《伤寒杂病论》“重胃气”思想初探*

王桂彬，尹炳驿，刘兴兴

1.中国中医科学院，北京 100700； 2.北京中医药大学，北京 100029

自“补土派”宗师李东垣沿引《黄帝内经》对脾胃学说的认知，提出“内伤于脾，百病由生”的脾胃理论以来，后世医家多推崇“外感法仲景，内伤法东垣”之说。大多医家只知“精于内伤者，东垣之书”也，谓脾胃之论莫详于东垣。而熟谙仲景之方者，却知仲景用方自始至终贯穿着“重胃气”的治疗思想，并把重视脾胃的思想扩展到临床治疗的多个环节，对提高临床疗效大有裨益，于后世影响颇深。

1 “胃气”析源

“胃气”一词首见于《灵枢·口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺”。《黄帝内经》云：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，两者皆强调了胃气之盛衰与人体五脏功能及正气盛衰有着密切的联系。关于胃气之说，有广义与狭义之分，广义胃气指人体素有的抵御疾病的正气；狭义胃气则指脾胃运化、吸收食物并传送水谷精微的功能[1]。笔者认为，脾胃运化功能健全，中焦受气有权，则气血津液生化有源，五脏六腑得养，人体之正气方可御邪。故胃气之一分为二，实则为一也。《脾胃论·脾胃虚实传变》云：“元气之充足，皆由脾胃之气所养，而后能滋养元气”，申其义也。

2 防病之际重视胃气

《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”。人体生生之机，源于胃气；人之本，本于胃气。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”在此仲景提出重视“养慎”的观点，强调内养正气、外慎病邪以预防疾病的发生[2]。“四季脾旺不受邪”，先安未受邪之地，通过补养胃气，通畅五脏元真，则人体正气充沛，阻止病邪侵袭机体。另仲景擅长运用养生防病方剂与食疗之法，调和人体气血阴阳平衡，以御外邪。马天驰等[3]筛选出《伤寒杂病论》中37首符合养生防病范畴的方剂，其中26首方剂具有调补脾胃之功。同时在仲景临床常用的89种食物中，有61种归于脾、胃经，用以补益脾胃，鼓动中焦之气，提高人体正气御邪能力，可见重视胃气的补养贯穿于仲景治疗疾病的始终。

在疾病的发生、发展过程中，脏腑之间相互影响、相互联系，一脏有病，便可通过传变而影响他脏。《金匮要略》开篇便提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点，在诸多脏腑传变中仲景唯以“肝病传脾”为例，可知脾胃功能是否强健对于疾病发展、传变具有重要影响。临床在防病之际应重视胃气的培补，使营卫化生有源，则未受邪之地得安，已受之邪得无所传[4]。

3 祛邪之时顾护胃气

人体感邪发病后，临床遣方用药，祛除邪气之时，或因正虚而无力鼓邪外出；或因峻烈金石、有毒之品伤正；或因素体正气虚甚，药液难以吸收而无法奏效，此时顾护胃气，补中扶正，治病求本，往往可得事半功倍之效[5]。

3.1 扶正助祛邪桂枝汤为仲景“群方之冠”，《伤寒杂病论》中出现频率最高的药物分别是人参、甘草、姜、枣四味。《金匮要略》共用药157种，使用次数较多的药物有甘草、生姜、桂枝、大枣、芍药、半夏、茯苓、白术、人参等[6]，其中前五味刚好是桂枝汤组方，胡希恕先生曾指出桂枝汤能鼓舞胃气，为安中养液之方。《金匮方歌括》[7]中注释桂枝汤证言：“桂枝汤立意非专在解表祛风，实在调中焦，畅化源，盛谷气，祛邪气之功能”。刘渡舟教授曾谓该方以调和中焦脾胃阴阳为主，具有外调营卫、内调气血之用[8]。伤寒论条文中桂枝汤证本有“汗出”，而仲景再用桂枝汤得“汗出而解”。冯世纶[9]从“甘温除热”角度解释，认为甘温除热之热是胃气不振、津血有所伤所致之热。桂枝、生姜辛温补中，“胃属土而喜甘，故中气不足者，非甘温不可”，伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而滋津液，芍药微寒而敛以助枣草的滋津之力，确为安中养液之良方。“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，可见胃气足则津液充，方可鼓邪外出。仲景用桂枝汤，重在调补中土胃气以扶助正气、协调营卫，祛邪外达[10]。

