难治性疾病多呈现“气虚毒损证”*

马莲，王可彬，吴圣贤

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

中医病因学理论经历代医家不断总结完善，理论不断创新，内容不断丰富，研究发展中医病因学理论对认识、治疗疾病有着重要意义。近年来“毒邪”作为一种新的病因病机概念被多次提及，已成为中医学术理论体系中的重要组成部分。本文以毒立论，根据毒邪的内涵、致病特点、病理状态，探讨人在气虚基础上的毒邪侵袭过程，提出“气虚毒损证”。气虚毒损证是在人体正气大虚的基础上，毒邪蕴结，积聚凝滞，损及脏腑经脉而致病，多见于各种疾病的终末阶段以及各类疾病的变证、坏证。临床以疾病慢性难愈性创面入手，探讨难治性疾病的共性病机及证候演变规律，验于临床，确有其效。现将“气虚毒损证”的理解浅述如下。

1 毒邪为病

1.1 “毒”与“毒邪”的内涵《说文解字》[1]载：“毒者，厚也。害人之艸，往往而生。从屮，从毒。”毒的本义为“对人体有严重损害、作用猛烈、使人痛苦的毒草”，核心含义为“破坏、酷烈”。中医学中，“毒”的概念有狭义、广义之分，广义之毒，泛指药物或药性(偏性、毒性、峻烈之性)、病因、病证名称、治法、方剂名称等；狭义之毒，主要是指毒邪，即病因之一。

毒，作为一种致病因素，其认识发源于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰：“大风苛毒，弗之能害。”《素问·征四失论》亦有“忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒”的记载。《素问·五常政大论》中有风寒暑湿燥火六淫酿而为毒，变化而为“寒毒”“湿毒”“热毒”“清毒”“燥毒”。以上均是病因学的一种概念，与发病密切相关。华佗《中藏经》中首次提出“毒邪”的概念，专指病因之毒，倡导“蓄毒致病”学说，并以此治疗外科疾病。如《中藏经·卷中·论五疔状候》谓：“五疔者，皆由喜怒忧思，冲寒冒热，恣饮醇酒，多嗜甘肥，毒鱼酢浆，色欲过度之所为也。蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为疔。”[2]疔之发生，在于毒邪漫渍脏腑，久不发散，治在五脏。故可将毒邪归纳为有害于机体的、引起机体功能破坏、丧失和败坏形质，导致病情恶化加重的一类特殊的致病因素，有外毒、内毒之分。外袭之毒有邪化为毒及邪蕴为毒两种方式，前者常由六淫之邪转化，后者多由外邪内侵，久而不除，蕴积而成。中医认为外毒乃邪之甚者，王冰谓毒邪乃“标行暴戾之气”；或认为外毒乃邪之深者，如清代尤在泾的“毒乃邪气蕴结不解之谓”。而内生之毒是由于长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调、年老体衰或久病导致脏腑功能失调、气血运行失常，使机体内的生理或病理产物不能及时排出体外，蕴积体内过多或过久，败坏形质、郁久成毒。现代免疫系统疾病多属内生之毒的范畴，病理过程中的代谢产物，如免疫系统过度激活导致的大量抗原抗体复合物的形成，致病性自身抗体和免疫复合物沉积，造成细胞死亡、组织破坏，导致免疫病理损伤，从而引发了以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织病[3]。除此之外，近代医家在慢性病上对内生之毒也多有阐发，如王永炎院士[4]认为邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，提出“毒损脑络”学说；陈可冀院士[5]认为“瘀毒从化”“瘀毒致变”是稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛及急性心血管事件发生的内在病机。

1.2 毒邪致病特点“毒邪”作为一种病邪范畴，不仅仅是单一的，从量变到质变的致病因素，而且包含多种致病因素的相互作用，是一种病势胶着、顽固难愈的病因病理概念[6]。正确认识毒邪内涵及其致病特点，掌握毒邪发病规律，对治病愈疾有着重要的启示。于智敏[7]结合“病机十九条”创造性地提出了“毒”的病机：诸病暴烈，皆相染易，皆属于毒；诸病重笃，伤神损络，败坏形体，皆属于毒，诸邪秽浊，皆属于毒；诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒。毒邪致病在病因上具有酷烈性、依附性；在发病学上具备骤发性、特异性；在临床特点上具备火热性、秽浊性、广泛性、善变性、阈害性、内损性；病程上具备顽固性和危重性[8]。

