肌肉骨骼超声在痛风性关节炎中的应用价值

侯玲霞 吕海霞 张周龙

河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院超声医学科，洛阳 471003

痛风是尿酸紊乱的生动表现，它是最容易理解和描述的关节炎类型。该疾病的标志是高尿酸血症，随后尿酸单钠（MSU）晶体沉积在关节内、关节外软组织和骨骼中，导致这些组织发生炎性反应。反复发作的间歇性晶体沉积可导致慢性痛风性关节炎，导致软骨和骨质破坏［1］。痛风的典型临床表现是急性炎症发作（＜24 h），伴随着病程的延长，发作更加频繁，并可转变为以痛风性关节炎为特征的慢性关节炎［2］。在慢性痛风性或痛风性痛风中，肌肉骨骼超声（肌骨超声）可以描绘出痛风石及其对周围组织的局部破坏作用，并在图像上有特征性发现。滑液中MSU晶体的鉴定是痛风诊断的金标准，但是一项具有侵入性的检查。而肌骨超声具有非侵入性、安全、无辐射、重复性好及实时性好，且患者易于接受，与周围组织相比，存在于关节或软组织中的结晶材料会更强烈地反射超声波，因此很容易区分。肌骨超声与其他影像学检查方式不同，它可从痛风早期的初始表现中来诊断和控制痛风。

1 急性痛风性关节炎的临床表现

90%的痛风首次发作是累及单关节的，最常见的是第一跖趾关节（MTP1），但仅占病例的50%［3-4］。早期诊断不明确可能导致后续治疗和管理的延误，并且可能是由于不同的因素所致［5］。任何外周关节都会受到影响，轴向关节也会受到影响。除了第一个MTP以外，还有第一个趾间关节（大脚趾），其他MTP、膝关节、踝关节、肘关节等。较少累及的部位包括肩关节、髋关节和脊柱。受累关节的疼痛和发炎可能类似于化脓性关节炎，需要进行最终的抽吸以提供明确的诊断。放射影像学在痛风早期敏感性和特异性低，并且由于在疾病的早期阶段晶体浓度低，对滑液进行光波显微镜检查所得到的阴性结果也可能导致误诊。

2 慢性痛风性关节炎的临床表现

由于早期诊断和治疗，慢性痛风现在已不那么普遍。在慢性疾病中，由于破骨细胞活化而导致进行性软骨和骨损伤。该疾病这一阶段的特征是MSU晶体的沉积，即所谓的痛风石。痛风石是MSU晶体在无定形碎片基质中的混合物，由尿酸盐、蛋白质沉积物和脂质组成，周围有异物反应。他们存在于约40%的患者中，并且通常在10年后发生于疾病的晚期［6］。他们的特征是在关节周围（例如在第一个MTP的内侧）、滑囊（例如鹰嘴）和肌腱内分布（例如股四头肌和髌腱）。急性疾病中很少出现痛风石，它可以像肿瘤一样的浸润周围组织。如果不加以治疗，这一阶段的疾病可能使人衰竭并引起严重的并发症［7］。

3 高频超声与其他影像学在痛风中的运用

诊断急性痛风敏感性高，特异性高的成像方法是超声和双能计算机断层扫描（DECT）。而X线平片只适用于晚期痛风改变，在病变早期缺乏特异表现。DECT具有明确的诊断能力，并对痛风进行描述和定量，DECT是唯一能够对化学成分（尿酸盐结晶）进行分析的影像学成像工具，由于DECT辐射量大，对早期关节及周围软组织病变显示不佳，对一些滑膜病变也不能有效的显示，且DECT设备费用高，不适宜作为早期筛查及随访［5］。MRI被公认为最有效的早期影像诊断手段，但其分辨率低，特异性差，耗时长，不适合作为常规检查［8］。近年来，先进的影像学检查如DECT、MRI和超声在痛风诊断中发挥了重要作用，这在美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟（ACR/EULAR）联合制订的2015痛风分类标准中有所表现［9］。超声在检测痛风性关节炎的变化方面具有优势，其他人也发现，在评估痛风的细小骨变化方面，超声优于传统放射影像学［10］。

4 早期痛风在超声中的特征

关节腔积液，早期呈现无回声区，随后，无回声内可能会出现高回声结晶体，即MSU晶体，其大小＜1 mm。较大的MSU聚集体可能导致“暴风雪征”，是痛风的超声特异性征象［11］；滑膜增厚和滑囊炎是常见的超声征象但并非特异性。如果滑膜中有MSU沉积，这可能会增加其特异性；“双轨”征是由于痛风晶体在关节软骨表面的沉积所致。MSU晶体最终会在关节软骨上方形成连续的高回声线，平行于软骨下骨，这在第一个MTP关节的背侧最为常见。“双轨”征应与软骨组织内的高回声灶区分开，这可通过焦磷酸钙二水合物沉积（CPPD）看到。在进行降尿酸盐治疗以后，“双轨”征象可以明显消失。成像伪像可能是由于“软骨界面征象”引起的，其中透明软骨表面与关节积液相关时更具反射性。随着与声束近似垂直时，软骨界面征会消失。CPPD沉积有时也会出现“双重轮廓”样符号。

