“三治融合”视域下农村社区严重精神障碍患者管理体系的构建

王萍，钱兵，张小弟

常熟市第三人民医院，江苏 常熟 215500

1 问题的提出

严重精神障碍是一组症状严重的疾病，患者社会适应等功能严重损害,对自身健康状况或客观现实不能完整认识，或不能处理自身事务。此类疾病病程迁延，不仅严重影响患者健康，还由此带来因病致贫、家庭边缘化、暴力风险等社会问题。因此，严重精神障碍不仅是重大的公共卫生问题，也是突出的社会问题。根据2016年部分地区精神疾病流行病学调查结果显示，我国15岁以上人口中各类精神障碍患者超过1亿人，其中严重精神障碍患者1 600万人，而且，据世界卫生组织估计， 2020年精神疾病负担已上升至我国疾病总负担的1/4[1-3]。 大部分患者生活在农村社区，在农村社会城镇化的裹挟下，随着生活、生产方式的转变，需求更加多层次、多方面、多样化、复杂化，呈现出健康问题与社会问题交织。一方面，相对城市社区而言,农村社区基础薄弱，资源匮乏，农村社区严重精神障碍患者有效治疗不足；另一方面，相对城市社区而言，农村社区人员流动较少，人际交往更密切，加之对于精神疾病的观念理念转变滞后，患者在农村社区中边缘化更突出；另外，受农村社会城镇化的影响，个体民生需求也在不断变化和增加，与社会治理要求错综叠加，衍生出各种矛盾纠纷和社区管理问题。因此，严重精神障碍问题在农村社区更为突出。

近年来，为适应农村社会治理的需求变化，党中央乡村振兴战略提出了“自治、法治、德治”三治融合的新的乡村治理理念。从“三治融合”的视角探索农村社区严重精神障碍患者管理体系的构建，对实现健康中国、平安中国、全面脱贫均有重要意义。

2 理论基础

2.1 背景启示

2015年国家出台《关于深入推进农村社区建设试点工作的指导意见》，着力以农村社区作为农村社会服务和管理的基本单元。2018年中央一号文件提出实施乡村振兴战略，强调要 “建立健全党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的现代乡村社会治理体制，坚持自治、法治、德治相结合”“三治融合”已经上升到顶层战略设计层面，国家正逐步实现从“社会管控” 到“社会管理”最后到“社会治理”的历史演进，实现从“包办社会”到“管理社会”最后到“治理社会”的发展历程[4]。 随着国家治理资源的下移和治理主体、治理规则、治理工具的日益专业化和规范化，乡村法治进程必然加快，德治地位更加突出，乡村自治更加规范，而落脚点必然在于针对生活在农村社区的各类人群或特定事件革新治理理念和治理体系。本次新型冠状病毒肺炎疫情这一公共卫生危机事件的防控是社区治理的最新实践样本，习近平总书记在北京市调研指导新型冠状病毒肺炎疫情防控工作时强调：“全国都要充分发挥社区在疫情防控中的阻击作用，把防控力量向社区下沉，加强社区各项防控措施的落实，使所有社区成为疫情防控的坚强堡垒。” 而实践证明，社区在“外防输入、内防扩散”方面确实发挥了不可替代的作用。政府主导、基层组织及居民扮演角色主体是对疫情有效控制的关键因素， 国家及地方性的政策制度和治理机制是社区治理有序的基础，社区“硬”“软”资源协调使用是治理的根本保障[5]。 这对在“三治融合”视域下构建农村社区严重精神障碍患者管理体系提供了一定的启示。

2.2 “三治融合”与农村社区严重精神障碍患者管理体系构建的内在联系

习近平总书记在全国卫生与健康大会上，把人民健康作为重大政治问题和实现“中国梦”的基础置于党中央治国理政全局，强调把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，体现了以人民为中心的理念，而 “三治融合”社区治理以维护和改善人民群众利益为核心，两者以人为本的精神是高度一致的。《精神卫生法》提出的“精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制”，这与“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障”的现代乡村社会治理体制是高度契合的。开展精神卫生工作需要多元主体参与，而“三治融合”也需要自治、德治、法治的主体、载体多元化。

其次，国际上，2016年美国健康和人类服务部提出，是时候推进“公共卫生3.0”了，即改变局限于公共卫生部门内部的工作模式，强调部门协作，通过环境措施、公共政策和体系体制变革，直接影响健康的社会决定因素，实现健康促进的社会化和健康服务的社区化[6]。 在“三治融合”视域下构建农村社区严重精神障碍患者管理体系也可为世界范围内的“公共卫生3.0”贡献出中国经验和中国智慧。

2.3 导向转变

现代的健康观认为，健康是指在精神上、躯体上和社会上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。健康不仅是个体身体和精神的健康，还包括社会环境的健康。2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》将“居民主要健康影响因素得到有效控制”纳入总体目标之一。而在2016年《“健康中国2030”规划纲要》中对应的表述是“健康危险因素”。从“危险因素”到“影响因素”，体现了健康理念的变革，多元化健康影响因素涉及各个社会领域，卫生健康需要从行业模式向社会模式转变[7]。探索农村社区严重精神障碍患者管理机制，提高对社会环境健康的重视，更加切合现代的健康观。

