。患者术后第2天即可完全负重，术后拟住院2 d。试验组在对照组护理模式的基础上，辅以康复前移的护理模式，具体实施方案如下：

1.2.1康复前移护理干预小组的设立：组建康复前移护理干预治疗小组，包括2名主管护师、2名护士，主要负责观察组康复前移干预治疗的实施。小组成立后，对于小组成员进行为期1个月的集中培训，保证组内成员对康复前移的护理干预有着充分的了解，掌握相关的知识及技能，确定干预的重点内容，制定康复前移的护理干预计划。

1.2.2康复前移护理干预方法：①理论培训前移：患者入院至术前期间进行1次康复指导教学，指导患者功能锻炼方式方法，从而加强其膝关节活动度与关节周围肌肉力量及身体适能；②心理干预前移[10]：患者入院至术前进行2次心理学护理干预支持，其具体内容包括科室简介、营养知识、家庭护理建议等，其目的为缓解患者对手术的焦虑和畏惧，加强患者与照料者对临床干预的依从性；③物理治疗前移[11]：入院至术前每天进行1次患侧膝关节低功率氦-氖激光治疗，每次照射20 min；④肌力训练前移：入院至术前每天进行3次直腿抬高训练、髋关节外展内收训练、踝关节伸展屈曲训练，每次训练30 min。

1.3观察指标：①30 s坐起试验(30 s CST)：测试受试者术后1个月复查时，在30 s内所能完成的由坐位站起的次数。所有患者均坐在同种标准座椅上，双手交叉胸前，保证无任何外力辅助进行。②膝关节主动关节活动度(AROM)测量：患者术后1个月复查，使用国标量角器来测量患侧膝关节主动活动范围。患者仰卧位，颈胸腰骶椎位于一条直线上，大腿上部裸露，同时暴露大转子及膝盖部分，保持下肢中立位，嘱患者最大程度地弯曲膝盖，以测量最大屈曲位置的膝关节角度。测量最大伸直位置的膝关节角度时，可将患者脚踝部下垫毛巾卷，嘱患者膝盖尽力伸直。量角器的中心点放置在患肢股骨外上髁处，量角器近端臂可以以大转子作为参照，和股骨干平行方向放置，量角器远端臂以腓骨头和外踝连线作为参照，和胫骨干平行方向放置。膝关节主动关节活动度即为最大伸直位与最大屈曲位的角度之差。③特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS)膝关节评分系统是由目前全美排名第一的骨科医院美国HSS于1976年提出的用于评估膝关节术前术后功能的一个评分系统，主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定性等六个方面。由于它的可靠、有效性，该评分工具与膝关节置换术后相关的临床实践和研究被誉为最适用的评价系统。受试者均在术后1个月复查时由专人负责分发该问卷调查并集中评分。

2 结果

两组患者术后1个月30 s CST、AROM及HSS膝关节评分对比：术后1个月时复查患者30 s CST、AROM及HSS膝关节评分，试验组较对照组均有不同程度的提高，其差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后1个月30 s CST、AROM及HSS膝关节评分对比

3 讨论

康复前移是指通过对术前患者针对性的心理、生理干预，来提高患者的心理及身体储备机能，从而加速患者术后康复，提高患者术后生活质量，改善患者预后。膝关节骨性关节炎属于关节退行性病变，该类患者普遍病程长，心理压力大，常年的心理生理压力所致患者对预后普遍要求较高[12]。肌肉力量下降和骨骼肌结构变化是膝关节炎患者普遍存在的现象，其中膝关节屈肌、髋部外展肌群、髋部内收肌群、髋部伸肌肌群以及相关的小腿肌群往往都存在不同程度的肌力下降。相关文献报道，老年患者肌肉质量以每年约1%的速度丧失，而肌肉力量的丧失以每年约1.5%的速度进行[13]。骨关节炎更进一步加剧了肌肉质量与力量的丧失，严重者甚至表现为失用性肌萎缩。相关研究表明，膝关节置换患者术前膝关节伸肌力量可以作为术后1年功能表现的重要预测因子[14]。目前，国内罕有研究表明康复前移能够影响患者预后，因此在临床工作中，我们尝试在患者术前一周内，基于康复前移理念，对其进行护理干预来加速患者术后康复，提高患者术后生活质量。

传统的膝关节康复是从患者手术后第2天到患者出院前进行，旨在指导患者术后注意事项及辅助其做一些简单的膝关节功能锻炼。本研究将传统膝关节术后康复改良后分为四个方面进行术前护理干预。与传统的术后膝关节康复相比，分析其具有以下优势：①理论培训前移：从患者入院后即采用动画、图片、ppt、视频等形式，向患者详细讲解膝关节置换的方法及术后解剖结构的变化，也包括术后切口和引流管的处置等手术相关的细节问题，护理人员耐心详细对患者及家属讲解具体的治疗意义及目的，术后即可在患者和家属的配合下，更得心应手的进行功能锻炼。②心理干预前移：手术本身是一种严重的心理生理应激因素，长期的应激状态可导致恐惧、抑郁、焦虑等情绪产生，影响患者的康复效果。我们将传统的发生-发现-解决式护理模式提升为入院后主动的心理护理干预支持，本文结果表明试验组经心理干预前移后的焦虑状态明显低于对照组，进而增强了患者战胜疾病的信心，提升了他们对医护人员的依从性，有助于患者的康复训练顺利进行。③物理治疗前移：膝关节骨性关节炎患者术前往往存在膝关节红肿、积液、疼痛等症状，相关文献证实，膝关节置换术前功能锻炼不会导致膝关节积液、疼痛的增加[13]，我们将物理治疗前移，减轻膝关节相关症状及患者对于康复锻炼的恐惧心理，使其更好的配合术前膝关节肌力训练的进行，增加膝关节功能储备。④肌力训练前移：本研究表明，术前1周内的肌力功能锻炼等康复前移措施对于患者术后1个月时的肌力增强有所帮助，一种解释可能是这种对患者进行的短期的中高强度的肌力训练提高了肌力功能储备机能，使其总体运动水平有所提高。另一种解释可能与神经适应性有关[15]，术前即调动了大量的运动单元，使神经系统适应性发生改变，以完成对肌肉的最佳控制，提高了机体学习和协调能力，维持了术后运动单元的高发动率，提升了术后肌力功能锻炼的效果。

综合上述的研究结果发现，与对照组相比，康复前移护理干预可以改善患者术后早期的伸肌肌力、AROM及膝关节综合能力等，应用效果显著，临床有一定的推广价值。未来的研究应逐渐提前康复前移时间，继续跟踪患者随访，长期效果更具研究意义。