毒邪致病，病因上具有酷烈性，依附性。酷烈，指其致病力道残酷猛烈，强力损害脏腑生理功能，故见重症、危症，病死率高。毒邪极少单独致病，外来毒邪多依附六淫之邪，内生毒邪常依附痰浊、瘀血、积滞、水湿等病理产物。“毒”的临床表现保留了原邪气的致病特点[9]。毒邪致病，在发病学上具备骤发性、特异性。来势凶猛，发病急骤，变化多端，发展迅速，易陷营血，内攻脏腑，险象环生。毒邪多大损正气，易发虚处。叶天士云：“至虚之处，便是留邪之地。”毒邪多于正虚之处出现毒发、毒散、毒聚，最后导致毒损的一系列过程。若脏气虚弱，则毒发于脏腑，若经气虚弱，则毒发于某经[10]。毒邪致病，临床特点上具备火热性、秽浊性、广泛性、善变性、阈害性、内损性。临床以火热之毒为多，清代喻嘉言《寓意草》[11]云：“内因者，醇酒厚味之热毒，郁怒横决之火毒”，阐述了饮食、情志因素失常与火热之毒的关系。内生毒邪多从火化，正邪相搏，化火生热，或六淫之邪，郁久不解，变生热毒。如急性期高热持续不降，高热过后多有低热缠绵等兼火、兼热之特征[9]。秽浊性表现在分泌物稠厚，排泄物秽浊不清，创口流水淋漓，溃疡肉腐，浸淫蔓延，腥秽恶臭等方面。如隋代巢元方《诸病源候论·温病下痢候》[12]指出：“风热入于肠胃，故令洞泄。若挟毒，则下黄赤汁及脓血。”毒邪致病可累及多系统、多器官、多脏腑，发病广泛，善于传变，入内易攻脏腑，外趋体表易致痈疽疮疡。毒邪化生是一个由量变达质变的过程，化生超过阈值时即可显示毒邪所特有的特征，危害更甚于前。内损即为败坏形质之意，毒化过程实质是气血暗耗的过程，表现为无形之气与有形之血的耗损和机体有形实质的破坏，而败坏形质所生之物具有秽浊之性。毒邪致病，病程上具有顽固性和危重性。毒邪致病可贯穿疾病始终，关系到疾病的预后和恢复，毒入血络，病位深，毒邪鸱张，病情顽固，反复发作，迁延日久，缠绵难愈，多见变证、坏证，正气难复，难以救治。研究探讨“毒邪”的致病特点对于理解“气虚毒损”的证候本质有重要意义。

1.3 毒邪为病的病理状态毒邪为病大致可分为三个过程，毒气、毒滞及毒损，分别代表毒邪发病过程三种不同的病理状态，随着疾病的进展而发生动态变化。毒邪为病可导致全身多器官、多系统发病的一系列表现。

1.3.1 毒气毒邪在此阶段的表现为无形之气，有内生外感之分，可弥漫至脏腑经络。外感毒气如疫疠之气，《诸病源候论》所述之“瘴湿毒气”等，内生毒气如“气有余便是火”之火毒、热毒等。此阶段病情相对轻浅，仅表现为功能失调，对应西医学中的微观分子生物学水平改变，如临床使用解毒中药可以减轻动脉内皮炎症反应，降低hsCRP、IL-1β、趋化因子等炎症介质水平[13]。