2.4 资源整合

“三治融合”乡村治理体系作为具有中国特色的基层治理体系具有超越现代社区民主治理悖论的意义定位，原因在于“三治融合”乡村治理体系的自我革新性质、治理价值的全方位性以及实施布局的系统性[8]。这种具有中国特色的乡村治理体系在中国社会主义制度优越性的保障下更容易全方位调动、盘活资源，将有限的资源实现优化整合，而严重精神障碍患者社区管理面对的患者治疗康复、回归社会、扶贫助残等需求，以及平安社区等社会需求，需要整合政府各部门资源，引入社工、社会组织等社会化、专业化力量，甚至同伴支持、慈善机构等其他资源，因地制宜的盘活、调动、整合，才能实现在社区的自治、善治。

3 困境

3.1 知行偏差：严重精神障碍患者管理理念转变不到位

在社会的开放和流动中，社会关系逐渐外溢，社区居民个体或群体，与国家、社会都可能产生不同形式的交集。严重精神障碍患者作为社区中的自然人，农村环境、搬迁安置、土地纠纷等都可能对其产生影响，以往的严重精神障碍患者管理往往只考虑患者的病情稳定方面，而忽视患者作为自然人的其他方面诉求，以官方主导的管理方式提供服务，在具有组织的快速性、高效性等优势的同时，也逐渐暴露出问题，当其他方面诉求得不到有效回应时，就一定程度上丧失了管理的精准性，从而降低甚至负面影响个体的获得感、幸福感、安全感，甚至对管理存在一定的抵触情绪。

3.2 供需失衡：严重精神障碍患者管理资源匮乏

面对严重精神障碍患者日益增多、日益复杂、多元化的需求，管理资源却极度匮乏，首先是专业人员匮乏，《精神卫生法》规定县级以上地方人民政府卫生行政部门主管本行政区域的精神卫生工作。县级以上人民政府司法行政、民政、公安、教育、医疗保障等部门在各自职责范围内负责有关的精神卫生工作。然而，作为主管部门的卫生行政部门精神疾病预防控制人力资源情况如何？由中国疾病预防控制中心的统计数据显示，2012年，在全国范围内从事疾病预防控制的工作者约为22.4万人，平均配备为1.65人/万人口，低于国家规定的(1.75～3)人/万人口，而疾病预防控制工作包含预防接种、传染病、慢性病控制、学校卫生、妇幼保健等数十种内容，单就国家基本公共卫生服务已包含了14大类55项，投入到精神卫生工作领域的专业人员可以说是九牛一毛，再加上人才分流，大部分专业人员都在县级及以上专业机构，基层精神疾病预防控制专业人员缺口巨大。而精神卫生工作对于其他部门而言占其整体工作的比重不大，专业力量投入甚微。另一方面是社会力量的不足。国外社区精神卫生工作引入慈善机构、社会团体较多，而国内由于体制机制、社会经济发展等客观因素制约，这类社会团体本身不足，关注到精神卫生领域的更少。

3.3 主体分散：严重精神障碍患者管理联动机制薄弱

由于缺乏顶层的精神卫生综合管理机制设计，《精神卫生法》仅规定国务院卫生行政部门主管全国的精神卫生工作，在各部门条块分割的现实情况下，精神卫生综合管理在基层难以落地和实施。然而，从“全人观”的角度，作为严重精神障碍患者主要生活场所的社区，必须链接各种资源，严重精神障碍患者管理必然需要联动的综合管理。目前，即使社区发展了一些“联动”，也是碎片化的、异质性的，因为没有形成规范化、具有约束力的运行机制，更多的是一种临时性的合作关系，甚至存在浮于表面的“两张皮”现象，难以真正体现合力效应。

3.4 环境不良：严重精神障碍患者的边缘化

我国精神疾病现代医疗起步较晚，精神疾病的污名化较为严重，特别是在农村社区，对严重精神障碍患者的欺侮、歧视、遗弃等现象时有发生，有些甚至来自于家属。同时，精神疾病的病耻感导致的自我标签，社交内卷，使严重精神障碍患者产生自我隔离，个人和家庭进一步边缘化。有研究显示病耻感对精神障碍病人自尊、赋权、社会包容、生活质量、寻求帮助和坚持治疗均有负面影响[9-10]。这种边缘化与“三治融合”倡导的社区融入是背道而驰的，也是“三治融合”视域下农村社区严重精神障碍患者管理需要重视和纠正的。

4 体系建构和路径

2019年6月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加强和改进乡村治理的指导意见》指出，健全党组织领导的自治、法治、德治相结合的乡村治理体系，走中国特色社会主义乡村善治之路。这为新时代党组织领导的“三治融合”乡村治理体系指明了转型方向，同时也为当下农村社区严重精神障碍患者管理体系的构建明确了着力点。

