R-EBUS和VBN联合ROSE诊断肺外周病变对医疗资源消耗的影响

吴智，洪彩霞，叶煜铭，汪铁柱，胡妙芬

(福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000)

肺部外周型病变在气管镜检查时无法进行直视下活组织检查(以下简称活检)，导致诊断阳性率存在波动，首次活检阴性的情况下再次气管镜活检阳性率也低，经常需要采用其他方法进行2～3次活检，导致患者确诊时间延长，医疗资源消耗增多，也更容易产生医疗纠纷。目前肺癌进入靶向及免疫治疗时代，随着二代基因检测(NGS)等技术的开展，感染性病变也即将进入精准治疗时代，组织样本能否进行分子基因检测对临床医生极为重要。经气管镜肺活检及经皮肺穿刺是目前最常用的两种方案。在取样组织体积及阳性率方面，经皮肺穿刺活检具有一定的优势，但大咯血、气胸及活检后转移的风险相对较大，所以经气管镜肺活检技术仍然非常重要。如何在保证活检阳性率的基础上缩短确诊时间、减少医疗资源消耗成为临床医生极为关注的问题。本研究针对无法应用气管镜进行直视下活检的肺外周型病变，在环形超声支气管镜(R-EBUS)和虚拟导航(VBN)基础上联合快速现场检测技术(ROSE)对活检阳性率、首次活检至确诊医疗费用、首次活检至确诊时间进行对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年11月—2019年3月我院经胸部CT确诊的100 例肺外周型病变患者，采用随机数字表法，将组号及随机数字装进信封进行随机化隐匿，分为观察组(联合ROSE)和对照组(非ROSE)，每组50 例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：胸部CT显示病变为肺外周型，位于胸腔的外1/3，支气管镜下无法直视观察到病灶；术前完善凝血时间、心电图、血常规、肺功能、血气分析等检查，胸部增强CT排除血管瘤，无相关禁忌证；患者及其家属同意气管镜检查，术前签署知情同意书。排除标准：气管镜下可直视病灶；术前未完善胸部增强CT；纯磨玻璃性结节；伴有并发症：3 个月内发生的心肌梗死、不稳定心绞痛、严重心律失常、急性心力衰竭、气胸、重症哮喘、大咯血、呼吸衰竭；存在凝血功能障碍；孕妇；不能配合气管镜操作或因其他原因不能耐受检查者；考虑气管镜肺活检阳性率低，可采取CT引导下经皮肺穿刺或者行淋巴结等其他远处转移病灶活检确诊。

1.3 仪器与方法

观察组：常规检查各个段级支气管后，将支气管镜退至气管下段水平，根据虚拟电子导航系统引导气管镜到达目标部位，卡住管腔后注入1:10 000去甲肾上腺素，收缩远端气道黏膜，减少出血。将超声探头送入检查部位，进入远端后开启超声探头，探查到异常回声后评估病灶径向长度。将探头固定在最佳成像位置，然后使用定位卡扣定位，固定气管镜位置，抽出探头，根据定位卡扣确定刷检及活检深度后进行刷检，来回抽刷5次，将刷检成分涂片，立即进行ROSE检查。过程如下：如ROSE阳性，即在该部位活检4～5块肺组织。如初次ROSE为阴性，但超声显像见软组织回声明显，则于同一部位进行再次刷检和ROSE检查；如初始部位连续三次ROSE结果均为阴性，则用R-EBUS在可能性大的其他管腔部位进行探查，如均未探及异常图像，则仍在首次刷检部位活检4～5块肺组织；如在其他管腔部位探及异常图像，则更换毛刷在新的管腔部位进行刷检和再次ROSE检查。如果新的管腔部位ROSE为阳性，则于该阳性部位进行活检；如新的管腔部位ROSE仍为阴性，则选择在R-EBUS成像最佳部位活检4～5块肺组织。如多次R-EBUS探查未见异常，则按导航部位采取盲检，行刷检及活检，并行ROSE检查。对照组：R-EBUS探查后直接刷检涂片，然后活检4～5块肺组织；如R-EBUS探查未见异常，则按导航采取盲检，行刷检及活检。ROSE由同一位经验丰富的细胞学医师处理。

1.4 观察指标

ROSE阳性判断标准：ROSE见到癌细胞或高度核异质细胞；影像学考虑炎症，ROSE见到中性粒细胞，经抗感染治疗后病灶吸收；影像学考虑炎症，ROSE见到淋巴细胞等炎症细胞，经穿刺、手术病理等与ROSE特点相符。ROSE假阴性判断标准：ROSE未见到癌细胞或高度核异质细胞，经术后病理或二次活检证实为肿瘤；ROSE见到炎症细胞，病灶经抗感染无法吸收或经过其他方法确诊后与ROSE特点不相符。首次活检至确诊时间定义：从开始行气管镜检查之日起计算。如ROSE见到肿瘤细胞，确诊时间计为1天；如ROSE为非特异性改变，则至确诊之日为止(比如经术后病理或二次活检确诊肿瘤，经治疗后或其他相关检查诊断为炎症)。

