中医药改善卵巢储备功能下降的研究进展

侯秀丽，郑 晶

（1.山东中医药大学临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属烟台市中医医院，山东 烟台 264000）

卵巢储备功能下降（decreasing ovarian reservation，DOR）是指女性在40岁以前，卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞数量减少或质量下降[1]，其可致女性生殖内分泌紊乱及生育能力减退，最终发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[2]。近些年，随着晚婚晚育人群的增加，以及对生殖生育的高质量需求，人们对于卵巢储备功能的认知度逐渐升高，DOR已经成为生殖医学领域研究的热点问题。目前本病的病因及发病机制尚未完全明确，主要与遗传学因素、免疫性因素、卵巢破坏性因素、环境因素、心理因素等有关[3]。主要治疗方法有激素补充替代治疗（HRT）、诱导排卵治疗、辅助赠卵治疗、卵巢冷冻移植等[4]，但存在一定的局限性，可能增加子宫内膜病变、乳腺癌等疾病的发病风险，容易增加患者的顾虑，影响患者治疗积极性和依从性。而中医在诊疗过程中以整体观念和辨证论治为基础，发挥了“未病先防”“既病防变”“病愈防复”的特色，可调节整体气血阴阳，使人体恢复阴平阳秘的状态，达到提高卵巢储备力的效果。本文对近些年中医药改善DOR的相关研究进行综述如下。

1 中医药对血清激素水平的影响

卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、抗苗勒管激素（AMH）是临床上评价卵巢功能的常用指标。FSH和LH是腺垂体分泌的糖蛋白激素，相互协同拮抗作用于卵泡的生长发育成熟，FSH与卵泡数量成负相关，FSH升高表明收集卵子减少[5]。AMH由卵巢小卵泡分泌，可以抑制育龄妇女原始卵泡的募集和窦卵泡的发育，防止卵泡提前衰竭，能反馈小卵泡数量，评估备孕女性生育能力[6]。中医药可以依据患者处在不同的月经周期进行分期论治调节不同时期的激素水平，卵泡期早期雌激素、孕激素处于低水平，是转变的重要时期，此时血清FSH水平阈值最低的卵泡优先被选择发育，而中医药能够降低FSH阈值，使优势卵泡达到旺盛状态，为排卵蓄势，促进卵子的排出，改善卵巢功能。

陆星星等[7]研究发现资癸益冲方（熟地黄、炙黄芪、山萸肉、紫河车、当归、女贞子等）可以改善环磷酰胺所诱导DOR大鼠的血清激素水平，降低FSH、LH水平，升高AMH水平，减轻卵巢氧化损伤，恢复受损卵巢功能。邓行行等[8]观察了调经促孕针法（取穴：百会、本神、神庭、肓俞等）配合温经汤治疗DOR患者的临床疗效，结果发现针刺和温经汤均能降低FSH、LH，针药结合能够通过干预下丘脑-垂体-卵巢轴，调节女性内分泌水平，加强刺激卵巢微循环，有助于卵泡发育周期的正常运作，提高卵子库存量。廖慧妍等[9]研究了麒麟丸对DOR患者的月经改善程度及对卵巢储备功能的影响，发现麒麟丸能在增加患者月经经量，延长月经经期的基础上，改善FSH和AMH水平，为卵泡的募集、选择、发育提供适宜条件，改善卵巢功能。

2 中医药对卵巢组织形态学的影响

经阴道彩色多普勒超声测量卵巢最大平面平均直径（MOD）、窦卵泡数（AFC）、卵巢间质动脉峰值流速（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），可以作为预判卵巢功能的指标，已经广泛应用于检测女性生殖健康状况[10-11]。中医常采取针刺、艾灸等非药物治疗，以及中药治疗的方式，刺激卵巢，促进局部微循环，在增加窦卵泡的数量的基础上，还减轻了卵巢血流阻力，展现了针药同治的独特优势。

夏天等[12]通过光镜观察了补肾调冲方（菟丝子、熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜、紫石英等）对半乳糖致POF大鼠的卵巢形态及各级卵泡数的影响，发现使用补肾调冲方水溶液灌服的大鼠始基卵泡及窦状卵泡数目明显多于使用等体积生理盐水灌服的大鼠，闭锁卵泡数目明显少于使用等体积生理盐水灌服的大鼠。提示补肾调冲方能够加速始基卵泡转化为初级卵泡，并抑制卵泡过度闭锁，增加卵巢储备力。叶双等[13]观察比较了单纯使用西药和西药联合加味滋癸方（山茱萸、茯苓、女贞子、墨旱莲、熟地黄等）对肝肾阴虚证DOR患者AFC水平的影响，发现使用西药联合加味滋癸方治疗的患者AFC水平明显高于单纯使用西药治疗的患者，西药联合加味滋癸方可以更好地调节卵巢血流供应，增加窦卵泡计数，改善卵巢功能。迟艳艳[14]研究了右归丸化裁方（附子、肉桂、山药、熟地黄、山茱萸等）和针灸（百会、天枢、三阴交、血海等）对卵巢血流动力学的影响，结果表明针药结合能升高AFC、MOD、PSV，降低PI、RI，促进卵巢局部微循环，刺激卵巢，提高卵巢反应性。

