论脾胃为五脏之本*

皮舟遥，徐健众

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021

脾胃同居横膈之下，脾主运化，胃主受纳，脾喜 燥恶湿，胃喜润恶燥，脾主升清，胃主降浊，二者一纳一运，一润一燥，一升一降，一阴一阳，共同完成饮食水谷的消化与吸收，故有后天之本之说。脾胃纳运功能的正常与否，决定气血的化生，即“脾胃为气血生化之源”，而气血是五脏功能活动维持的基本物质，同时脾胃为气机升降的中心，故有“脾胃为五脏之本”之说，这一理论在临床中具有重要的实践意义。

1 本之含义

《说文解字》载：“木下曰本。从木，一在其下。”指出了“本”即草木的根或靠根的茎干，强调了其居于下位。《左传·昭公元年》谓：“木水之有本原。”《国语·晋语》云：“伐木不自其本，必复生。”不难发现，“本”与草木有关，而且“本”对于草木的生存具有重要意义。《论语·学而》曰：“君子务本，本立而道生。孝悌也者，其为仁之本欤！”这就将“本”的意义泛化了，不仅仅对草木而言，还指出道德品性作为人立世之“本”的重要性。由此看出，本，即根本、本源，人或事物的主体部分，突出其不可缺少或替代。

与草木之本、君子之本相类比，病亦有其本。在中医学中，作为治疗疾病最高指导思想的“治病求本”，其“本”即本质、根本之义。“治本”属于基本治则，本相对于标而言，如邪与正，邪气为标，则正气为本。“本”即是指疾病发生发展过程中最关键、最核心的方面。因此，有学者提出，人的生命之本为生生之气；生生之气即人的正气，具有抗病、自调和、自康复等功能［1］。随着语境、应用领域的变化，“本”的含义虽然不断地被抽象化，但总不失其根本之义。这显然与重视根本这一中国传统文化观念相一致。

2 五脏之本

五脏，即肝、心、脾、肺、肾五大藏象功能系统，这是中医学者目前一致的观点。而“五脏之本”，即五脏的根本、本源到底是什么？《素问·五脏别论》言：“五脏者，藏精气而不泻”。中医学认为，宇宙间精气是构成和维持人体生命活动的基本物质［2］。“气一元论”认为，构成万物的本原是具有物质属性的气［3］。由此看来，可以说精气是“五脏之本”。《医学真传·医道失传》言：“以为后之医者，必明……血气生始之根源”，则可知人之气血为“五脏之本”。自然界之水谷禀宇宙精气，自然界之人亦禀受之，且人食五谷，五谷养五脏，人以水谷为养生之本，故宇宙精气为人生之本。其具体机制在于水谷经脾胃运化化生水谷精微，化为气血，五脏皆有气血。可见，就人之五脏而言，“五脏之本”为水谷化生之气血。综上，气血是五脏物质之本，且以气为主，而宇宙间精气是人之气血来源。

五脏之本，其物质基础在于气血，而五脏非单纯静止，其功能之本为基于气机的气化。气机是指气在人体内正常的运动，升、降、出、入为基本形式。所谓人体之气化，即人体生命活动过程中气的运动变化［3］。气、血、水谷精微的转化、输布均有赖气化，气化正常则气、血、水谷转化、输布如常，气化不行则气、血、水谷皆成郁滞。故有学者提出：“五脏者气化之器也”，五脏是人体气化活动之功能性结构核心［4］。五脏是一个自调自稳的动态平衡性功能结构体，在不断地气化过程中得以维持其稳态，可见五脏之本非静，而在于动，即气的运动、变化，亦即气机、气化。

3 脾胃为五脏之本

3.1 化生气血，形质之本“胃为五脏之本”最早见于《黄帝内经》，《素问·玉机真脏论》言：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，《灵枢·五味》言：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《慎斋遗书·望色切脉》言：“脾胃者，又阴阳气血之归本处，胃为气之原，脾为血之原。”由此可见，水谷经脾胃运化成水谷精微，化生气血，为五脏物质之本，即所谓的后天之本。《医学原理》曰：“脾为五脏之本”，《时方妙用》亦言：“脾为五脏之本”是由于“五脏皆受气于脾”。以上均明确提出了脾胃为五脏之本的论断，肯定了脾胃在维持五脏正常生理活动的重要作用。清代宋良弼《医方小品·脾胃》言：“论凡人之生，脾胃为本，故先贤云：脾为五脏之主宰，胃为六腑之大源也。”说明脾胃不仅是五脏之本，亦为六腑之源。可以说脾胃实际是五脏六腑之本源，胃气（实则脾胃之气合称）是五脏六腑精微物质的来源和根本［5］。正如《素问·五脏别论》所言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气；气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”。

