中西医治疗围绝经期异常子宫出血研究进展

宗 云，刘金星

（1.山东中医药大学第一临床医学院，2.山东中医药大学附属医院妇科，山东济南250014）

围绝经期异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是女性在绝经前后出现以月经周期、经期均紊乱，经量亦时大时小为主要临床表现的一类病证。围绝经期AUB 患者中，50%以上为无排卵型异常子宫出血（ovulatory dysfunctional ab⁃normal uterine bleeding，AUB-O）［1］。目前本病相关研究报道较多，现将近年来围绝经期AUB-O 中西医治疗的相关研究成果进行综述，为临床诊断、治疗提供一定参考。

1 中医病因病机

本病属于中医学“崩漏”范畴，“阴虚阳搏谓之崩”、“……而得漏下不止者，其癥不去故也”为最早记录“崩”、“漏”的文献。中医认为，崩漏的产生以肾虚为本，由于诸多原因导致气血劳伤、脏腑损伤，冲任虚损，最终经血无以制约，出现月经淋漓不尽或暴下不止的临床表现。

2 中医药治疗

2.1 经方治疗

我国古代及近现代医家留下诸多治疗崩漏的经典方剂，经当代医家的临床验证仍十分有效。王玉春等［2］以二仙汤为基础方治疗100 例围绝经期AUB-O 患者，对照组予安宫黄体酮治疗，结果显示，治疗组治疗总有效率为92%，且FSH、LH、泌乳素（PRL）前后改善情况均优于对照组。二仙汤中，仙茅、淫羊藿温补肾阳为君，巴戟天益精为臣，黄柏、知母清热养阴为佐，全方合用，可壮肾阳、济肾水，使冲任和调，从而效果明显。现代研究指出［3］，二仙汤具有调节雌激素的作用，结合王玉春等所作研究，可知二仙汤对于调节月经周期有一定的效果。杜学俊［4］以固冲汤为底方治疗29 例观察组围绝经期AUB-O 患者，治愈率和总有效率分别为69.00%和93.10%，均高于对照组，并且治疗后临床症状积分及实验室检查结果均优于对照组。固冲汤出自于清代医家张锡纯《医学衷中参西录》，其中白术、黄芪为君，补气摄血，白芍、山茱萸敛阴固涩，棕榈炭、五倍子、海螵蛸等止血，全方不仅止血，更是益气健脾、补益肝肾，从而调理全身气血，最终起到固摄冲任的作用。刘露［5］选用固本止崩汤为基础方对60 例本病患者进行治疗，总有效率为95%。固本止崩汤出自《傅青主女科》，该方注重治“本”，熟地黄、人参、白术、黄芪，补脾益肾，滋养先后天，是谓“澄源”，黄芪、当归有“当归补血汤”之意，全方合用，气壮血足，则经血以时下。综上所述，古代经典方剂在现代临床仍有效，但现代医家并没有墨守成方，仍注重辨证论治、因人而异，充分体现经方的魅力。

2.2 辨证治疗

本病中医分型较多，根据“十三五”国家及规划教材《中医妇科学》［6］规定，可将临床分型分为肾阴虚证、肾阳虚证、脾虚证、血热证、血瘀证等主要证型，治以补肾固冲止崩为主，根据不同证型予以滋阴、温阳、补虚、清热、化瘀等。现代医家根据自己的临床经验，对本病的辨证分型及治疗亦有独到之处。黄 可 佳［7］将 围 绝 经 期AUB-O 分 为4 型 论 治：（1）脾肾气虚证，以固冲汤加减治疗；（2）肝肾阴虚血热证，以清热固经汤加减治疗；（3）肝郁血瘀证，以柴胡疏肝散、逍遥散、失笑散加减治疗；（4）血瘀证，以逐瘀止崩汤加味治疗。章成煜等［8］将本病分为4 型：（1）脾气不足证，以固冲汤治疗；（2）肾阴亏虚证，以左归饮治疗；（3）血热证，以芩术四物汤加味治疗；（4）瘀阻胞宫证，以桃红四物汤治疗。杜学俊［4］将本病分为6 型，以固冲汤为基础方，（1）血热证，加栀子炭、黄芩炭清热止血；（2）心肾不交证，加远志、酸枣仁宁心安神；（3）脾虚证，加山药、白术、茯苓健脾益气；（4）血瘀证，体健者加桃仁、红花、没药活血化瘀，体虚者加当归、川芎、赤芍和血化瘀；（5）肾阳虚证，加艾叶炭、炮姜、山茱萸温经散寒；（6）气郁证，加柴胡、白芍疏肝解郁。翟瑞军［9］将本病分为4 型：（1）血瘀证，以桃红四物汤加味治疗；（2）肝肾阴虚证，以左归丸加减治疗；（3）血热证，虚热证以增液汤加味治疗，实热证以清热固经汤加减治疗；（4）脾肾两虚证，以固冲汤加减治疗。

