《外科十法》辨治肉芽肿性乳腺炎*

周笛，刘丽芳，罗君，柳佳璐，龙俊瑶

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一种以乳腺小叶为中心，以肉芽肿形成为病理特征的疾病[1]。属中医学“乳痈”范畴，好发于非哺乳期女性，临床表现以突发乳房肿块为主，伴或不伴脓腔形成，病程较长。对于肉芽肿性乳腺炎的治疗，西医考虑其为自身免疫性疾病，目前多以免疫相关治疗为主[2-3]，但会产生骨髓抑制、肝功能损害等不良反应。中医对于肉芽肿性乳腺炎的诊治，多以局部情况为主，结合全身症状予以辨证施治。笔者基于清代医家程钟龄《外科十法》对中医外治法的认识，浅谈肉芽肿性乳腺炎的中医外治法如下。

1 程钟龄《外科十法》

《外科十法》[4]包含总论十法及周身上下所患外科病症的治法方药。其中，总论十法包括：内消法、艾灸法、神火照法、刀针砭石法、围药法、开口除脓法、收口法、总论服药法、复论五善七恶救援法、将息法。具体而言，内消法，是指初起肿毒结聚之际，尚未化脓之时，及早使用解毒消肿之药以促消散。《外科十法·艾灸法》云：“隔蒜灸法，胜用刀针。”善用艾灸法，可促使疖肿消散、煨腐成脓、瘀去新生，从而治疗痈疮及一切无名肿毒。神火照法是指将火照散置于肿毒半寸之外，以麻油点燃而熏之，适用于火在头面以上，不宜艾灸者，可与艾灸法交互为用。凡毒有拘急绷亮，疼痛难忍者，脓已成熟也，视其部位及脓腔大小，分别选用刀针砭石法或开口除脓法以祛脓生新。围药法，是指肿毒之大者，利用药散箍围收束之效，使疮肿或消或溃，范围不至扩大。而痈疽溃后或切开后，难以收口愈合者，多由瘀肉、脓腐不尽所致，故可根据疮口情况使用药物以促进创面愈合。在总论服药法中，程钟龄又讲到对于任何痈疽肿毒都应分型论治，以阴阳为核心，加以对症用药，从而达到药到病除之效。另外，程钟龄所阐述的五善七恶救援法虽与陈自明所论不同，亦体现了其对疾病善恶转归的认识和独到的处理方法。《外科十法》中总论十法对痈疽等外科疾病的治疗、转归、预后论述全面，而在将息法中，更是提及了痈疽病中的大小宜忌事项，故此十法实为痈疽治疗之纲。

2 《外科十法》辨治肉芽肿性乳腺炎

《外科十法·总论服药法》中云：“凡痈疽……大抵有阳毒，有阴毒，有半阴半阳。宜细辨之。”阳毒者，临床可见局部疮势红肿，疮顶尖耸，根脚不散；阴毒者，可见疮势灰白，疮顶平塌，少痛，根脚走散；半阴半阳者，可见疮肿虽红，却不甚尖耸。故临床上，在治疗肉芽肿性乳腺炎时，应观察乳房肿块状况，结合全身其他症状及舌脉特点，首辨阴阳，或用膏，或用刀针，或服药，多能取效。

2.1 肉芽肿性乳腺炎属阳毒者肉芽肿性乳腺炎属阳毒者，乳房局部肿块红肿疼痛明显，界限清晰，且成脓迅速，或伴有发热、恶寒等明显的全身症状。在外治法上，成脓前，应尽快予以药物外敷促进肿块消散。《外科十法·周身上下所患之病名》云：“治肿毒初起时……外敷远志膏，一切恶毒，无不消散但宜早为妙。”远志膏，乃远志肉去心，清酒煮烂，捣为泥而成。程钟龄认为其用于肿毒初起之时，可使肿毒立消。临床上，对于疮疡肿毒，伴有明显红肿热痛而尚未成脓者，使用远志膏外敷肿处，可获痊愈，且治疗越早，疗效越佳[5]。当其用于乳痈早期时，收效较好，大多1次即可见效[6-7]。故对于肉芽肿性乳腺炎红肿热痛明显，且局部未成脓，尚处于疾病早期者，可用远志膏外敷病灶，以期速消肿块，截断疾病进程。

《外科十法·周身上下所患之病名》曰：“倘疮已成脓，无从消散也，必须外溃。”肉芽肿性乳腺炎属阳毒者，往往成脓迅速，故在疾病发展过程中应时刻注意辨别肿块脓成与否，脓成后应及时切开，将脓腐放尽。患处皮肤绷紧光亮，患者疼痛感明显加重，且指端有波动感时，则说明脓已成。反之，则脓未成。脓成后，应予刀针砭石法将肿块切开，躯干及四肢之脓肿，皆可用刀法，而头面及耳前后之脓肿，则宜用砭法。在切开肿块时，又应辨脓之深浅，《外科十法·刀针砭石法》云：“……以手指按下，软肉深者，其脓必深；软肉浅者，其脓亦浅。若脓浅刀深，恐伤好肉。脓深刀浅，恐脓不出而肉败，最宜斟酌。”因肉芽肿性乳腺炎患者成脓的脓液中往往混杂坏死的脂肪组织，故脓液浓稠浑浊，遂常不予针刺抽吸，以恐脓液残留不尽，而程钟龄在其开口除脓法中主张烂开大口，即当脓腔较大，脓液较多，脓液浓稠之时，应将切口适当开大，故在治疗肉芽肿性乳腺炎时，应适当开大切口，以防口小脓多，致脓出不尽，或硬脓难出，以致延绵难愈。需要注意的是，切开引流之后，不论脓液多少，最好安放引流条于创口，一者以防小切口过早愈合使得脓液流出不畅，二者有利于脓液过多时进行充分引流。另外，包扎时，应配合垫棉法加压包扎乳房局部，可促进腔面贴合，防止渗出，加速愈合。

