对构建我国医防结合的公共卫生体系的探讨

王岚，魏雄杰，文尚春，方菊芬

宜春市疾病预防控制中心，江西，宜春 336000

公共卫生事业关系到人民群众的生命安全和身体健康，也直接关系到一个国家和地区的社会稳定和经济发展。新中国成立以来，我国公共卫生事业取得了显著的成就，但也面临着诸多的问题和挑战。2003年SARS疫情的暴发使我国公共卫生体系受到了巨大的挑战，同时也暴露出了我国医疗机构与疾病预防控制机构严重分离的现象，两者不能发挥协作，及时有效地应对疫情。2019年末新冠疫情的暴发再次暴露出了同样的问题，“重治轻防，医防分离”现象长期存在，严重阻碍了我国公共卫生事业的发展，构建适应我国国情的“医疗机构-疾病预防控制机构”融合机制已迫在眉睫。

1 我国医防结合现状

从新中国成立到20世纪70年代末，我国公共卫生工作取得了巨大成就，尤其是建立了覆盖城乡的三级医疗预防保健服务网络和由卫生防疫站、卫生检疫、职业病防治机构等多部门联合的卫生防疫体系，消灭和控制了天花、鼠疫、霍乱等多种严重威胁人民身体健康的疾病[1-2]。改革开放以后，随着我国经济体制的改革，公共卫生事业被推向市场，公共卫生体系遭受了较大的冲击，同时公共卫生工作也从“重预防”逐渐转向了“重治疗”[3]。这种防治分离使得我国公共卫生体系难以应对日趋复杂的公共卫生问题，无法满足人民群众日益增长的健康需求。

2003年SARS疫情暴发以后，我国公共卫生体系再次得到重视和发展，公共卫生体系组成逐渐多元化，总体建设逐渐完善，公共卫生服务水平显著提高[4-5]。但是，在以往的每一次重大疫情防控，如禽流感、甲型H1N1流感等，以及日常的疾病防控中均暴露出了疾病预防控制机构与医疗机构相互分离的问题，两者缺乏有效的工作衔接模式，严重影响了疫情处置效率。

虽然我国学者针对疾病预防控制机构与医疗机构的融合问题进行了大量的积极探索，但是由于我国各地公共卫生发展水平不均衡，这些改革和探索大部分局限于北京、上海等发达城市[6]，现阶段我国“重治轻防，医防分离”的现象还未能得到根本解决，主要表现在以下几个方面：

1.1 卫生防疫体系与医疗体系发展不均衡

卫生防疫体系与医疗体系的均衡发展是两者有效结合的基础。然而，目前公共卫生防疫体系的发展明显滞后于其他卫生事业。虽然在2003年SARS疫情发生以后我国公共卫生体系建设得到了一定的发展，但是由于之后鲜有重大疫情发生，而一级预防(病因预防)的成效难以被人们所了解，公共卫生被逐渐弱化。我国公共卫生的基础设施建设薄弱，尤其在不发达的城市，公共卫生防疫体系发展乏力[7-8]，医防结合机制构建缺乏底层基础。

虽然政府对卫生事业的总投入逐年增加，但是对公共卫生领域的投入明显不足。2019年，我国公共卫生财政投入16 797亿元，占2019年GDP的1.7%，低于发展中国家政府公共卫生投入水平，更远低于德国、日本等发达国家8.5%的平均水平[9]。

全国医疗机构总数逐年增加，但是专业公共卫生机构却在减少,专业公共卫生人员占全国卫生人员比例减少。截至2019年末，全国医疗卫生机构达1 007 545个，比上年增加10 112个；专业公共卫生机构15 924个，比上年减少2 110个；全国卫生人员总数达1 292.8万人，比上年增加62.8万人；专业公共卫生机构卫生人员总数89.6万人，比上年增加1.3万人，占全国卫生人员比例为6.93%，比上年降低0.25%[10-11]。

1.2 临床医学与预防医学的分离

随着社会经济的发展和医学科学技术水平的提高，医学学科分类越来越细，各个学科的独立性和专业性越来越强。医学人才的专业性增强，但医学整体性的思维弱化。临床医学和预防医学在医学教学和医学工作中均出现了分离。临床医生关注个体的健康，往往忽视了由个体组成的群体的健康模式，不能早期发现危险因素，及时有效地采取应对措施。公卫医生关注的是群体的健康模式，重在发现影响群体健康的危险因素，发挥一级预防的作用，然而公卫医生不直接接诊病人，数据资料往往来源于临床，工作的准确性与及时性受到限制。两者渐行渐远，不能发挥互补作用，从而导致疾病防控的网底不牢，人民群众的健康得不到有效保障。

1.3 医疗机构公共卫生职能较弱

医疗机构在我国公共卫生工作中发挥重要作用。据统计，有近一半的全国性公共卫生服务是由医疗机构承担的[12-13]。但是，目前存在医疗机构公共卫生职能界定不明确、医疗机构对公共卫生工作重视不够、医疗机构公共卫生服务机制不健全等问题[14]。

医疗机构的公共卫生职能主要依据国务院《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等法律、法规和有关部门规范性文件的授权、委托或命令界定，目前相关的法律法规多达20余部[15]，尚无统一的规范性文件来对医疗机构公共卫生职能进行明确界定，另外，大部分地区对于医疗机构承担的公共卫生工作尚无相应的考核标准[16]，使得医疗机构公共卫生职能落实困难，医疗机构对相应的工作重视程度不足。

