从阳虚辨证治失眠

刘蕊嘉，于旭东，徐薇薇，阎明源，王海若，朱陵群

（1. 北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室和北京市重点实验室，北京100700；2. 北京中医药大学，北京100020）

失眠在中医学上又称为不寐，是指患者睡眠质量不能满足日常正常需求的一种临床综合征。中医界普遍认为失眠的病机为“阳盛阴衰，阴阳失交”，治疗也多从“热”入手，攻伐镇潜阳气。但随着临床实际研究的深入，笔者发现因阳虚而失眠的患者也不少见，而且有逐渐增多的趋势，如继续沿用常规的滋阴抑阳的方法治疗此类疾病，临床收效甚微。通过查阅大量古今文献，发觉临床上若采用温阳潜镇之法来治疗此类疾病，则效果显著。

1 阳虚失眠的病因病机

1.1 阳虚失眠的病因

名医张景岳曾提出：“阳非有余”，认为人体正阳常常不足，一是随着年龄的增长自然而然的减少，二是易受邪气侵扰而损伤人体正阳［1］，故阳虚型体质自古就有记载。随着现代生活水平的提高，生活方式的逐渐丰富，阳虚失眠的病因也变得复杂多样化［2］，例如先天禀赋不足，阳气不能满足人体正常需求；长期劳心劳力，疲劳过度，耗损阳气；寝息失调，经常熬夜，日夜颠倒，阳气逐渐耗伤，阳不能潜藏于阴而致阴阳失交；饮食无节，喜食寒凉、生冷之品损伤阳气；经常处于空调房等寒冷潮湿的环境，或者追求时尚而衣着单薄，气候寒冷也是如此，不顺应天地之气，阳气更加受损；当代临床因滥用抗生素等清热解毒之品，使人体阳气受到攻伐；房事不节，或缺乏运动，或久病迁延，或年事过高等，皆可导致阳气不足，从而引发不寐。

1.2 阳虚失眠的病机

《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《类证治裁·不寐》言：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤［3］。”由此可见，睡眠的根本取决于阳气的运动，阳交于阴则寐，另外也与阳气的温养有关，卫气得阳气之温煦则可昼行于阳，夜行于阴，寤寐方可顺应昼夜的变化［4］。神也可影响人体的睡眠活动，正如《血证论》云：“寐者，神返舍，息归根之谓也［5］”，而《景岳全书·中兴论》中曰：“气为阳，阳主神也。”神由气化，气为阳，故阳气可鼓舞人的生命活动。若阳虚无法敛藏，则虚阳外浮，心神浮越而夜寐不安，因此“阴平阳秘，精神乃治［6］”。此外，郑钦安［7］在《医理真传》中提出“阳气过衰，阴气盛，势必上犯。而阴中一线之元阳，热必随阴气而上升。”阳气亏虚，阴气偏盛，阳不能与阴抗衡，被格拒于外而致虚阳外浮，从而引发不寐。

2 阳虚失眠与脏腑的关系

2.1 心阳不足

明代医家汪机云：“阳气虚不能养神，则梦寐弗宁，而神弗藏于心。”《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。”心为君主之官，为阳中之阳，主神明，主血脉，故心阳不足时，机体失于温煦，血脉运行不畅，气血滋润不及，心神失于温养，神明不能内守于心，心神浮散，神魂难安；且阳虚不能温润脉络，易成瘀血痰浊而扰乱心神，从而引发失眠。

2.2 脾阳不足

《素问·逆调论》中曰：“胃不和则卧不安［8］。”脾主运化精微，胃主受纳水谷，脾胃居于中焦，为气血生化之源，为气机升降之枢纽，若中焦阳气虚弱，则运化失司，气机升降失调，气血精微之物化生乏源，无法上奉于心，心神滋养不及，神明不安而失眠；此外，脾主升清，胃主降浊，脾阳不足也会影响水液的代谢，水湿内停，湿久成浊，阻滞中焦，气机不能升降，蕴结化热，热则生毒，浊毒内生，败坏形体，耗伤脏腑经络，神机不宁而失眠。

2.3 肾阳不足

张景岳曾云：“五脏之阳，非此不能发。”肾阳为人一身阳气之根本，可以温煦、推动和调控脏腑形体官窍的生理功能，使得脏腑发挥其正常的气化功能。若肾阳不足，则脏腑气化功能无法得到正常的发挥，脾胃运化不行，无法化生水谷精微，营、卫之气化源不足，卫气夜不行于内，营卫失调，阴阳失交而失眠；且肾阳虚弱，无法启真阴上承于心，心失所养而失于下降，心肾不交，则卧起不安。郑寿全也在《医法圆通》中谈到：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有由肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧［9］。”

2.4 肺阳不足

肺阳不足即肺气虚寒，肺气虚弱，阴寒内盛，会影响其宣发肃降的功能，卫阳无法宣发于外，固护肌表，肺气上逆，夜间易于咳喘，影响睡眠；且肺辅心行血的功能也会受到损伤，血脉运行不畅，心神失养，寝息难安。