水谷入胃，其必先入于口。五味经口摄入，内藏于脾胃，一纳一运，化为气血，一升一降，散布于四肢九窍中，如雾露以滋润形体。否则，脾胃不化气血，四肢九窍不荣，则形体不充。而形体的充盛与否，其本质在于“肌肉满壮”“筋骨劲强”的程度。脾主肌肉，脾气旺则肌肉壮，脾气弱则肌肉痿；筋骨虽非脾所主，但皆赖气血充养，“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强”（《灵枢·本脏》），“气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”（《素问·太阴阳明》）。脾胃充养形体，其关键在于化生气血输布于四肢、躯干，肌肉，筋骨强劲，则形体健硕。此外，现代医学认为，肌肉主要由蛋白质和水组成，而现代研究［6］发现，内质网是具有蛋白质属性的消化酶、凝血因子合成的场所，从而提出内质网与脾的藏象功能密切相关。基于此理论，可以较好地解释脾主肌肉。

3.2 禀赋土德，长养之本《素问·经脉别论》载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。”尤怡《医学读书记》说：“土具冲和之德，而为生物之本”，脾胃在五行中属土，故有长养生物之能，正如《类经·脏象类》言：“四时五脏，皆不可一日无土气也”。张景岳提出五行“互藏”，同时强调：“土之互藏，木非土不长，火非土不荣，金非土不生，水非土不畜，万物生成，无不赖土”。可见，土是万物生成的本源，木、火、金、水赖土以生长、繁荣、生成、蓄存，推而及之，五行互藏则五脏亦互藏，脾胃是肝、心、肺、肾四脏气血化生之根源。叶天士在《景岳全书发挥·论脾胃》中云：“土旺四季之末，寒热温凉，随时而用。故脾胃有心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃，肾之脾胃”。故有学者指出，叶天士认为脾胃与其他四脏关系密切，五脏以脾胃为本［7］。

3.3 居于中央，气化之本升与降，是脏腑气化的基本机能［8］。若脾胃之气机升降失调，则肺随之失于宣降，上焦闭塞不通而发为“脾胃咳”［9］。《素问·六微旨大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”由此可知，五脏皆有气，且五脏之气非静止不变，而是处于不断运动变化之中。但五脏之气的运动并非杂乱无章，《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地”，心肺居于上焦则气降，肝肾居于下焦则气升，脾胃居于中央，脾气升而胃气降，气之升降出入莫不关乎于脾胃。正如朱丹溪《格致余论》所言：“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”所以，脾胃与气的运动息息相关，亦即脾胃为五脏气机调畅之本。

五脏与六腑互为表里，亦与人体外部组织表里相应，脾胃位居中央，气机升降出入正常则全身气机调畅，五脏六腑各司其职，腠理致密、面色荣润，筋骨柔和、九窍通利。否则，脏腑失调，腠理疏松、面色黯淡、筋骨僵痿、九窍不通。故李东垣言：“脾胃虚则九窍不通”。

《药鉴·病机赋》云：“胃乃六腑之本，能纳受水谷，方可化气液；脾为五脏之本，能运化气液，方能充营卫。”明确指出，脾胃作为五脏之本的原因在于，脾胃二者通过受纳、运化的协调促进气血化生，“化气液”“充营卫”，以安五脏；同时还说明，脾胃在作为气血生化之源这一物质之本的同时，还作为功能之本，是人体气机升降出入的枢纽，五脏气机“和合”的中心［10］。如此才能气血调畅，五脏安和。