3 中医药对颗粒细胞凋亡相关因子的影响

卵巢颗粒细胞是卵巢的主要功能细胞，参与卵泡的募集、选择及生长调节，影响甾体激素分泌应答，颗粒细胞大量增殖分化代表卵泡快速发育生长，而颗粒细胞功能减退最终会导致卵泡闭锁[15]。卵巢颗粒细胞的凋亡往往不是短期形成的，而是长期积累形成的，中医药能够从“治未病”的角度抑制颗粒细胞的过早凋亡，通过调控靶向信号蛋白尽早干预颗粒细胞分化方向和分裂进程，有效改善颗粒细胞状态，防止卵泡提前闭锁。

3.1 降低肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ表达肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是一种促进颗粒细胞增殖分化的炎症因子，TNF-α水平过高，会诱导颗粒细胞凋亡与分化，加速卵泡闭锁，引发卵泡过早衰亡[16]。干扰素-γ（IFN-γ）通过影响生殖轴细胞因子的合成释放，使颗粒细胞受到损伤，导致排卵障碍[17]。TNF-α与IFN-γ相辅相成共同作用于颗粒细胞，能够加速卵泡衰竭。姚敏等[18]研究发现，分别在排卵期前（取穴：关元、归来、太冲、太溪等）和排卵期后（取穴：次髎、十七椎、肝俞、肾俞等）进行针刺，其IFN-γ、TNF-α水平降低，可以使颗粒细胞的凋亡过程放慢，卵巢功能衰退延迟。徐文君等[19]通过检测组织切片中TNF-α及IFN-γ表达的积分光密度值，发现低、中、高剂量的补肾调冲方（菟丝子、黄精、熟地黄、肉苁蓉、巴戟天等）可降低POF大鼠卵巢组织中IFN-γ、TNF-α的表达，优化卵泡募集、选择，抑制卵泡过度闭锁，促使卵巢颗粒细胞恢复正常。

3.2 调节Bcl-2和Bax蛋白表达抑凋亡基因B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）和促凋亡Bcl相关x（Bax）蛋白都属于Bcl-2蛋白家族，其中Bcl-2能够阻止颗粒细胞凋亡，促进颗粒细胞生存，相反Bax会加速诱导颗粒细胞凋亡[20]。有研究[21-22]显示抑凋亡Bcl-2与促凋亡Bax两者结合形成二聚体，可诱导卵巢不良细胞的凋亡，保护卵巢健康细胞。陈思等[23]实验发现滋肾育胎丸可以上调DOR大鼠Bcl-2蛋白和下调Bax蛋白，增加优质卵泡的数量，防止颗粒细胞过度损耗。万云慧等[24]实验发现使用益经汤灌胃后卵巢功能减退模型大鼠的AMH及Bcl-2蛋白明显升高，而Bax蛋白显著降低，说明益经汤可以通过调节颗粒细胞上的Bcl-2、Bax蛋白表达，减轻卵巢间质纤维化，从而改善原始卵泡的数量和质量。卢岩等[25]探讨了隔物灸（自制药膏：肉苁蓉、淫羊藿、不老草、肉桂等）对卵巢早衰模型大鼠卵巢组织Bcl-2和Bax蛋白表达的影响，结果表明隔物灸组大鼠Bcl-2蛋白在各级卵泡颗粒细胞及黄体细胞中均有表达，并且Bax蛋白在各级细胞中的表达范围明显缩小。提示隔物灸可促进颗粒细胞分裂，抑制卵泡过度闭锁，缓解卵巢凋亡。

4 中医药对相关信号传导通路的影响

与DOR相关的信号通路众多，其中最重要的为磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信号通路和转化生长因子（TGF）-β1/Smad信号通路。不同的患者信号通路调控的方式也不同，中医药能够辨证与辨病相结合，根据患者的不同体质针对性调整用药进而改变信号通路的调控特点，使信号通路的蛋白完成优质表达，加快卵泡激活，达到提高卵巢储备力的效果。