1.3.2 毒滞随着毒气蓄积过多，聚则成形，滞留于体内，或在血脉，或在脏腑，虚处有形。器官组织功能失调，病理产物代谢不利，细胞清除降解功能减弱，导致毒邪滞留，进一步损伤形体。利用现代医学的检查方法可见微观病理形态学改变。脂肪性肝损伤是在肝脂肪变性的基础上出现肝细胞炎症、坏死及凋亡。马晓燕等[14]提出“气虚痰毒”病机学说，以益气化痰解毒、肝脾肾并治为大法，自拟方治疗脂肪性肝损伤，可提高血清胃泌素、胃动素水平，降低游离脂肪酸、内毒素及肝酶含量，延缓病情发展。

1.3.3 毒损毒滞状态得不到及时有效的控制和改善，正虚邪进，病情可进一步恶化，造成器质性病理损伤，出现宏观病理形态学改变。毒损是毒邪为病的终末阶段，也是病情加重的关键环节。此阶段正常的器官组织结构遭到破坏，形成了异常的病理结构，病理产物蓄积，正常功能难以执行。毒损一身上下，无所不至，如毒损脉络可见动脉粥样硬化易损斑块[15]；毒损脑窍可见精神分裂症[16]，毒损肺络可形成肺间质纤维化[17]，毒损肝络可形成脂肪性肝炎[18]等。

2 气虚毒损致病过程

气是人体生命活动的基本物质，是人身之本。《难经·八难》载：“气者，人之根本也”。生生不已，一气周流，充盈形体，维持人体正常的生理功能与意识活动。张介宾云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而动，故百病皆生于气。”气虚则推动、温煦、防御、固摄和气化等功能减退，抗病能力下降，容易遭受病邪侵袭。

2.1 气虚生毒气虚生毒，一则为体质素虚，易外感邪毒；一则为气虚日久，诸邪蓄积蕴结而生毒。《证治准绳·杂病》[19]指出：“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，既虚则鲜有不滞者。”《寿世保元·脾胃论》[20]云：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞也。”《医宗必读·古今元气不同论》[21]亦云：“气血亏损，则诸邪辐辏，百病丛集。”正气虚损，脏腑功能减退，气血津液运行出现障碍，留滞余邪，或为滞气、为痰湿、为瘀血，留滞之邪蕴结交织，郁结不解，由量变达质变，化为毒邪，损害机体，破坏功能，败坏形质。中医理论是临床实践之根，临床实践为中医理论之用，如冯兴中[22]以“气虚生毒”学说为理论根据探讨糖尿病及其并发症的防治，取得了较好的临床疗效。

2.2 毒滞难化《四诊抉微·察行气》[23]云：“肥人多中风，以形厚气虚，难以周流，而多郁滞生痰。”《寿世保元·血气论》[20]云：“气有一息之不运，则血有一息之不行。”气虚者不能运化水谷津液，则水湿潴留，气虚者，无力推动血行于脉道与四末，则瘀血停滞。毒邪多为邪气蕴结不解而成，若正气足则毒可化，正气虚则毒难托出而尽。《外科理例·论内托散》[24]云：“丹溪曰：痈疽因积毒在脏腑，非一朝一夕。治当先助气壮胃，使根本坚固，而以行经活佐，参以经络时令，使毒外发。施治之早，可以内消。此乃内托之本意。”毒邪深聚于脏腑，需以补气为先，若正气足则毒邪可外发透散，若正气虚则毒邪滞存，痼结不解。

2.3 气虚毒损毒损日久，扰乱五脏生理功能，气血化生乏源，加重气虚，二者互为因果。反映于临床，则出现本虚标实、虚实夹杂的表现。如肿瘤为病，其基本病机在于正虚与癌毒不断抗争，胶着难解，癌毒害脏伤腑，损气伤血，毒邪不除则正气愈虚。气虚与毒损两种病理状态兼夹相伴，相互促进，呈螺旋状发展。如《医宗必读·古今元气不同论》所云：“气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”

