刁娟娟辨治儿童反复发作性过敏性紫癜经验*

孙冬冬，于欣田，胡红蕾，李兆睿，刁娟娟

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东省中医院，山东 济南 250010）

过敏性紫癜（henoch-schnlein purpura，HSP）是儿童时期常见的系统性IgA血管炎，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现[1]。中医学将该病划分为“血证”“发斑”范畴[2]。大约三分之一的过敏性紫癜会累及肾脏，表现为紫癜性肾炎（henoch-Schnlein purpura nephritis，HSPN）。HSP总体预后良好，然而国内相关研究表明HSP患儿约67%有复发倾向[3]，ALFREDO C S等[4]发现约14.4%的HSP患儿有复发倾向。胡海玉等[5]报道，186例HSP患儿中复发组50例，其中肾脏受累者占34.0%。有关资料表明，过敏性紫癜复发率高，且病情易反复，至今无特效疗法[6]。刁娟娟教授从六经辨证切入，认为反复发作性HSP可从“少阳为病”角度思考，伏邪内陷少阳为病机之要——少阳枢机不利，气血津液失调，与伏邪相和，阻滞三焦，产生瘀血、痰凝等病理产物，也可病及他经引起其他病变。

1 从少阳辨证反复发作性HSP

反复发作性HSP患儿发病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、药物等病史[7]。近年来亦有一些循证医学的研究表明呼吸道感染常常是HSP发生和反复的触发因素[8]。临床以清热祛湿、凉血化瘀、利水消肿等角度论治该病时，疗效不尽如人意[9]。刁娟娟教授提出少阳枢机不利来论治反复发作性HSP。从脏腑角度，胆与三焦统称少阳。若外邪内侵入少阳，枢机不利，木郁化火，常合并胆腑病变，三焦亦受波及；若枢机内蠹，木火自燃，同样易病及三焦。三焦又名之元气别使，元气与津液于其中游行。三焦通行受阻，气机、津液则受其刑，无法畅行。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。”可以看出三焦通行元气，布散全身，达腠理以抗邪，运行诸气以调节气机[10]。三焦气郁痰瘀，致使卫气宣发不畅，体表卫气相对不足，呈现出太阳相对不足之态，机体易于感受外邪，故常表现为反复上呼吸道感染。三焦又可视作人体气血运行的通道，气血循行不畅，内自郁闭，便见气郁及化火之象。患儿饮食失节，脾胃升降失调，中焦郁而不行，加重三焦郁闭的情况，故饮食不节也可影响少阳枢机的运转。小儿为纯阳之体，感邪后迅速入里化热[11]。小儿易出现肝阳亢盛、肝阴不足的病变，脉管失于柔润，加之热邪入血，血液燥动，脉管受损，则见紫癜。少阳枢机不畅，导致邪气留于三焦，亦可称为伏邪。清代刘吉人提出，“内有伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病，不兼内伏六淫十仅三四”[12]，伏邪成巢，易导致虚劳，而虚劳之人免疫力低下，邪气容易潜伏于机体，病程迁延不愈[13]。临床观察亦发现，HSP患儿病前常有热毒、湿热、食积等邪气伏于体内，其皆属广义伏邪的范畴。可以认为，HSP以伏邪为基础，后每遇过敏性因素而诱发，常有反复，不易痊愈[14]。少阳枢机不利，三焦气机不畅，不能为邪气的排除提供通道。和解少阳，促进三焦气化，可遏制郁火与痰湿的生成，伏邪无处可藏，从本源治疗反复发作性HSP。《伤寒论》云：“少阳证但见一证便是，不必悉俱”，HSP患儿具有“反复发作性”的特点，以及易伴见咽红、流涕、纳差、容易积食等症状，符合其少阳主证“往来寒热、默默不欲饮食”之论述。故以此法运用于临床，其效显著。

2 和解疏利，方用小柴胡汤

小柴胡汤以辛开、苦降、甘缓为原则，为和解少阳之要方。方中柴胡透发少阳经中氤氲邪热，黄芩清泄胆腑郁热，柴芩相和，经腑并治，使气郁得透，火郁得发；半夏与生姜本是药对，生姜可解半夏毒，合用倍增二者和胃降逆、祛痰化饮之功；人参、甘草、大枣相配，助正抗邪、甘温补中。小柴胡汤同时亦具疏利三焦之功。《伤寒论》言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可予小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张令韶注释说：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可予小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也。”小柴胡汤疏利三焦，促排邪气，导利湿热瘀血。现代药理研究亦表明，柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应[15]。刁娟娟教授常采用小柴胡汤作为基础方剂进行加减治疗反复发作性HSP。

