井夫杰推拿治疗小儿厌食经验

戎 姣，李 镜，井夫士，井夫杰

（1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南250014；2.潍坊市中医院，山东 潍坊261000；3.莒县人民医院，山东 日照276800）

小儿厌食又称恶食，是以较长时间食欲不振、见食不贪、甚至不思饮食为主要临床表现的一种疾病[1]，为儿童常见病。若不及时治疗将造成患儿营养不良、免疫力低下，可导致佝偻病、贫血、坏血病等，严重影响患儿的生长、智力发育和心理健康[2]。现代医学认为小儿厌食与胃动力不足、肠胃黏膜结构改变、微量元素缺乏、食欲调节因子异常、肠道菌群失调、喂养不当等因素有关[3-4]，多采用补充益生菌、微量元素（如锌和维生素制剂），口服消化酶制剂、促胃肠动力型药物，心理疗法等对症治疗，但疗效不甚理想，而且某些药物还具有明显的不良反应[5-7]。井夫杰教授，博士生导师，从事临床、科研、教学工作二十余载，对推拿治疗小儿厌食有独特的见解与治疗经验。笔者师从井夫杰教授，有幸跟其临证学习，受益匪浅，现将井夫杰教授推拿治疗小儿厌食的经验总结如下。

1 谨守病机，立足整体

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，但发育迅速，对营养物质需求尤为迫切，与“脾常不足”的生理特点相矛盾，又乳食不知自节，寒温不知自调，若喂养不当、饮食不节、情志失调或病后失养易损伤脾胃，使脾胃失健，纳化失和而成厌食。故小儿厌食病在脾胃，治疗以调理脾胃为主。然井教授强调五脏虽不同，但同属一体，多相互影响，或多脏合病，指出小儿厌食虽病在脾胃，但与肝、肺、肾的功能密切相关，治疗时应兼顾其他脏腑的影响。

井教授认为过食零食、生冷、油炸、肥甘厚味及高营养的滋补食物易致乳食停滞中脘，日久化热伤津，津亏滞碍，脾运失健，食物更不得运化，长期恶性循环致其食量减少，见食不香。故井夫杰认为厌食初起食滞为先，多为实证；继之脾运失健与食积共存，本虚标实，虚实夹杂；后期则无积滞征象，多见虚证。因此在临床治疗厌食中，井教授谨守小儿厌食脾胃失健，纳化失和的病机，以调理脾胃为主，分期论治小儿厌食，并立足整体，重视肝、肺、肾对脾胃运化的作用，仔细分辨厌食轻重程度及所累积脏腑，灵活采用疏肝健脾、补肺调脾、温肾健脾之法。

2 以推拿代药，分期论治

井教授善于以推拿代药，分期论治小儿厌食之疾。其选取穴位时，按照辨证、分期及穴性进行选穴，选穴少、专、精，且不拘泥于小儿特定穴，灵活运用十四经穴及经外奇穴，并结合君臣佐使组方配伍理论，使推拿处方严谨清晰。操作时要求严格按照推拿手法操作规范，结合患儿年龄大小、病情轻重、体质强弱及耐受力选择适宜的手法及刺激量。井夫杰以《理瀹骈文》中“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”为理论基础，辨证选用推拿介质，以提高疗效，保护小儿皮肤。

2.1 厌食初起，消积导滞厌食初起，食滞为先，有滞当消，正所谓“不消其滞则其疾不平”，但应顾护脾胃，不得攻伐太过，中病即止。症状多见不欲饮食，食量减少，脘腹胀满，疼痛拒按，或伴有口气臭秽，嗳腐吞酸，夜寐不安，大便干结，舌红，苔黄厚或腻，指纹紫滞，脉滑数。治法：消食导滞，佐以健脾和胃。推拿介质：消食运脾膏，即将苍术、茯苓、陈皮、砂仁、神曲、鸡内金、山楂等药物烘焙研制为细末过筛，将药粉与凡士林按照1∶1的质量比例，搅拌均匀，每次取适量药膏涂于穴位处。取穴：清补脾经，清胃经，清肝经，清板门，掐揉四横纹，顺时针方向摩腹，按揉中脘、足三里，捏脊。夜寐不安者加清小天心，大便秘结者加清肺经，清大肠，揉龟尾，推下七节骨；手足心热者加清天河水。