在五行系统中，自然界五化有生、长、化、收、藏，与脾相应的为化。化乃变化、转化之义。气化作为五脏功能之本，是建立在脾胃气机调畅前提下的。由于运动是气的根本属性，气化的内在机制和枢纽机关则是气机［11］。脾具有运化食物与水液的功能，这就体现了脾气不但是运动的，同时还具有转化、转输的功能；此外，脾主升清，则胃肠道吸收的水谷精微上归心肺化生气血，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。胃气下降，水谷转化为食糜进一步消化吸收，食物残渣则燥化为粪便。从生理上讲，脾胃互为表里、阴阳，与五脏六腑的功能密不可分，其升降、润燥、纳运相依，共同推动人体的运化。脾胃不但是运之本，亦为化之本。脾胃是气化之本，其内在机制在于脾胃是气机之本。

3.4 主于四时，卫外之本脾主四时即是无时不主，四时王气亦中气所在［12］。此处所言“中气”即脾胃之气。《灵枢·五癃津液别》言：“五脏六腑……脾为之卫”，张景岳《类经》释：“卫者，脏腑之护卫也”。明确提出了脾胃具有卫外功能，为五脏之护卫。正如《金匮要略》所言：“四季脾旺不受邪。”现代研究认为，中医脾的功能不仅包括西医学消化系统功能，还包括免疫功能，与脾为卫外之本的思想相契合［13］。

从《脾胃论·脾胃盛衰论》所谓“脾胃虚弱……五脏之气不生”来看，脾胃虚弱是导致五脏病的关键，作为五脏之本的“气”无以化生，五脏失其护卫及濡养之本。《医宗金鉴·删补名医方论》说：“胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。”这些都提示了脾胃对于五脏的护卫及濡养正常则不病，护卫、濡养不及则致病。李乾构教授也言：“脾胃不虚不得病”。

3.5 统摄血液，守内之本“何谓血？岐伯曰中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”（《灵枢·决气》）脾胃为气血生化之源，亦为气血统摄之本。脾胃是人体气机斡旋的中心，既主升降，亦调出入。卫气、荣气即是脾胃出入之气［8］。“胃气”乃“卫气”“荣气”，可见脾胃不但具有保护卫外之功，也具有荣养守内之能。卫气出于外可抵御外邪；荣气入于内能滋养脏腑。所以说，脾胃气旺，在外则化为卫气护卫五脏，入内则转为荣气内守五脏。脾胃虚，卫外失固则邪犯，荣养不足则正虚，发为五脏病。《灵枢·营卫生会》言：“谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。故可知，脾统摄血液的本质在于营气在脉中固摄而卫气在脉外防溢。因脉中运行为血，故脉内之营气尚具有一定濡养作用。

3.6 因于强弱，病愈之本胃气的强弱在疾病的发生过程中发挥着关键作用。《黄帝内经》将“脾胃气绝”单列出来，认为其为“死”症的核心病机［14］。《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》言：“病人脉已解”，但“微烦”，其原因就在于“脾胃气尚弱，不能消谷”。这就说明胃气强弱在疾病向愈过程中具有非常重要的作用，胃气强则病愈，胃气弱则病进。《脾胃论》中尚载有“肝之脾胃病”“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“肾之脾胃病”，四者之病本皆在脾胃，脾胃虚弱、元气不足是病之根本［15］。《慎斋遗书》亦有“心之脾胃虚”“肺之脾胃虚”“肝之脾胃虚”“肾之脾胃虚”“脾胃之脾胃虚”之言。促进脾胃运化之力、促进胃气行药力乃病后恢复之关键［16］。故《景岳全书·传忠录·神气存亡论》有言：“凡药食入胃，所以能胜邪者，必赖胃气施布药力”，亦即“伐木不自其本，必复生”之理。“本”即“木下”而强调其所在之位，脾胃同居于人身横膈之下而为气血生化、调和的本源，故言脾胃为五脏之本。

4 脾胃为五脏之本临床应用

4.1 五脏病当健脾胃中医学治病求本，故脾胃病当治本脏，实属正治之法。此外，脾胃是五脏气机和合的中心，通过调理脾胃，斡旋中气，可使全身气机流畅，达到协调五脏六腑治疗各种疾病的目的［10］。正如《时方歌括·补可扶弱》言：“胃气为生人之本，参、术、苓、草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气”。