肉芽肿性乳腺炎属阳毒者，腔面往往鲜活，血管丰富，容易愈合。但切开后，仍应在脓腔内予以化腐祛瘀类药物，使脓腐尽出。《外科十法·开口除脓法》中提及可用乌金膏提脓祛毒，推陈致新。乌金膏由巴豆去壳，新瓦上炒黑，研细为末而成，在《本草纲目》中，称巴豆为外科要药，且在《外科枢要》及《痈疽神验秘方》等中医外科典籍中皆有提到脓肿切开后，若脓未流尽，可蘸乌金膏，纳入疮内。亦有研究表明[8]，巴豆霜可使疮疡肿毒脓腐脱，肉腐分，起到“呼脓拔毒”之效。当腔内脓腐排尽后，则切口可自然愈合，而无闭门留寇之虞。

2.2 肉芽肿性乳腺炎属阴毒者肉芽肿性乳腺炎属阴毒者，皮色多正常，以局部肿块为主，少有成脓，且肿块通常较大，多界限不清，无明显疼痛，故在治疗上，局部多以内消法及围药法为主。《外科十法·总论服药法》言：“阴毒者，宜以温为主”。《外科十法·围药法》言：“若以万全膏，遍敷肿处，可使消处自消”。因万全膏有温化顽痰，散结消肿之效，遂适用于疮疽属阴毒者。万全膏是由藿香、白芷、当归尾等75味中药制成，其温化顽痰作用较强，且可止痛消肿，对于风寒湿邪痹阻日久，顽痰瘀血胶着，而致关节肿大变形者，外敷可拔出毒气病邪[9]。另外，外感寒湿毒邪，或脏腑功能失调，而致邪毒痰瘀，凝滞脉络，发为阴证脱疽时，亦可用万全膏贴之，以达温阳散寒除湿，活血通络化痰之效[10]。肉芽肿性乳腺炎属阴毒者，多由阳气不足，痰浊瘀血凝聚于乳房而成，遂局部外用具有温阳、化痰、祛瘀、消肿功效之万全膏，可促进肿块消散。此外，需要注意的是，在外敷膏药时，应当覆盖整个肿块。

肉芽肿性乳腺炎属阴毒者，在整个病程中，肿块多不化脓，给患者带来的病痛和伤害较小，此时内服法在其治疗中显得尤为重要。通过整体辨证论治，灵活运用中药内服，再配合患处局部治疗，多可加速肿块消散，缩短病程。

2.3 肉芽肿性乳腺炎属半阴半阳者肉芽肿性乳腺炎属半阴半阳者，乳房肿块虽红却不甚，其肿块亦可化脓，但时间较长，多有成脓不畅之虞。《外科十法·总论服药法》言：“半阴半阳之治，宜温而不助邪”。故在成脓前，可将清热之远志膏及温阳之万全膏交替使用，从而达到温阳而不助邪，清热而不留虞之效，并且可调和肿块之阴阳，促进肿块消散，防止其进一步扩散。

若已觉肿块局部少量成脓，可用具有温阳之效的艾灸法进一步促进其成脓完全，《外科十法·艾灸法》中提出使用隔蒜灸法，但因乳房皮肤娇嫩，不宜行刺激性过强的治疗，故可用艾条悬灸法熏灸肿块局部，时间长短依据疮毒大小，注意勿烫伤乳房皮肤。程钟龄云：“此法可使皮色紫滞者立转红活，疮热平塌者立转高耸”。或者可配合内服温阳中药以促使阴毒消散，肿块化脓。脓成肉腐后，再视局部情况运用刀针砭石法或开口除脓法切开排脓。

肉芽肿性乳腺炎属半阴半阳者在切开排脓后，创面往往颜色灰暗，难以愈合。研究表明[11-12]，用艾条熏灸创面可促使肉芽生长，伤口愈合，故此时亦可用艾灸法治疗局部，以期皮色立转红活。若腔内颜色仍然灰暗，腔面肉芽难以生长，《外科十法·收口法》云：“凡治痈疽最难收口者，由瘀肉夹杂，瘀脓不尽所致”，可将海浮散敷于腔内，以达瘀肉自脱，新肉自生之效。海浮散由乳香、没药各半组成，其剔除腐肉、促生新肉效果较佳。临床上，将海浮散用于水肿明显、颜色灰暗、久治不愈之疮面，效果显著[13-14]。海浮散的生肌作用，可能是通过提高创面新生毛细血管的数量和胶原蛋白的含量，改善局部微循环，加速肉芽组织的形成，最终达到促进创面愈合的目的[15]。故切开排脓后，灵活运用海浮散，可加速创口愈合。将药物放置于腔内后，使用垫棉法对伤口进行加压包扎，可促进创面贴合，加快痊愈速度。

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎是近年来女性多发的乳房炎症性疾病[16]，因多数肿块反复溃烂，难以愈合，对乳房外形的损伤较大，严重影响了患病女性的生活质量。肉芽肿性乳腺炎的临床症状主要表现为乳房局部肿块，而大多数患者往往全身症状较轻或者未见全身症状，故对于患侧乳房的局部治疗尤为重要。程钟龄《外科十法》将肉芽肿性乳腺炎按阳毒、阴毒、半阴半阳之毒进行论治，但三种分型也非绝对固定，治疗过程中有可能产生变化，且对外用药物的使用也不应固定化，应视情况随机应用，再根据患者全身症状进行辨证论治。应当注意的是，在使用各种外用药物时，如若患者出现过敏情况，则应立即停药观察。