3.2 胃和身自安中医治疗原则常以扶正祛邪为主，人体正气以胃气为本，正气不足主要指胃气不足，所以重胃气是中医学有别于现代医学而取效的特色之处[11]。清代医家黄元御以中气升降立论，阐述人体生理病理。以中土为枢轴，升降运转，左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋，左升右降回旋，形成以“一气周流，土枢四象”为核心的理论体系[12]。《四圣心源》[13]云：“升降之权，则在阴阳之交，是为中气”。此处的中气，即指胃气。然则中气衰则斡旋无权，肾水下寒而致精病，心火上炎而致神病，肝木左郁而致血病，肺金右滞而致气病。如肾气丸、麦门冬汤、温经汤、酸枣仁汤皆以重胃气为法，复五脏调和之象。门九章教授[14]提出“大病以胃”的治疗思想，认为多种疑难病症进展至后期，多呈现出功能虚衰状态，此时应当注重顾护脾胃，通过扶助脾胃之功能，使水谷精微不断充养人体，故善用理中汤、香砂六君子汤等方为基础进行化裁，巧治难病、重病。刘永惠等[15]认为肿瘤治疗中持续保胃气可以发挥脾胃的正常功能，增强机体正气，提高患者生活质量。李仁廷等[16]强调存一分胃气是疾病预后的关键。肿瘤患者往往全身情况差，对疗效的评估不应过于关注肿瘤病灶以及血液指标的变化，而忽略了患者整体情况。防治过程中应以顾护胃气为本，使患者后天脾胃之气充盛，进一步改善患者全身状态，延长患者生存期，达到带瘤生存的目的。

3.3 攻邪不伤正仲景在遣方用药时重视胃气的培补，在药物配伍及煎服方法方面也尽显顾护胃气之意，以防伤及正气[17]。如大承气汤，尽管处阳明腑实之“痞满燥实”，急下存阴之际，仲景仍有斟酌之意，故曰“宜大承气汤”“可与大承气汤”，并每于服法后注明中病即止，不可再服，以防损伤胃气。同时仲景在十枣汤中佐以大枣缓和药物峻烈之性，顾护中州，唯恐胃气不耐药物之戕伐。且十枣汤又注“得快下利者，糜粥自养”的服药方法，意在使病邪去而不伤正。胃气的存亡与多少，往往决定着疾病的转归与发展，《伤寒论》中也多次论述了误用汗、吐、下法而伤及气血津液，损伤脾胃，变生他病的情况，实则强调了临床在祛除病邪的治疗过程中应顾护胃气，加用益胃之品或摒除损伤胃气的因素，不因祛邪而伤及正气，使得正气能充分发挥作用，逐邪外出，防止疾病传变。

4 病去之后调补胃气

邪去之后人体胃气虚散，需谨慎补养胃气，待胃气功能恢复，“中焦受气取汁”有权，方为邪去病安之全程。“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强于谷，脾胃气尚弱……损谷则愈。”意为大病新瘥，胃气虚弱，日暮时分又不得天阳资助，消化能力减弱，则应节制饮食，即可自愈。久病之人，脾胃之气、阴阳之气尚未完全恢复，只有重视病后胃气的调养，才能防止疾病复发。应嘱咐患者注意饮食起居、情志劳作适宜以养胃气，旨在胃气复，脾胃安，中气建而阴阳自和。

5 仲景经方“话”胃气

《伤寒论》71 条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”208条：“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”此三条均提到“胃气”，且仲景不耐繁琐提及“少少”“勿令”“宜减之”“易动”之说，体现出胃气乃生生之机，不耐戕伐，故处方遣药，首在顾护胃气。同时“药亦赖胃气以运”，中药入胃，赖胃气的转化与吸收，胃气旺盛，则可使药达病所，扶正祛邪，则气血调和，疾病自愈[18]。“有胃气则生，无胃气则死”“胃气一败，百药难施”。仲景在《伤寒杂病论》中论及方药证治均时时顾护中土，保养胃气，以祛除外邪、防止病变。然上工疗病，圆机活法，以调动中焦胃气为本，逐渐恢复机体气机升降、气血调和以及阴阳平衡，最终达到祛除疾病的目的，现仅以仲景三则经方浅析大医用方以重胃气为基之精妙。