4.1 主体的复合化发展

为了对农村社区严重精神障碍患者进行有效管理，主体多元、复合化发展是创新突破的重要方向，主要体现在以服务为主体的多元化基础，并不断优化预防肇事肇祸等事件的预防主体。一是不断拓展社区外的主体力量，将卫生健康、民政等行政机构、政法、公安等司法机构和社会组织、社工等作为重要参与主体。具体体现在将社区外的行政、卫生健康、司法和社会力量等作为参与主体融入社区严重精神障碍患者管理体系构建中，建立不同层次、不同形式的合作关系。如心理咨询进社区、精神科医生下沉社区开展应急处置及高危患者随访、网格员巡查及信息交换、爱心义工、志愿服务等实践探索。二是充分挖掘社区内的自治力量。精神卫生综合管理缺乏顶层机制，更需要社区充分发挥“自治”的能力和优势，农村社区“两委”加强组织协调，广泛动员社区资源，推动农村社区严重精神障碍管理的真正落实。与此同时，自治力量可以以不同重点成立队伍，如关爱帮扶小组、排查小组等开展工作，将患者需求化解到不同小组，合纵连横，更具可行性。

4.2 管理能力的专业化提升

在当前农村社区严重精神障碍患者管理的实践中，要注重管理能力的专业化提升，这不仅是指技术能力，更需要综合素质的提升，如法律意识、法治思维的融入，疾病常识、政策内容的知晓，沟通能力、共情能力的提高等。具体可以通过以下途径，一是针对基层严重精神障碍患者管理队伍进行不同层次和不同形式的培训。如针对社区干部，明确他们的自治主体责任，提升他们依法管理的意识和能力；针对社区普通工作人员，一方面要建立规则意识，按要求开展工作，另一方面要提升工作能力。二是深入推进社区外参与主体的技术帮扶，如专家进社区心理咨询室、精神科医生下沉社区、社会康复机构等可以通过政府购买服务，引入社区。

4.3 资源的综合化利用

当前农村社区严重精神障碍管理要更加注重多种有效资源的综合利用。面对严重精神障碍患者的多元需求和复杂困境，不仅需要建立以“自治”“法治”为核心的规范化管理体系，而且从根本上解决严重精神障碍患者融入社区，更需要系统整合、灵活运用社区本土柔性资源，形成健康向上、邻里友爱的“德治”氛围，化解患者的病耻感，激发患者个体参与社区生活的积极性、主动性。例如依托原有的社区文化，在开展社区文化活动中培育对严重精神障碍患者的人文关怀，探索道德协会、乡贤理事会等具体的德治途径，对欺侮、歧视、遗弃严重精神障碍患者等行为，触犯法律的，结合“法治”，主动帮助其链接资源，争取法律援助，未触犯法律的，进行谴责，扼杀不良风气，营造积极健康的社会氛围。

4.4 评估体系的有效构建

绩效评估能够促进社区组织的改革，对社区治理流程进行监控，从而全面推动社区自治机构成为高绩效的组织，正如著名的绩效评估研究专家波波维奇所言，“评估系统就像飞机上的仪表盘。它应该被设计得使您能测定组织的工作情况，并且能控制朝着高绩效的方向发展”[11]。有学者指出：当前，在社区治理建设上并不是缺乏实践，而是缺乏对治理实践经验的有效总结，缺乏对社区自治组织制度的评估以及对社区治理效能的评价[12]。评估体系的有效构建，一方面，需要依据当前我国农村社区严重精神障碍患者管理的具体结构和发展趋势，另一方面，要充分借鉴与此相关的绩效评估、民主绩效、公民参与等多种理论，最后形成包含评估目标、评估主体、评估原则、评估内容和评估指标的评估体系。同时，评估体系的构建是一个系统工程，应定义为促进严重精神障碍患者管理的长远目标来研究和构建， “政府组织领导、部门各负其责”在评估体系的构建方面应给予重点考虑和顶层设计。

5 结论与讨论

自治、法治、德治三者相互联系、相互作用，自治以法治作为边界和保障，法治和德治作为一种共识，又需要以自治为基础[13]。构建农村社区严重精神障碍管理体系需要厘清自治、法治、德治三者的作用，将“三治”进行融合。自治是核心，也是构建农村社区严重精神障碍管理体系的目标，而实现自治需要法治、德治思维和手段加以辅助，在开展严重精神障碍管理过程中既需要法律法规、政策文件的指导、引导，又需要道德的感化和制约。法治利用法律自身的强制性为自治、德治限制边界，可以通过法的思维来规范管理，而德治作为柔性资源，可以为自治提供价值引领，进而提升自治的水平。同时，通过德治提升社区健康和谐氛围，使精神障碍患者真正融入社区，降低法治的难度和成本。总而言之，构建农村社区严重精神障碍管理体系，需要在“三治融合”的视域下，系统优化整合资源，激发主体的活力，培育适宜的框架体系，在根本和源头上突破困境，打通严重精神障碍管理的“最后一公里”[14]。

利益冲突无