李德新教授认为，人身之平衡，就是气血阴阳之平衡［17］，调脾胃使脾胃健运，进而调节人身之气血阴阳，从而达到治病的目的。叶人教授遵循“人以脾胃为本”等理论，提出从脾胃论治五脏病，并广泛运用到临床，取得满意的疗效［18］。有学者提出，李东垣升阳汤补益脾胃兼泻心之阴火，可治“心之脾胃病”；升阳益胃汤、清暑益气汤升补脾胃，兼补肺气，疗“肺之脾胃病”，治疗“肝之脾胃病”的调中益气汤以升举脾胃为要，兼以疏肝，治疗“肾之脾胃病”的神圣复气汤亦体现护中思想［15］。吴凡伟等［19］指出，“胃气”理论（狭义指脾胃功能）在危重症中应用广泛。提出胃气强弱决定五脏衰患者的预后，要重视培补“胃气”，顾护“胃气”。所以，五脏病当首推补脾胃以使脾胃之体健全，运脾胃而致脾胃之能正常。

4.2 五脏病先调气血五脏物质之本为气血，功能之本在气化。气血失和是脏腑失调的病理反映，亦是许多疾病的基本病机［20］。“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》），故五脏病之本在于气血不和，应调和五脏之气血。五脏病不足，当补其气血之不足；五脏病不用，当行其气血之不通。此皆因五脏之体禀气血，五脏之用亦在气血。

五脏皆以气血为本，并非指气血本身藏于五脏，气血也并非静止的、一成不变的，气处于不断运动、变化之中，以促进精、气、血、津液不断转化、运行。只有气血正常产生、运行、转化，五脏才能进行正常的生理活动，否则，气血不生、不行、不化，以致五脏病。

《素问·平人气象论》曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。可见脉以胃气为本，五脏之气秉于胃［21］。脉行于人身上下内外，可贯通五脏六腑。张西俭教授认为，通过由外察内，从脉气、脉质的变化，大致可以察知内在气机变动，通过脉来辨识人体的寒热虚实，从“脉气、脉质”上总结出如何诊察脾胃气血的盛衰［22］。故此，五脏病本在气血、气机以及气化。

4.3 健脾胃即调气血程履新《易简方论·脾胃》言：“经曰饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，清者为营（血也），浊者为卫（气也），是气血皆由饮食生也。”可见，气血化生赖于脾胃，健脾胃即生气血。吴有性在《温疫论补注·补注温疫名实引经析义下篇》言道：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣气不通，血凝不流。”此即言脾胃失和则气血不通，故健脾胃则气血调。故中焦脾胃纳运协调，水谷消化正常，气血化生有源，升降相因则气血调和。

气血是神产生的物质基础，气足血清则神明晰，气弱血浊则神昏乱。李东垣认为，元气不足，则阴火内生而扰乱心神，要使心神安定，七情不伤，就应当调治脾胃，以资元气泻心火［23］。国医大师阮士怡教授认为，血浊是冠状动脉粥样硬化性心脏病发生发展的始动因素，治疗要健脾以助运化［24］。其实，不论是资助元气，还是清化血浊，其实质均是通过健脾胃而达成的。健脾胃的根本目的在于调和气血，虚则补之，实则泻之，浊则清之。

5 小结

《素问·六节脏象论》言：“心者生之本”“肺者气之本”“肝者罢极之本”“脾者，仓廪之本”“肾者主蛰，封藏之本”，即论五脏在生命活动中的主体功能，后世概括为：心主血脉藏神，肺主气司呼吸，肝藏血主疏泄，脾主运化水谷，肾主水藏精。精（含水谷精微）、气、血等物质与五脏息息相关，为五脏物质与功能之本。《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”亦可以看出，人之根本乃气血，换而言之，五脏之本即是脾胃所生之气、血，以及脾胃主导的贯穿于生命全程的气机、气化过程。就物质而言，脾胃禀土之德，长养五脏，化生气血，充养形体；就功能而言，主四时，助气化，可充营卫，守内固外。

总之，脾胃之位属五脏之本，其受纳、运化水谷，进而化生气血以养五脏，调畅气血以安五脏，即《难经·第二十二难》所谓：“气主煦之，血主濡之”。因此，临证均应健运中焦脾胃，方能气血生化有源，气机斡旋有常，五脏安和。