依据相关法律、法规和有关文件规定，医疗机构承担突发公共卫生事件的医疗救治、传染病防治、疾病监测、健康教育等公共卫生职能，但是公共卫生工作在医疗机构中往往处于边缘化的地位，医疗机构对公共卫生职责的履行情况不理想。我国学者陈晔等对4省180家二级以上医疗机构公共卫生职能承担情况进行了调查，发现医疗机构公共卫生工作管理分散，承担公共卫生工作的科室较多，没有统一归口管理。许多医院没有设置相关的管理科室，而将公共卫生工作挂靠在其他科室，没有专人专职负责相关工作，使得很多工作落实不到位，疾控机构与医疗机构对接困难[17]。

1.4 医疗机构与疾控机构之间信息沟通不畅

我国虽已建立了各种疾病监测信息系统，并在过去的疾病防控工作中发挥了积极作用，但本次新冠疫情暴发初期传染病网上直报系统一度失灵，导致公共卫生应急防疫体系没有发挥应有的作用。充分暴露出了该系统运行机制的不完善，疾控与医疗机构信息系统间缺乏信息互通、资源难以整合利用，主要表现在以下两个方面：一是疾病监测信息不准确，存在不报、迟报、错报、漏报等现象[18-19]。以传染病报告为例，目前的模式主要是接诊医生手工填写传染病报告卡，再由预防保健科手工录入国家大疫情网，流程复杂、工作效率低，且疫情报告质量受人为因素影响较大。二是监测信息系统条块分割，缺乏信息沟通、资源共享机制。目前，疾控机构主要靠医疗机构主动上报来获取疾病监测的大数据，数据的填报缺乏有效的监管，无法保证数据的及时性、准确性。

2 关于构建我国医防结合机制的对策和建议

2.1 优化公共卫生投入机制加强公共卫生建设

公共卫生是公益性的事业，需要政府的主导与支持，应充分认识到防治结合在卫生工作中的重要性，落实政府主体责任，优化公共卫生投入机制，加强公共卫生建设。应明确政府在公共卫生工作中的职责，建立公共卫生财政保障机制，提高公共卫生投入，同时建立长效投入机制，例如将医保与公共卫生结合，使医保从原来的单纯购买医疗服务扩展到购买公共卫生服务。另外，可建立多渠道的公共卫生筹资机制，除了政府的财政保障以外，鼓励社会各个渠道的资金投入，形成多元化的投资格局，如社会捐赠或资助，以弥补政府财政投入不足。

2.2 培养“临床-公共卫生”复合型人才

2.2.1 在校医学生培养 转变医学教育模式，加强医学生的综合素质教育，培养大卫生、大健康的观念，改变专业越分越细，知识结构越来越狭窄的现象。

首先，优化课程结构。培养“临床-公共卫生”复合型人才，不能单纯以某一专业的课程为核心。在医防结合的培养理念下，将临床医学与公共卫生专业课程相结合。在临床医学教学体系中加入公共卫生专业的核心课程，包括流行病学、卫生统计学、职业卫生、营养与食品卫生、儿童少年卫生学等。

其次，强化实践能力培养。在理论学习的基础上应加强实践能力的培养。一方面，总结以往应对突发公共卫生事件的经验教训，作为教学案例编入教材，组织学生开展实践演练；另一方面，加强学校与医疗机构、疾病预防控制机构的联系，为学生提供专业实践条件。

2.2.2 在职医师培养 充分利用医师规范化培训、医学继续教育、医师定期考核等培训考核体系，将临床医学与公共卫生学知识相互融合，互相纳入对方的培训考核体系，培养既有临床技能又有公共卫生思维和应急处置能力的实用型复合人才。将公共卫生专业知识，如流行病学、突发公共卫生应急处置知识纳入临床医生的培训考核内容。将临床专业知识，尤其传染病学纳入公卫医师的培训考核内容。全面提升我国医学专业技术人员的综合素养，提高公共卫生事件的应对能力。

2.3 强化医疗机构的公共卫生职能

针对目前医疗机构公共卫生职能不明确的情况，建议由国家出台统一指导意见界定医疗机构公共卫生职能范围，细化工作任务，对不同等级的医疗机构进行合理的任务划分。

针对医疗机构公共卫生工作落实不到位、重视程度不足的情况，建议：① 在承担公共卫生职能的综合性公立医院设立公共卫生院长，强化医疗机构履行公共卫生职能的意识。 ② 在医疗机构设立公共卫生科、疾病预防控制科、预防保健科等专职从事公共卫生工作的科室，并配备高水平的公共卫生专业技术人员，统筹全院的公共卫生工作，包括指导临床医生使用传染病监测信息系统、督导传染病病例报告工作、开展院内感染预防控制工作、指导开展突发事件应急处置工作等。由该科室与疾控机构对接，接受疾控机构的业务培训和技术指导，协调落实本院公共卫生工作。 ③ 将医疗机构公共卫生工作完成情况纳入医院等级评审、绩效考核等，督促医疗机构认真完成所承担的公共卫生工作。

2.4 加强公共卫生信息化建设实现医防信息网络互联互通

加强公共卫生信息化建设，建立全国统一的、覆盖各级各类医疗机构的疾病防控信息网络，在各级疾控机构信息互联的基础上实现疾控机构和临床的信息互联共享。

借助信息化手段和技术，以医院电子病历系统为核心，实现对传染病及其他要求监测的疾病或症状的实时监测、分析，并自动生成报告卡完成上报工作，从而避免人为因素影响，提高疾病早期预警能力。同时，要联通疾控机构与医疗机构的信息系统，使得疾控部门能够实时监测、获取医疗机构的诊疗信息，确保疾病监测工作质量[20]。

目前，我国少数地区已在试点运行从医院信息系统直接提取数据完成传染病个案信息报告，由于各地卫生信息化标准及水平不一，大部分地区仍未实现这种疾病监测模式。建议各地加强卫生信息化建设，尽早实现疾病监测的信息化。

利益冲突无