5.1 小柴胡汤：重中州，畅气机梁华龙[19]认为小柴胡汤的功效为“和胃清热，调中补气”，小柴胡汤证的总病机以邪热内入，胃气失和，气机升降失常为主。中焦失和则卫气不布，阳气不运，浊者不降，清者不升。《景岳全书·杂证谟·脾胃》[20]亦有云：“汉张仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。观其少阳证，小柴胡汤用人参，则防邪气之入三阴，或恐脾胃稍虚，邪乘而入，必用人参、甘草，固脾胃以充元气……可见仲景公之立方，神化莫测”。笔者认为，方中半夏、人参、姜、草、枣均以扶助胃气为意，“邪在胆，逆在胃”，半夏和胃降逆，生姜调中畅胃，人参、甘草、大枣补脾和胃，益气和中。枢机利则三焦通，表里和，然枢机之力，源于胃气。中焦斡旋有功，若机器之电源充足；中焦受气取汁，则枢轴有润滑之源，开阖灵活，枢机和畅，故客邪能转枢外出[21]。沈济人等[22]于小柴胡汤的治疗机理方面提出，人参、甘草及生姜三药意在健脾益气，与柴胡共同调理肝脾之气，调畅气机以扶正祛邪。可见小柴胡汤功在补中土之虚以通达气机、托邪外出，胃气和方有“上焦得通，津液得下，汗出而解”之效，纵使柴胡为君，有万般和解之功，若无中气之药相助，怅然徒劳无功矣[23]。

5.2 四逆汤：补中土，调阴阳《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气。”《伤寒论》中明确指出“厥证”是由于“阴阳气不相顺接”所致。以寒厥证主方四逆汤为例，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”四逆汤为回阳救逆之要方，方用甘草为君，佐以干姜温脾土，附子温养肾水，使得元阳固而生机存[24]。这与郑钦安在《医理真传》中所说：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏……明知其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火”相应。当代扶阳派名家卢崇汉[25]认为，“四逆”实为“胃气将亡”之象，在危重病临床处方立法当中，首重顾护脾胃之阳，以经方为主进行化裁，善用人参、干姜、桂枝、附子等温热药来固护脾胃阳气，通调三焦，往往获取良效。李鹏耀[26]提出四逆汤的使用“必须重视脾胃，因脾胃为后天之本，气血生化之源，若忽视脾胃之气，则水谷精微无以运化，身体五脏六腑四肢百阖无以得养”。吕英[27]从四逆汤配伍方面提出方中以炙甘草制约附子峻烈之性，达到火生土、土伏火之效。可见四逆汤重在通过大补中土以潜藏元阳，以期复阴回阳。四逆汤在临床急重症的治疗中有着不可替代的作用，现代医学危重患者多处于机体衰微状态，即胃气衰败状态，实为土不育阳之象，而阴阳互根互用，长此以往必阳损及阴，导致病重不治。四逆汤用药注重胃气，调补脾胃，助相火伏藏有桴鼓之效，可使阴阳有恢复之本，潜藏之根。同时，草姜之用亦可急复中气，以纠正阴阳之偏，所以重视补益中土脾胃以调整阴阳平衡对于重症患者尤为重要。

5.3 小建中汤：助中焦，复气血《金匮要略》谓虚劳之人，气血阴阳俱虚。细究虚劳七方中，有五方以甘温扶助胃气之法补之。以小建中汤为例，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”故治虚劳以补虚治本为主，以甘温补中、平调气血为法，唯有健运中焦，方可使气血自生[28]。《医宗金鉴》[29]曰：“均主以小建中汤者，欲小小建立中虚之意。”细究其条文，小建中汤证复杂多变，包括肝系病变之衄血、肺系病变之咽干口燥、脾胃病变之四肢酸痛而烦热、心系病变之心悸、肾系病变之梦遗失精，视为五脏俱虚之方。仲景独以“建中”为名，颇有深意，中土厚德以载万物，为气血生化之源，故胃气充则五脏养、气血充，阴阳调和，是为无病[30]。另小建中汤由桂枝汤发展而来，且饴糖、生姜、大枣、炙甘草同用，以甘温之品为君而和脾，温补脾胃的同时可升腾中焦升发之气，药性和缓，补中虚且助中焦以化气血，故治虚劳之病，当求其本，而本于胃气。谢焕青[31]从圆运动理论阐释，中气生于相火，相火降于甲木故也；相火降则中气运，交相为用。中气在二土之间，胃土喜清降，脾土喜温升。胆经相火下降，则胃土清降而脾土温升。二土升降相和则中土自安。此方重用芍药，降甲木而敛相火，为治虚劳病大法，及建中气之关键。

6 总结

《景岳全书·脾胃》曰：“凡欲察病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。综上，细品仲景之学，临床遣方用药自始至终秉持着“重胃气”的理念，顾护胃气，胃气为本，以扶正祛邪，调和机体气血阴阳，则疾病可愈。然顾护胃气之法，或以升清降浊、燥湿相济；或以温扶阳气、补土保元；或以辛开苦降、调脾和胃；或以通腑泄热、化瘀扶正；亦或以气血同治、温清相宜[32]，临床用药应细辨之。在危重症疾病治疗中亦应着眼于胃气，留得一分胃气，便保得一线生机，临床值得后世学习效法。