2.5 肝阳不足

肝阳不足则疏泄功能失调，情致失畅，影响心神而不眠，且其藏血功能亦受影响，阴血不足，肝血难以养魂，血不舍魂，神魂难安而失眠［10］。

3 阳虚失眠的治疗思路

中医上认为昼夜的寤寐与阳气的规律运行有关，夜间阳入于阴则寐，日间阳出于阴则寤，阳不入阴，阴阳失交，则昼不精夜不瞑［11］。因劳累过度等造成阳气亏虚，不能潜藏于内，不入阴分，阳浮于上，心神浮越而被扰，造成虚性兴奋。从五行八卦角度看，心属火为阳，位于上，对应离卦，寓一阴之气，肾属水为阴，位于下，对应坎卦，寓一阳之气，一阴之气必下行，一阳之气必上行，故坎离必相交，心肾必相交，阳不交阴的核心是心肾不交［12］。肾阳亏虚，影响其闭藏功能，致使真阳无法潜藏于内，虚阳上浮，扰动心神，寤寐失调。近代医家章次公在治疗失眠过程中发现，若单纯用养阴、安神、镇静药物效果不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每奏良效［13］。名医祝味菊说：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上……甘凉之剂，可令小安，缓和之效也，因其小效，而频服之，则气愈怯则阳愈浮矣，此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也……宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归源，导龙入海，此皆古之良法［14］”，运用生龙骨、生牡蛎、磁石配合炮附子发挥温阳潜镇之功，抑制虚性兴奋，治疗失眠［15］。故而临床上多以温阳法为基础，再兼加重镇潜阳之品以摄纳浮越之阳，从而达到温阳安神定志之效。然而阳虚型失眠病程一般较长，病情变化多复杂，常常多个脏腑相兼为病，正如《灵枢·卫气篇》说：“阳气尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注与肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为一周［16］”，肾阳不足，也会形成脾阳亏虚，进而运化功能失职，水液运行迟滞而成痰湿、水饮，又或阳虚血脉失于温养，血凝成瘀，痰瘀水饮也会致使心神不安，故而临床中要结合实际情况，配伍少许健脾化痰祛湿，活血化瘀之物，有助于病情的快速好转。

4 病案举隅

患者，黄某，女，36 岁。2018 年11 月7 日初诊。睡眠障碍2 年余，入睡困难，眠浅易醒，每夜醒来2～3 次，醒后难以再入睡，夜间多梦，一晚可睡4～5 h，白日精神乏力疲倦，头部昏沉，偶尔疼痛，平素情绪易着急、烦躁，易恐慌不安，心慌心悸，口干无口苦，喜温饮，畏寒怕冷，手足凉，腰部酸疼，纳一般，食后易腹胀。小便可，大便黏腻，日1 行。舌淡红苔略白腻，脉沉细。中医诊断：不寐，辨为脾肾阳气亏虚，浮越于上，扰动心神所致。治疗以温阳潜镇安神为主。方拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝15g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、炙甘草30 g、炒酸枣仁15 g、茯苓15 g、制附子10 g、肉桂6 g、葛根30 g、盐菟丝子15 g、陈皮10 g。水煎服，日1 剂，共14 付。

二诊：2018 年11 月21 日，入睡困难改善，夜间易醒情况减轻，每夜醒来1～2 次，一夜可睡5 h，情绪急躁缓解，恐慌感减轻，心悸发作次数减少，腰部酸痛好转，大便软，查：舌暗红苔白润，脉细，余症状同前。继上方加丹参10 g、白术10 g、磁石20 g，增强潜镇安神之效，健脾调运，活血化瘀，再开14 付。

三诊：2018 年12 月5 日，睡眠状况较前好转，夜间多梦好转，一夜可睡6 h 以上，头部昏沉消失，情绪较前平稳，怕冷、手足凉较前好转，食后腹胀改善，二便调，查：舌淡红苔薄白，脉细，诸症大减，继服7 付巩固疗效。

按：患者睡眠障碍两年余，入睡困难，易醒，醒后难以再眠，多梦，白日精神疲倦乏力，手足发凉，腰部酸疼，说明体内肾阳亏虚，肾宫潜藏之力减弱，阳气不能内入阴分，从而浮越于上，扰乱心神，造成虚性亢奋，从而心悸不安，时寐时醒，情绪急躁，惊慌恐惧。而肾阳不足也会导致脾阳亏损，运化水谷、水液的功能失职，水液代谢异常，气机内停，从而引发食后腹胀、大便黏腻、舌苔发腻［17］。阳虚日久，血脉失于温养，加之湿阻，可引起血行不畅，故舌质暗红。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，方中桂枝用药剂量小，不会助阳化热，可启阴气而上交于阳，生牡蛎、生龙骨重镇安神，抑亢阳而下交于阴，此乃平衡阴阳治本之法，甘草甘缓和中，益气养血，资助中焦，助中洲中和之气，使上下阴阳之气交于中土。附子、肉桂、盐菟丝子等补肾助阳；阳气化生之后，可稍佐葛根此等升阳之品，使其布散四肢以行温煦之功，同时与茯苓相配伍，共奏健脾利湿止泻之功；炒酸枣仁可除烦躁、止心悸、安心神；陈皮通腑行气，也可调节情致。诸药合用，共奏温补虚阳，潜镇浮阳，敛神定志之功，使得阴阳相交，昼精夜瞑。

5 结语

随着当今社会生活中物质的极大丰富，或工作中竞争压力的持续增大，越来越多的年轻人“崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内”，在本该筋骨强健、阳气亢盛的年纪，却因生活作息不规律、过食生冷、衣着单薄、房劳失度、滥用清热解毒类药物等攻伐人体正气，成为阳虚型体质，最终引发不寐［18，19］。如果机体长期处于失眠状态，会极易引发焦虑、抑郁情绪，影响生活、工作、学习的正常进展，相关研究表明本病会提高人体罹患Ⅱ型糖尿病、高血压、心脑血管疾病甚至癌症等疾病的风险［20］，因此应当引起社会的广泛关注与重视。本病大多病程较久，临床中除了辨证施治外，还要注重心理疏导，帮助病人树立正确的睡眠观，学会与失眠共存，从而放松心情，身心并调，以便取得更加满意的疗效。