2.3 分期治疗

崩漏的三大治法为塞流、澄源、复旧；在出血期以塞流、澄源为主，血止后以复旧为主，结合澄源，澄源作为辨证论治的体现，应贯穿疾病治疗始终。刘静君［10］认为围绝经期AUB-O 的出血期易夹瘀夹热，采用调经止血方补气养血，兼以祛湿清热；刘教授认为血止后主要病机为脾肾不足，采用宫宁方（党参、黄芪、女贞子、墨旱莲、茯苓、炒白术、当归、龙眼肉、木香、酸枣仁）补肾健脾，辨阴阳虚实，以调整月经周期，效果显著。王秀霞［11］认为治疗本病时澄源是塞流的前提与复旧的基础。出血期多用固冲汤化裁而来的固冲止血方（龙骨、牡蛎、海螵蛸、苍术、川续断、墨旱莲、地榆炭、山茱萸、阿胶、白芍），注重介类药物的使用，以滋阴潜阳，同时多配合清热凉血解毒药物金银花、土茯苓、夏枯草等以预防感染、增强止血之功。血止后，王教授认为患者在血止后易出现一派虚象，不利于止血也易再次出血，故常用归脾汤加减益气养血以调整周期。张晓东［12］认为脾肾亏虚为主要病因与热邪扰血亦息息相关，在出血期用固冲摄血汤（红参、白术、黄芪、山茱萸、续断、桑寄生、茜草、地榆、仙鹤草、荆芥穗、海螵蛸），全方补肾健脾为主，脾肾气足则可摄血，加以止血养血之品，可快速止血，血止后运用补肾调经汤（丹参、当归、白芍、菟丝子、泽兰、山茱萸、淫羊藿、鸡血藤）以复旧。分期治疗体现了在疾病不同阶段存在病理特点的差异，应根据患者所处阶段审证求因，辨证治疗，才能取得更好的治疗效果。

2.4 针药治疗

“良药虽众，至于劫病，莫若一针之捷。药以气味而达之，故其宣利经络也迟；针以卑刂劘而取之，故其疏通血脉也速”。李玲玲［13］予固冲调经汤配合针灸治疗53 例围绝经期AUB-O 患者，选穴为三阴交穴、气海穴、肾俞穴、石门穴、子宫、血海穴、太溪穴等，并根据具体病情进行加减，治疗总有效率为96.23%。张敏等［14］通过对320 例围绝经期异常子宫大出血患者进行针药联合治疗，选穴为肾俞、志室、中脘、关元、子宫、气海、中极、太冲、足三里、三阴交、内关、神门等，用补法，每周1 次，经过治疗，出血情况、激素水平、血红蛋白水平均得到显著改善。综合现代医家经验，针药联合治疗效果显著，在选穴上，针对肾虚、冲任不固的病因，多选用气海穴、石门穴、中脘穴、关元穴等任脉穴位，三阴交穴、血海穴治疗血证，清热凉血，又多选择治疗肝肾系疾病的太冲穴、肾俞穴等，与中药汤剂配合，故疗效明显。