推拿处方中清补脾经为君，以健脾消食、增食欲；清胃经、清板门为臣，以消宿食，降胃通腑气；掐揉四横纹、揉中脘、顺时针摩腹为佐，消食理气导滞；清肝经与捏脊均为使穴，清肝经可调畅气机，捏脊可通经络，和脏腑，调阴阳，理气血。且现代医学认为捏脊可以调节肠道菌群，提高微量元素，调节胃肠道运动，增强免疫力[8-10]。大便秘结及手足心热为食积化热的表现，应佐以通便清热。“外治之药即内治之药”，故推拿介质选用消食运脾膏，其中苍术、茯苓燥湿运脾，陈皮、砂仁理气助运化，鸡内金、山楂、麦芽、神曲开胃消食，化积导滞，以上药物在推拿的促进下可直接通过皮肤，传至经络脏腑，直达病所，发挥健脾消食助运之功。

2.2 厌食迁延，健脾化滞厌食迁延，脾运失健与食积共存，本虚标实，虚实夹杂，则应消食化滞治其标，健脾助运治其本。症见食欲不振，多食或强迫饮食后脘腹胀满，嗳气不适，形体偏瘦，面色少华，但精神尚好，大便不调，舌淡红，苔薄白或腻，指纹淡红，脉滑。治法：健脾助运，佐以消食化滞。推拿介质：同上。取穴：补脾经，补胃经，运内八卦，揉板门，推四横纹，顺时针方向摩腹，按揉中脘、足三里、脾俞、胃俞，捏脊。嗳气、胁胀，脾气急躁不安者加清肝经。

补脾经、补胃经为君，可健脾胃，促进纳运；运内八卦、揉板门、推四横纹、顺时针摩腹为臣，以宽胸理气，健脾助运，消食导滞，使补不宜过盛，以免壅中；按揉中脘、足三里、脾俞、胃俞为佐可健脾消食，捏脊为使。以上诸穴配合消食运脾膏使脾运滞消，则饮食自香。

2.3 厌食日久，健脾养胃厌食日久，脾胃虚弱，气血化生不足，应健脾养胃培补正气，防其罹患它病。症见不思乳食，面色萎黄，精神倦怠，形体偏瘦，肢倦乏力，大便质稀，并夹有不消化食物，或食后即泄。舌淡红，苔薄白，脉无力。治法：健脾助运，养胃和中。推拿介质：健脾益胃膏，药物组成为太子参、茯苓、白术、甘草、陈皮、神曲等，制备及使用方法同消食运脾膏。取穴：补脾经，补胃经，补肾经，推三关，揉外劳宫，推四横纹，按揉足三里、脾俞、胃俞，捏脊。若出现口干多饮，五心烦热，舌红少苔，为胃阴不足，处方应去推三关，揉外劳加清天河水、揉二人上马、清肝经。

补脾经、补肾经为君，补肾健脾助运，即培补先天以资后天；补胃经、推三关、揉外劳为臣，以开胃消食、温阳益气；推四横纹，按揉足三里、脾俞、胃俞为佐，以调中行气、消食助运，捏脊为使，以振奋脾阳。若出现胃阴不足之证，揉二人上马、清天河水、清肝经可滋阴补肾，调畅气机，平衡阴阳。推拿介质选用健脾益胃膏，其中太子参、甘草健脾益气，养胃护阴；茯苓、白术健脾燥湿；佐以陈皮理气助运。药物与推拿手法协同发挥作用，可增强健脾益气的疗效，并起到保护小儿皮肤的作用。

3 多措并举，杂合以治

传统中医治疗方法多样，各有所长，治病亦各有所侧重，故井教授推崇推拿，但不为推拿所制，擅长运用多种外治疗法，根据患儿的体质、病情、年龄、症状等，辨证协同应用推拿、针刺、耳穴等治疗方法，或单一应用某一种方法，或结合应用，综合治疗，达到“治所以异而病皆痊”，以提高临床疗效。正如《素问·异法方宜论篇》所言：“杂合以治，各得其所宜。”