3 气虚毒损证沿革

中医古籍中载有“气虚毒滞”与“气虚毒盛”之证，反映了毒邪在气虚特点下致病的证候特征，如《疡科心得集》[25]云：“溃后若小儿先天禀足，气实壮强者，即可数日收功；其或正亏，余毒攻络者，即名气虚毒滞，穿溃后每难收口。总须胃强脾旺，气血充盈，始可无妨。”气虚毒滞是小儿正气亏虚，毒邪攻络，疮疡难以收口的病机，治宜补益脾胃，化生气血，以补托之法，托毒外出。《张氏医通·余毒》[26]谓：“若气虚毒盛而发，其毒必漫肿色淡，食少便滑。虽用参内托，多不可治。若用犀角、芩、连、地黄之属，是速其毙也。如遍身流注清水，延绵不已者，不治。”痘疮终末期在气虚毒盛的病机下，即便用补托之法，因元气亏虚，多难以救治，若过用苦寒解毒之品，则引邪深入，戕害中气，速其毙也。二者均为病盛邪进，正气亏虚的表现，而气虚毒损证为气虚毒滞、气虚毒盛的病情进一步演变，为疾病终末期的一种病机表现。为了更准确地描述这一病机，笔者提出“气虚毒损证”，为疾病终末期病机演变提出参考，这也是当前时代“精准医疗”疾病证候分期的要求。

从文字意义来说，我们需要明确“气虚毒损”的概念。损是区别于虚的一个特殊病理阶段，今人多虚损连用，但二者略有不同。虚者，空虚之谓。损者，破散之谓。“损”，意为减少，失去原有的使用效能。清代吴谦《医宗金鉴》记载：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。损者，外而皮、脉、肉、筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损是也。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛》也提及：“虚者，气血之虚。损者，脏腑之损。虚久致损，五脏皆有。”正虚可致损，毒邪也可致损，“损”是正虚和邪实两方面的作用结果，外损五体，内损脏腑经脉，故治疗也当从祛邪扶正两方面入手。

4 气虚毒损证的中医认识

4.1 病因病机气虚毒损证是在机体正气大虚的基础上，毒邪蕴结而致病，多见于各种疾病的终末阶段，各类疾病的变证、坏证，如重症肝炎的热毒、晚期肾炎的湿毒浊毒、恶性肿瘤的癌毒以及系统性红斑狼疮的瘀毒等。该证以气虚为本，标实乃风、火、痰、瘀各邪蕴结胶着，内酿生毒，壅于脏腑经脉。《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”。因气虚生毒，气虚无力托毒，致毒邪留滞，损及脏腑经脉，变生气虚痰阻、气虚血瘀、气虚火郁诸证，痰浊、湿热、瘀滞互结成毒，毒邪从内而生，通过经脉血络，外损五体，内损脏腑，体用皆损，气血逆乱成坏病。故治疗当以补气解毒为大法。《灵枢·天年》载：“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也”。人身以血气流通为贵，治疗当以大补元气，化生气血，濡养脏腑经脉，次以解毒托毒之法，开郁通塞，调达血气阴阳。

4.2 毒损病位毒邪可弥漫周身上下，无处不至，外损皮肉肌腠，内损脏腑经络血脉，各有其特异性表现。《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”脏腑与经络均为气血充行之所，故毒邪易随气血流行而传变。清代高秉钧《疡科心得集·疡证总论》[25]指出：“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位，故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷，入于六腑，亦皆各有变象，兼证多端，七恶叠见。”正气虚损，毒邪深入营血，易内攻脏腑，出现昏迷、痉厥、喘嗽、七恶等证。清代张璐在《张氏医通·疠风》[26]亦有类似的观点：“眉毛先落者，毒在肺。面发紫泡者，毒在肝。脚底先痛或穿者，毒在肾。遍身如癣者，毒在脾。目先损者，毒在心。此五脏受病之重者也。”记述了毒损五脏的典型临床表现。若毒邪沿经脉流行，致经气阻塞，血气不通，营卫不和，气血传化失职，出现一系列气血阻滞之象。如《诸病源候论·伤寒病诸候下》载：“此由寒毒瓦斯伤于太阴经也。太阴者肺也。肺主气，肺虚为邪热所客，客则胀，胀则上气”。