3 西医发病机制

现代研究表明［15］，本病发病机制为卵巢功能的不断下降，对垂体促性腺激素的反应性下降，雌激素水平骤降，促性腺激素升高，但卵泡刺激素（FSH）高于黄体生成素（LH），以致LH 高峰无法形成，且较低水平雌激素对下丘脑有负反馈作用，也抑制LH 合成及形成高峰，故无排卵。子宫内膜受雌激素单一激素的刺激，不断增生，容易出现雌激素突破性出血或撤退性出血，从而形成经期、周期、经量均无规律的围绝经期AUB-O。

4 西医治疗

西医治疗围绝经期AUB-O 的原则为控制急性出血，保护子宫内膜，调整月经周期，并预防再次出血［16］，多用激素药物治疗，若药物治疗无效或情况危急时可考虑手术治疗。

4.1 药物治疗

出血期的药物治疗主要包括口服孕激素、各类雌孕激素联合的复方口服避孕药、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。孕激素使子宫内膜由增生期转化为分泌期，用于贫血情况较轻的患者，具有“药物性刮宫”作用。复方口服避孕药含有雌孕激素，可快速止血、促进内膜转化，例如妈富隆，可对抗糖皮质激素与孕激素，亲和孕酮受体能力强，促进内膜快速转化为分泌期［17］。刘瑶［18］研究指出：妈富隆用于治疗围绝经期AUB-O 效果明显，可快速修复内膜并抑制内膜增生，安全可靠。左炔诺孕酮宫内缓释系统通过释放左炔诺孕酮降低雌激素敏感性来减少异常子宫出血［19］。尚瑞彦［20］通过试验，证明左炔诺孕酮缓释系统联合米非司酮治疗月经量减少明显，且性激素水平得以恢复。此外，米非司酮是一种强效孕激素拮抗剂，可有效通过刺激患者的丘脑-垂体系统，增加子宫内膜孕激素受体，控制子宫内膜的发育，使子宫内膜变薄甚至萎缩并转化为分泌期，进而恢复正常的月经周期［21］。濮燕等［22］通过试验证明米非司酮在优化子宫内膜、提高血红蛋白含量方面效果明显。血止后，多口服孕激素、低剂量复方口服避孕药、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统、雌孕激素序贯疗法来调整月经周期，预防再次出血［19］。

4.2 手术治疗

出血期药物治疗无效、存在药物治疗禁忌或情况危急时，可采用分段诊刮术、子宫动脉栓塞术、子宫腔球囊压迫术或宫腔镜检查及手术［16］。分段诊刮术可起到止血与诊断双重作用，但应避免不必要的使用；子宫动脉栓塞术仅用于抢救生命，因其存在加速卵巢早衰的风险，临床应用较少；子宫腔球囊压迫术用于急性大出血患者。张美兰等［23］通过试验提出：宫腔镜检查及手术可及时准确发现器质性病变，且较传统诊刮术相比，术后感染率、宫腔粘连率低，安全有效，值得临床推广。若药物调整月经周期效果不佳或有药物禁忌证，且患者无生育要求时，可采用子宫内膜去除术、子宫全切除术。

5 中西医结合治疗

中西医联合治疗在协同治疗、减少并发症方面优势明显，是现代临床研究的趋势。郭焱［24］采用中药止血汤联合妈富隆治疗本病患者51 例，总有效率为94.12%，治疗前后性激素改善明显，并提出中西药联合治疗，可以快速修复内膜、促进内膜转化以止血，并改善月经周期。丁永芬［25］通过临床试验得出：中药补肾汤联合黄体酮胶丸治疗40 例患者总有效率为95%，根据临床观察得出，补肾中药具有改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，从而改善周期、降低复发率，临床效果显著。