3.1 刺四缝四缝穴是经外奇穴，最早见于明·董宿《奇效良方》：“四缝四穴，在手四指内中节。是穴用三棱针出血，治小儿猢狲劳等症。”[11]现临床广泛应用四缝穴治疗厌食、疳积、便秘、咳喘等病[12-14]。有研究发现四缝穴可促进肠道胰脂肪酶、胰淀粉酶及胰蛋白酶的分泌，降低血清瘦素水平，促进脾胃消化功能，增强食欲，改善患儿厌食症状[15-16]。井教授常规消毒四缝穴，避开血管，使用一次性无菌采血针迅速点刺该穴，挤出少许黄白色黏液或血液后按压止血，点刺多快速轻浅准确。针刺结束后嘱患儿勿玩泥沙、污物，以防感染。病情轻者，多为清白或黄白色黏液，夹有少量血液；病情重者血液多，夹有少量淡黄色黏液。且井教授常根据患儿病情、耐受程度及所累及脏腑，针刺三缝（示指、中指、无名指三指掌面，手指第一指关节横纹中央）或针刺某一指即止，不必皆刺，均取得较好效果。

3.2 压耳穴《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也”，耳与脏腑关系密切，耳穴贴压可持续刺激耳穴，并通过经络的传导，反射到相关脏腑，激发脏腑经气，达到稳定治疗效果的目的[17]。井教授治疗厌食一般选取脾、胃、肝、饥点、交感、神门、皮质下、内分泌等穴进行贴压。其中脾、胃针对病位取穴，可调理脾胃功能，肝可调畅情志，起到抑木扶土之功，饥点为治疗厌食的经验效穴，而交感、神门、皮质下、内分泌是根据西医理论取穴，可以调节自主神经功能[18]。且井教授认为耳穴贴压作为广义针灸的一种，亦有补泻之分。对于厌食初期偏实证者，采取泻法，即运用直压法，用拇指与示指指腹对所选穴位进行垂直按压，刺激量大，按压时间长，以出现胀痛感为宜。对于虚实夹杂及厌食后期以虚证为主者，采用补法，即用轻柔的旋转按压法，用拇指、示指指腹沿顺时针方向对穴位进行轻柔按压，刺激量小，按压时间短，以患儿出现微微疼痛为宜。

3.3 施艾灸井教授治疗厌食后期脾胃虚弱患儿，多选用足三里、中脘等穴位，进行温和灸，即患儿取仰卧位，医者手持清艾条，距皮肤3～4 cm，点燃后依次灸足三里、中脘。施灸时医者将手指放在穴位旁，以感知温度，防止温度过热烫伤患儿。每穴灸5～10 min，以穴位处皮肤潮红为度。清代吴亦鼎《神灸经纶》云：“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”，足三里为胃经之合穴，“合治内腑”，且《灵枢·邪气藏府病形》曰：“食饮不下，取之三里”，中脘为胃之募穴，且为腑会，二者合用为合募配穴，可协同增强疗效，艾灸可将温和热力透达于经脉和腧穴深部，通过脏腑经络传导，起到健运脾胃，补中益气，调和气血的作用。