5 晚期痛风的超声特征

在慢性期痛风中，超声可以描述痛风石及其对周围组织的局部破坏。痛风石：表现为界限清楚的高回声或低回声的结节，最初是均匀的，随着时间的推移，他们变得不均匀（“混合回声”体征），并具有特征性的微小内部高回声或晶体聚集，周围的炎症或后方声影可能导致周围的光环回声晕；肌腱炎：肌腱增厚，回声减低，伴有MSU晶体沉积的高回声灶；骨侵蚀：至少在2个平面中看到的骨表面的关节内和/或关节外不连续中断。

6 超声在痛风治疗效果方面

最近的研究表明，肌骨超声可以帮助诊断痛风并且可以检测痛风的治疗效果，为了避免痛风的进一步发展，应使用降尿酸治疗（ULT）来减少并最终消除慢性痛风患者的组织沉积物。这对于患有风湿性关节炎或慢性痛风性关节炎的患者尤其重要，以避免晶体沉积引起的组织损伤。超声的某些征象（例如“双轨”征和痛风石）是痛风的特异性征象。痛风治疗指南建议在临床检查无明显征象的情况下通过肌骨超声检查痛风石，以决定是否开始进行降尿酸盐治疗。然而，只有少数研究评估了在开始降尿酸盐后肌骨超声在随访尿酸盐沉积物中的有用性。在Ottaviani等［12］的研究中，肌骨超声显示出消失的痛风石和“双轨”征，这些特征的减少或消失与ULT降尿酸发作后达到的低血尿酸水平（＜360μmol/L）之间具有良好的相关性。这些数据与Thiele和Schlesinger［13］先前研究一致，后者在5例患者中报道了低血尿酸水平和“双轨”征消失之间的良好相关性。Perez-Ruiz和Desideri［14］的研究显示，超声对痛风石的测量符合风湿病预后评估（OMERACT）的结果测量，由于超过一半的痛风患者不遵从降尿酸盐治疗，因此用肌骨超声观察尿酸盐沉积物的减少可能有助于改善痛风患者的依从性。有人建议应使用降尿酸盐将血清尿酸水平降低至低于体液中尿酸饱和度的阈值。然而，一些专家认为，为防止进一步的痛风发作并增强尿酸盐沉积物的动员，慢性痛风患者的血清尿酸盐应降低至＜360μmol/L，急性痛风患者的血清尿酸盐应降至＜300μmol/L。但是，对于减少痛风患者中的沉积物，降尿酸盐治疗期间的最佳血清尿酸盐水平尚无共识。尚不确定降尿酸盐期间血清尿酸水平与组织中尿酸盐沉积减少的速度之间是否存在关系［15］。Peiteado等［16］最近评估了24例ULT期间能量多普勒信号的变化。在随访的第1年和第2年膝关节和MTP1。能量多普勒超声检查结果显示痛风患者发生ULT后有明显改善。有趣的是，经过2年的治疗后，能量多普勒信号仍然持续存在，这表明当前的治疗方法可能无效。Thiele和Schlesinger［13］的研究中，如果持续的正常血尿酸值，MSU晶体沉积在透明软骨表面的“双轨”征完全消失，显示了血尿酸保持在360μmol/L达7个月或更长时间后，ULT会影响超声检查。王昱等［17］研究，通过ULT使血尿酸水平维持在360μmol/L左右，尿酸沉积在关节软骨表面为超声发现的“双轨”征的患者，69.09%在半个月左右消失。仅有40.00%关节内的痛风石会在1年左右消失。在降尿酸盐发作时和随访期间通过肌骨超声筛查痛风的特异性征象（例如痛风石或“双轨”征）是检测痛风中尿酸盐沉积物消失或减少的最灵敏方法。此外，在肌骨超声观察到的痛风特征性改变与血尿酸水平降低到建议的血尿酸目标以下之间，相关性良好。

7 结论

尽管近年来痛风的护理取得了重要进展，但在初级保健或风湿病实践中，痛风的管理还远未达到最佳水平。因此，为痛风患者提供的评估质量有待提高。超声在这些患者的管理中起着关键作用，因为一些基本的病变被证明是高度特异性的诊断。在EULAR关于痛风的循证医学建议中也强调了它的作用，将其作为诊断和监测痛风的潜在工具。