4.1 PI3K/AKT信号通路PI3K/AKT信号通路参与人体内卵泡细胞的生长、增殖、存活、迁移、代谢及凋亡。PI3K由蛋白受体激活后与AKT结合，引导AKT活化，使下游靶蛋白发生磷酸化实现完整PI3K/AKT信号通路，进而激活休眠卵泡，调节初级卵泡颗粒细胞中的卵泡生长，促进颗粒细胞成熟[26-27]。孔文娟等[28]研究发现，加减归肾丸（菟丝子、淫羊藿、女贞子、熟地黄、北柴胡等）可以增加肾虚型DOR小鼠卵巢组织PI3K、AKT蛋白含量，调节PI3K/AKT信号通路，唤醒休眠卵泡，提高卵泡激活成功率。陆柳如[29]实验发现，补肾活血中药可通过上调大鼠卵巢颗粒细胞PI3K/AKT信号通路中相关信号分子PI3K、p-AKT，以及上游细胞因子IGF-1、IRS-1的表达，增强PI3K/AKT信号通路的活性，加快大鼠卵巢颗粒细胞有丝分裂信号的传递,促进颗粒细胞增殖，进一步促进卵泡的生长发育，提高卵巢功能。

4.2 TGFβ1/Smad信号通路TGF-β1受体激酶磷酸化后激活信号传导，TGF-β1的信号由Smad蛋白家族介导从细胞表面传导至细胞核，协同作用调节雌激素的生成，干预卵巢颗粒细胞的分化与凋亡，调控卵巢功能[30-31]。孙玉英等[32]研究发现，滋阴方（当归、山茱萸、白芍等）联合补阳方（巴戟天、续断、补骨脂等）可以升高卵巢储备功能下降排卵障碍性不孕大鼠TGF-β1R表达，上调Smad2和Smad3蛋白水平，下调Smad7蛋白水平，增加优势卵泡,减少闭锁卵泡。王春霞等[33]研究发现补肾助孕汤（菟丝子、当归、枸杞子、川芎、牛膝等）能够通过调节TGF-β1/Smad信号通路平衡，增加大鼠卵巢颗粒细胞中Smad3、Smad4阳性率，从而调控卵泡的发育，诱导卵子的排出。

5 中医药对基因水平的影响

叉头框L2（Foxl2）基因属于FOX超家族成员,通过调控靶基因表达，参与卵巢颗粒细胞的传递与通讯，对卵巢的发育及功能的维持起着关键性作用，若Foxl2缺失或突变，颗粒细胞转化受损，会影响卵泡的生长发育，加快卵巢凋亡[34-35]。卵泡刺激素受体（FSHR）基因属于G蛋白受体超家族成员，能诱导FSH产生环磷酸腺苷（cAMP），传递激活G蛋白信号传导，维持卵母细胞存活，刺激卵泡发育[36]。中医立足于整体，不仅仅局限于基因调节，还参与颗粒细胞凋亡、卵泡周期转化、相关因子转录，能多角度、多靶点地建立对卵巢功能的干预。

苏晓华等[37]实验观察了补肾养血方（熟地黄、当归、白芍、川芎、菟丝子、紫河车等）防治气态甲醛慢性染毒小鼠卵巢损伤的效果，发现干预后中毒小鼠卵巢血管丰富，各级卵泡数量显著增多，卵巢内Foxl2、FSHR表达降低，表明补肾养血方可以清除体内自由基，使卵巢细胞的抗氧化能力增强，减缓卵巢衰老，弱化FSHR的敏感性，恢复原始卵泡募集状态，防止卵泡库存耗损。曹俊岩等[38]研究了自拟更年汤（巴戟天、女贞子、桑寄生、墨旱莲、当归、独活等）对肾阳虚围绝经期模型大鼠卵巢功能的影响，发现随着更年汤剂量的增加，大鼠卵巢组织FSHR的表达逐步增强，说明更年汤能有效调整大鼠血清中FSH水平，增加大鼠卵巢组织中FSHR阳性表达，降低靶细胞结合阈值，维持卵巢功能。

6 小 结

由于社会节奏加快，生活工作压力大，环境污染等因素，DOR呈现年轻化趋势，加之生育政策的变化，高龄备孕人群不断增加，DOR的发病率越来越高，其不仅是导致不孕症的重要因素，也是体外受精—胚胎移植（IVF—ET）获卵率及受精率低，周期取消率高的重要原因，给患者及其家庭造成了沉重的心理负担。现代医学对DOR尚无特效治疗方法，且存在费用高、疗效低等不足，而针刺、隔物灸、中药等中医治疗不仅能够缓解患者的临床症状，调理体质，还可以通过调节血清激素水平，改善血流供应，抑制颗粒细胞凋亡，诱导相关信号通路传导，调控靶基因等方面充分发挥其整体论治、辨证论治的优势，因时因地因人制宜，在临床上做到一人一方、个体化治疗，充分体现了以人为本的中医理念，不仅在增加窦卵泡数目方面疗效显著，更在提高卵泡质量方面优势明显，为生殖医学领域治疗不孕症，提高获卵率，降低周期取消率提供了新思路，更为广大患者实现优生优育带来了希望。但是目前中医对此方面的临床研究样本量偏小，缺乏循证医学证据，诊疗规范尚未统一，因此未来应从多种角度建立更全面的研究方案，使中医药在DOR领域发挥独特的优势。