郑会贤等［26］通过临床观察得出：培坤丸与左炔诺孕酮宫内缓释系统联合治疗39 例本病患者总有效率为94.87%，并提出培坤丸（主要组分为炙黄芪、炙甘草、制远志、砂仁、炒白术、盐胡芦巴、北沙参、茯苓、熟地黄、酒当归、麦冬等）具有补气血、滋肝肾的功效，临床药理研究发现其具有改善卵巢功能作用，二者联用起到协同增效之功，且并未增加药物副作用。王蔚等［27］通过临床试验得出，宫内缓释系统可有效减少月经量，但其主要不良反应为子宫内膜不规则性出血与点滴状出血，而试验说明，中药固冲汤可有效减少这一不良反应，二者合用，止血、调整月经周期效果明显。

朱群飞等［28］将170 例本病患者分为观察组与对照组，均行宫腔镜下子宫内膜电切术，观察组配合宫宁颗粒治疗，试验得出观察组术后并发症及复发率均明显低于对照组，且卵巢功能得以改善，效果显著。

6 心理干预

“情志过极，非药可愈，须从情胜”，凸显了情绪致病的严重性及情绪疏导的重要性。张烨［29］在治疗围绝经期AUB-O 患者时常用香附、柴胡、玫瑰花疏肝理气；酌加郁金、夏枯草、牡丹皮以清泻肝火、除烦，每遇本病患者尤为耐心，并嘱家属多予关心与理解，案例显示临床疗效明显。故可知本阶段患者易肝气不舒、郁而气滞，从而影响气血正常运行，重视情绪的疏导，有助于气血和调，疾病恢复。

7 讨论

AUB-O 发病机制为卵巢功能衰退，激素水平紊乱，西医治疗多以激素药物替代疗法为主，临床症状改善明显，但如扬汤止沸，且有副作用及潜在风险。短期应用可能导致异常子宫出血、体重增加、乳房胀痛等；长期应用妇科肿瘤、心血管疾病、中风、肺栓塞、胃肠道反应、老年痴呆等发病率可增加［30］，且复发率较高。手术治疗则对于患者损伤较大，恢复较慢，因而临床上单纯西医治疗本病效果不甚理想。

中医认为，崩漏的产生以肾虚为本，气血劳伤、脏腑损伤，冲任虚损，治以补肾固冲为主，重视辨证施治。在治疗方面，各医家通过运用经方治疗、辨证论治、分期论治及其他治疗方法常可取得满意疗效，且副作用小。根据目前报道来看，补肾固冲中药含有雌激素样作用，参与修复内膜，而达到止血作用，并能改善造血功能，中药中也有增加卵巢中LH/HCG（人绒毛膜促性腺激素）受体特异性结合力并使其受体数目增强的作用，可以增加下丘脑-垂体-卵巢促黄体功能，提高垂体的促黄体生成素释放激素（LRH）及卵巢对LH 的反应性，从而促进新的卵泡发育，恢复排卵［31］，从而起到釜底抽薪的效果，且副作用较少，复发率低。

然而中医治疗存在急崩止血效果较慢的缺陷，中西医联合治疗则可各取所长。中西药联合治疗与单独中药治疗、西药治疗相比，止血时间最短，明显改善月经情况、贫血状况、中医证候及激素水平，停药观察3 个月的复发率最低，能维持相对规律的月经周期，且未增加并发症发生率［32］，故中西医治疗本病前景广阔。但中西医研究仍存在如下问题：（1）各医家辨治AUB-O 的准则缺乏客观性、科学性，且临床疗效标准缺乏统一性；（2）治疗多采用中药、西药相配合的方式，而用药组合、剂量主要依据医师的临床经验，缺乏科学性；（3）临床研究样本量较小，样本来源单一，缺乏合理对照等。

针对以上所述问题，在未来开展中西医治疗AUB-O 研究时，亟须制定统一规范的辨证分型、用药组合及临床疗效判定标准，结合网络药理学及组学等先进技术手段，在明确取得疗效的物质基础的前提下，通过科学严谨的试验设计及客观合理的临床试验研究，从而寻找出治疗AUB-O 的最佳个体化治疗方案，为本病患者解除病痛，提高生活质量。