久病则正气亏虚，脏腑虚损，体用失职，毒损入络，出现毒损心络[27]、毒损肝络[18]、毒损肺络[17]、毒损肾络[28]等证。络脉具有运行气血、输布精微、转运组织代谢废物的功能特点，是脏腑经脉功能的重要补充。张允岭等[29]认为内毒致病易损伤络脉，详述了毒损络脉的生理基础。气虚毒损日久，络脉渐成邪气内蕴、积聚、留滞和传播之地，加之正气衰微，毒邪更可沿络脉肆意蔓延，序贯引起脏腑的严重损伤[30]。

4.3 从慢性难愈性创面入手探讨气虚毒损证的治法为探讨“气虚毒损”的证候特征及演变，需要结合具体疾病进行分析，慢性疮疡是一个很好的切入点。慢性难愈性创面为经过1个月以上治疗无法正常自愈达到解剖及功能上的原始状态或无愈合倾向的慢性伤口[31]，归属于中医古代病名“久败疮”的范畴，且符合中医“气虚毒损证”的特点，可基于此对中医证候病机进行探讨。慢性伤口迁延难愈，气血耗伤严重，正虚为矛盾的主要方面，脏腑受病于内而形之于外，溃疡创面或脓水淋漓，或色青色暗，或气味臭秽，甚则足趾溃烂脱落，一派“毒损”之象。此阶段若妄攻则徒耗正气，若蛮补则羁留邪气，需注意整体辨证与局部辨证相结合，以补气解毒为治疗大法，兼以化痰、逐瘀、通络之品，恢复气血流通，达到阴阳调和。本证宜通过大补元气，改善机体整体状态，恢复机体托毒外出的动力，同时注重恢复经脉血络的沟通渗灌作用，给邪气以出路，扶正祛邪，如用虫类药入络搜邪，芳香辛味药透窍通络，行血中之气，使邪毒无留、正气得复。

吴圣贤教授以气虚毒损为病机，据此立法拟方，用之临床，取得了良好的效果。此方名为补气解毒汤，以《太平惠民和剂局方》神效托里散为基础加减而成，由生黄芪、金银花、天花粉等10 味药组成。方中以重剂黄芪大补中气，健运脾胃以充气血之源，补中自有攻意；金银花、生甘草清热解毒；天花粉甘寒生津，消肿排脓；当归、丹参、乳香、没药、地龙养血活血通络，祛瘀生新，诸药共奏补气解毒之功。临床可因病在脏腑经络不同，而随症加减，偏于脏虚可偏补，偏于腑实则偏通，经络阻滞不通可偏入某经。

5 气虚毒损证的治疗学意义

气虚毒损证从现代医学的角度来看，是多器官多组织的协作出现问题，正常的组织逐渐无法发挥应有的功能，代谢蓄积的毒性产物又会损伤正常的组织结构，加重功能丧失。改善这种病理状态，有助于提高疾病的临床结局及改善生活质量，中医药治疗此类疾病具有一定疗效和经济上的优势，值得深入研究。且中医讲究“异病同治”，病机相同，法则一致，故气虚毒损证可视为多种疾病终末期的治疗参考。

5.1 气虚毒损证可视为多种难治性疾病的着眼点难治性疾病为治疗难度大，预后差，死亡率高的一类疾病，多见于疾病之终末期。此类疾病虽然采取了现有医疗条件下最优治疗方案，却仍然不能达到满意的治疗效果[32]。现代难治性疾病多为本虚标实之证，中药在攻毒补元治疗此类疾病方面有着丰富的经验，可提供新的思路和手段，笔者认为气虚毒损证可视为多种难治性疾病的着眼点。“至虚之处便是容邪之所”“气虚”与“毒损”互相影响，共同左右难治性疾病发展进程。气虚毒损证是慢性难愈性创面[33]、终末期心衰[34]、颈动脉动脉粥样硬化易损斑块[15]等多种疾病迁延难愈的病理基础，也是一些急性病发展恶化的病机所在，是分析证候入手治疗的着眼点。因难治性疾病多具有胶着痼结之特性，治疗当遵循“久病当以缓攻，不致重损”的原则，补应通补，攻宜缓攻，通补活络，平衡阴阳，注重补与攻的整体把握。