1.5 统计学方法

2 结 果

两组临床基本特征比较差异无统计学意义(见表1)。观察组50 例，诊断阳性率84.00%(42/50)，对照组50 例，诊断阳性率74.00%(37/50)，两组诊断活检阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=8.7，P<0.05)。观察组首次活检至确诊医疗费用为1 425.75 元，首次活检至确诊时间为(3.84±4.28)d。对照组首次活检至确诊医疗费用为5 162.00元，首次活检至确诊时间(6.46±3.66)d。两组医疗费用及首次活检至确诊时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。虽然在直径≤3 cm占位患者中两组刷检、活检及整体阳性率比较差异无统计学意义，但直径>3 cm占位患者中两组刷检及整体阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。提示联合ROSE可以提高VBN和R-EBUS对肺外周病灶的诊断阳性率，降低医疗费用，缩短确诊时间。

表1 两组患者临床基本特征的分析结果

表2 ROSE在直径≤3 cm及>3 cm占位患者中的阳性率比较

3 讨 论

缩短住院时间、降低医疗费用是目前医疗的一个发展趋势，而肺癌是目前我国发病率最高的恶性肿瘤，病死率居恶性肿瘤的首位[1]。呼吸科、胸外科、肿瘤科住院患者中，肺癌患者占比较大，如何应用有限的医疗资源为更多的患者服务是目前研究的方向。目前肺活检方法主要是气管镜活检或经皮肺穿刺活检。经皮肺穿刺阳性率可达74%～98%[2-4]，但存在较大的气胸发生率(9%～44%)[5-8]，且需要在彩超或CT辅助下实施，需占用一定的医疗资源。因此，气管镜活检的诊断地位不可替代。外周型病灶气管镜活检的经典办法是透视下活检，对于直径2.0～4.0 cm的病灶活检阳性率可达73.2%，但对于直径<2.0 cm的病灶阳性率降至60.0%[9]，且操作者和患者均需暴露于X射线下，病灶越小，操作时间越长，射线暴露剂量越大，目前已逐步被大部分医院淘汰。新引导技术的出现在保证阳性率的同时解决了暴露射线的问题，R-EBUS联合经支气管镜肺活检(TBLB)阳性率可达66.7%～77.0%[10-11]。如果联合虚拟导航技术，直径<2.0 cm病灶阳性率可达81.1%，直径2～3 cm的病灶阳性率可达83.3%[12]。单用电磁导航技术的阳性率大约为59%，如果联合R-EBUS，阳性率可达到88%[13]，但电磁导航设备极为昂贵，目前拥有这项技术的医院不多，难以在基层广泛开展。因此如何高效率地活检、减少二次活检次数、缩短确诊时间成为临床医生极为关注的问题。基于引导鞘(GS)在很多地区为非医保耗材，R-EBUS和VBN应用经济成本及技术难度门槛相对不高，大多数医院开展难度不大等特点，本研究探讨在不使用引导鞘(GS)的情况下，应用R-EBUS和VBN联合ROSE的医疗经济学意义。

本研究提示应用ROSE技术能够提高肺外周病灶活检阳性率，与Steinfort等[14]和Chen等[15]进行的R-EBUS联合ROSE的前瞻性队列研究及随机对照研究结论一致。龙发等[16]对R-EBUS联合刷检现场细胞学的前瞻性研究提示，不论直径≤3 cm或者>3 cm的病灶，刷检联合ROSE的诊断阳性率与联合活检总阳性率对比差异无统计学意义，但该研究并未设置对照组。本研究在设置随机对照的同时对比ROSE技术的介入对不同直径病灶诊断阳性率的差异，ROSE组诊断阳性率虽明显高于对照组，但仅直径>3 cm组的刷检阳性率及整体阳性诊断率比较差异有统计学意义，考虑可能与入组病例相对较少有关。Asano等[17]对VBN联合R-EBUS及X线透视对直径<2 cm的外周型肺结节的诊断阳性率进行研究，结果提示联合VBN可将诊断阳性率提升至67.4%，而本研究提示对于外周肺结节，ROSE联合VBN和R-EBUS对直径<3 cm病灶活检的阳性率为75.00%，提示VBN联合ROSE有可能进一步提升诊断阳性率。本研究因入组病例数较少，进一步分VBN组及非VBN组后可能导致亚组病例数进一步减少，分析时偏倚过大，故未进一步分组，期待以后的研究加大入组病例数进一步进行亚组分析。

在保证阳性率的同时应用ROSE技术可以缩短首次活检至确诊时间，考虑原因如下。第一，我院细胞学检查回报时间为3个工作日，活检病理回报时间为5个工作日，ROSE阳性可立即确诊；第二，在活检阴性的情况下需二次活检或进行手术冰冻检查，时间一般增加5～7 d，而观察组的整体活检阳性率高于对照组，因此ROSE组需进行二次活检或进行手术的病例数降低，导致总体确诊时间缩短。目前检索到的关于ROSE对首次活检至确诊时间影响程度的相关文献较少，未来可通过增加样本量及更严谨的研究设计来进一步验证结论。目前针对ROSE费用方面的研究主要是单次检查的病理诊断费用[18]，但差异仅100余元，对医疗资源的影响不大。本研究针对首次活检至确诊医疗费用进行分析，提示ROSE技术可以减少医疗费用，原因可能为：观察组的整体活检阳性率高于对照组，因此需进行二次活检或手术的病例数降低，从而降低费用；部分肺炎型肺癌病例，当刷检结果阳性后可减少不必要的抗感染治疗，减少费用；确诊时间缩短，可降低住院费。

R-EBUS联合VBN的经济成本及技术难度门槛相对不高。R-EBUS和VBN联合ROSE在保证检查阳性率的基础上可以缩短确诊时间，降低医疗费用，可在大多数医院开展。