4 标本相得，防治结合

《素问·汤液醪醴论篇》曰：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”此处患者为“本”，医生为“标”，强调的是标本相得，医患配合。朱丹溪云：“与其求疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。”即未病先防，既病防变，愈后防复。井教授将“标本相得”及“治未病”的思想始终贯穿于整个治疗过程。强调以患者为本，接诊时耐心交流，悉心沟通，取得患者的信任，消除小儿恐惧之心，以全面把握病情及了解患儿身心特点，对于年龄稍大或有情志问题的患儿，可与其建立良好关系，积极寻找使患儿忧思恼怒的症结所在，并耐心进行心理疏导以畅其志或顺其意，同时配合移情易性、情志相胜的中医特色心理疗法，心身共调，促进康复。治疗时修齐指甲，擦热双掌，分期论治，因人施治；治疗后健康宣教，根据患者病情及身心特点针对性的指导患儿及家长饮食、起居及精神情志调节。未病先防，即婴儿时期提倡母乳喂养，循序渐进添加辅食；家长应培养孩子按时定量饮食的习惯，纠正挑食、偏食；避免辛辣刺激、生冷坚硬食物，不滥服营养品及高蛋白高糖类食物，多吃蔬菜及粗粮。既病防变，即小儿病后应尽早、尽快系统治疗，以把握治疗的最佳时机，做到“无后其时”，且与医者配合寻其原因，积极疏导，勿责怪、训斥患儿；鼓励式进食，不强迫喂食；增加食物品种，荤素搭配，菜肴讲究色、香、味齐全，以促进儿童食欲，并营造良好的进食氛围。愈后防复即指经治疗痊愈的小儿，家长应做到“乳贵有时，食贵有节”，为小儿提供合理的营养搭配，纠正其不良生活及饮食习惯，注意调畅小儿情志，防治该病再次发生。

5 病案举隅

患儿，女，6岁，2019年11月20日初诊。家长代述：食欲不振2个月余。患儿于2个月余前因食物中毒腹泻而出现食欲不振，脘腹胀满，嗳气不适，食后更甚，且症状日渐加重，精神倦怠，懒言、乏力，时有恶心欲吐，平素易感冒。曾口服中药治疗，疗效欠佳，遂来就诊。现症见：精神一般，面色萎黄，形体偏瘦，倦怠乏力，懒言，眠可，纳差，大便溏，小便调。查体：腹部胀满，舌质胖嫩，苔白腻，脉缓无力。西医诊断：厌食；中医诊断：厌食症（脾胃气虚），治疗原则：健脾助运，养胃和中。治疗方法：推拿联合艾灸、针刺四缝。推拿操作，推拿介质：健脾益气膏；推拿处方：补脾经300次，补胃经300次，补肾经200次，补肺经200次，推三关100次，揉外劳宫100次，推四横纹100次，按揉足三里、脾俞、胃俞各50次，捏脊6遍。1次/d。艾条温和灸足三里、中脘，每穴5 min，隔日1次。针刺四缝：常规消毒四缝穴，避开血管，使用一次性无菌采血针迅速点刺该穴，挤出少许黄白色黏液或血液后按压止血，7日1次。治疗期间嘱患儿家长多与患儿交流，采取鼓励式进食，不强迫喂食；增加食物品种，荤素搭配，菜肴讲究色、香、味齐全，以促进儿童食欲，并营造良好的进食氛围。治疗4 d后患儿食欲明显增加，腹胀、嗳气减轻。继续治疗6 d患儿食欲明显好转，腹胀消失，倦怠、乏力，恶心、嗳气明显缓解，精神状态佳。继续巩固治疗4 d，患儿纳食良好，体重有所增加。嘱患儿家长培养孩子按时定量饮食的习惯，避免辛辣刺激、生冷坚硬食物，不滥服营养品及高蛋白高糖类食物，多吃蔬菜及粗粮，做到“乳贵有时，食贵有节”。

按语：本案厌食患儿，乃外邪伤脾，使脾胃失健，不能受纳水谷所致。且厌食日久，脾胃虚弱，无法运化水谷精微，致气血化源不足，则出现精神倦怠，懒言、乏力。脾为肺之母，脾病及肺，肺卫不固，则平素易感冒。治疗时宜健脾助运，养胃和中，兼以补肺。推拿处方选取补脾经，以健脾助运，培土生金，补胃经，以开胃消食，补肾经，培补先天以滋后天，补肺经，实卫固表，推三关、揉外劳，以温中散寒、温阳益气，推四横纹，以调中行气、消食助运，捏脊，以振奋脾阳。推拿手法配合推拿介质健脾益气膏，协同发挥健脾益气的作用。联合刺四缝、艾灸共奏健脾助运，养胃和中，补肺固表之功。再佐以生活调护，则脾健胃和，饮食自香。