难治性疾病随经济社会的发展，发病率逐年上升，占用了较多的医疗资源，是亟待解决的医疗问题。如慢性伤口在全球范围内发病，世界各国都要面对其带来的沉重经济及社会负担。高昂的治疗成本和护理费用，青年人的生产力丧失和老年人残疾都是其不利影响。在美国，2%的人口正在遭受慢性创口的侵袭[35]。2016年一份报告显示，慢性伤口的患病率约为6%，疾病花费占国家卫生服务费用的5.5%[36]。在全球范围内，2014年伤口护理的年度花费为28亿美元。预计到2021年，这一数字将上升到35亿美元[37]。中医治疗复杂性疾病有着丰富的临床经验，通过中医辨证治疗难治性疾病，对控制病情、缓解痛苦、改善患者生活质量、减轻患者经济压力，有着一定的优势[38]。

5.2 气虚是难治性疾病迁延难愈的病理基础难治性疾病为使用多种药物病情仍不缓解，病程缠绵难愈的疾病。中医认为“久病必虚”，脏腑功能衰弱，气血生化乏源，气虚在发病中占据重要地位，临证需从整体辨证出发，基于患者体质，从脾胃元气论治。吴晓勇等[39]认为难治性血小板减少性紫癜发病隐匿，进展缓慢，反复出血，久治不愈的临床特征与“脾气虚弱，久病入络”的发病机制密切相关。朱辟疆[40]认为脾肾气虚是难治性局灶节段性肾小球硬化肾病综合征(FSGS)缓解期的重点，也是难治性 FSGS 容易复发的原因，主张在补肾健脾益气的基础上根据临床症状治疗难治性FSGS。

5.3 毒损为难治性疾病急性加重的关键环节日本吉益东洞创立“万病一毒”说；周仲瑛先生提出“难病多毒”的概念，都提示我们，难治性疾病中的毒邪因素值得重视，毒损为难治性疾病急性加重的关键病理环节。如张允岭等[29]认为内毒损伤络脉是现代临床难治病、复杂性重大疾病具有共性发病和进展加重的原因。王永炎院士[41]认为急性中风后常有毒邪互结，损伤脑络，破坏脑髓，其毒性病理产物继发成为重要的致病因素，不仅参与了脑神经元损伤链的病理过程，而且是中风病病情险恶、难以治愈的关键病因。临床使用解毒通络法，可以提高疗效和改善预后。袁天慧等[34]认为慢性心力衰竭的各个阶段都有毒邪的存在，毒损心络，虚、瘀、毒互结是重要的病理环节，可以据此进行临床用药。吴圣贤[15]认为薄纤维帽、大脂核、炎症细胞浸润的易损斑块属于毒损络脉的表现。易损斑块在血流剪切力作用下容易发生斑块表面破裂，内皮损伤，血小板聚集，继发血栓形成而出现急性冠脉事件[42]。

6 结语

挖掘病因，研究疾病与证候动态演变的复杂规律，掌握疾病诊断治疗的方法是古今医家孜孜以求的目标。气虚毒损证作为一个综合性的病理概念，是多种难治性疾病的基础病机。本研究目的在于探寻多种疑难病发病机制的共性问题，并为疑难病的防治探索有效的治法和方药，为中医异病同治的理论提供坚实的基础。深入研究气虚毒损证的本质，毒损的症状学变化及病机演变的规律，推导气虚毒损病变的客观指标及临床指征，对提高难治性疾病的辨证论治水平有着重要意义。随着对气虚毒损证候的进一步挖掘，可以进一步丰富现代医学对人体生理现象和病理变化的认识。希望气虚毒损证的提出，能对丰富中医病因病机学理论有一定的帮助。

现代医学新问题的解决，不但要依靠西医诊断、治疗技术的发展，中医更要对疾病的病因病机治法进行新的探讨，提出新的理论，通过临床实践进行验证和证实疗效，从而找到中医理论创新的研究思路与切入点。临床实践中，要始终坚持中医整体、辨证、动态发展的观念，深入认识挖掘中医原创思维，构建理论与临床实践的桥梁，推动中医药创新驱动和临床能力的提升[43]。