3 少阳兼证，治疗当加减

少阳为枢，临证往往非独少阳症见，而常兼夹它邪，或与他经同病。

3.1 少阳夹湿热湿热之邪侵袭人体，相互搏结，热以湿为屏障，则热邪不能透转外泄，热灼血脉致血瘀，湿邪重着且凝滞，留而不去，致皮肤紫癜反复且迁延难愈[16]。皮肤表面反复出现瘀点瘀斑，关节周围尤著，同时可伴见关节肿痛灼热，四肢沉重，偶见腹痛、尿血，舌红，苔黄腻，脉滑数或脉弦数。方选大柴胡汤加减。在小柴胡汤的基础上，减去人参、甘草等补药，因人参之补、甘草之缓，反非所宜，故去之。于方中加入枳实、芍药、大黄等泻下药，枳实破结气消胀满，芍药略缓下，大黄推陈致新、攻坚破积，这三味药能解中下焦之实结，打通通路[17]。湿重配合四妙散加减，热重加犀角地黄汤加减。

3.2 少阳夹瘀反复HSP发作，瘀血不仅是发病过程中的病理产物，亦为导致紫癜反复的致病因素，故活血化瘀法应贯穿于过敏性紫癜治疗的始终[18]。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”。《血证论》曰：“经遂之中，既有淤血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走”。但无论其表象如何，“血瘀证”在过敏性紫癜患者中普遍存在，并且伴随发生、发展的整个病理生理过程[19]。临床表现为病程迁延，出血反复不止，面色晦黯，皮肤暗紫色紫癜，或有腹痛，便血，或有关节肿痛，舌质紫黯，有瘀点，舌下脉络粗长显露，脉沉涩。用药多以小柴胡合桂枝茯苓丸加减。桂枝茯苓丸源于张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，由桂枝、牡丹皮、茯苓、芍药、桃仁组成。桂枝为君药，可温通经脉，行气化瘀，桃仁、芍药、牡丹皮三者合而为臣药，同奏活血破瘀之功。茯苓为佐药，健脾利水，促进瘀血排除，诸药合用，共奏活血祛瘀、缓消癥块之功。现代药理研究表明，本方具有抗炎、改善微循环、降低血液黏度、抑制血小板聚集等作用[20]，能促进炎性渗出物的吸收和血肿包块的消散[21]。小柴胡配合桂枝茯苓丸可消散瘀血、促进败血吸收。两方相须为用，瘀血消则三焦畅达，加强小柴胡汤和解之功。小柴胡汤调畅气机，气行则血行，可提高桂枝茯苓丸的作用。

3.3 太阳少阳合病外邪侵袭，已入少阳，而太阳之证未得尽解，邪气留恋在太少之间，临床表现起病急，皮肤见鲜红色瘀点瘀斑，略高出皮肤，可伴腹痛、关节肿痛，或有痒感，伴有发热，流涕，鼻塞，口苦，痰少色白或黄等症，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。方选小柴胡汤合银翘散加减，银翘散是吴瑭遵循叶天士提倡的“温病邪气在肺部，外合皮毛，方选辛凉解表剂，以轻剂最好”的治疗方法[22]。小儿有“阳常有余”之生理特点，与邪相合易于化热，风热证在临床最为常见。银翘散与小柴胡汤合用，前者透散表邪，后者和解少阳枢机，可使太少之邪两清。

3.4 少阳少阴合病正气的多少是伏邪从少阳出入少阴的关键。临床发现，三分之一以上的紫癜性肾炎会出现咽喉的不适或红肿，易于从此处转入少阴。故亦需注意咽部的治疗[9]。从三经论治咽痛，各有其特征：太阳咽痛，为肺热熏灼咽喉，红肿程度重，表邪散尽，咽痛即除；少阳咽痛，时发时止，疼痛不甚，红肿较轻，表证不著；少阴咽痛，为阴火熏灼，咽部嫩红漫肿伴干燥不润之感。阴阳合抱，肾阴不足，所载肾气亦少，气化不利，邪气入肾。《素问·阴阳别论篇》进一步提出“一阴一阳结，谓之喉痹”，一阴指的是少阴，一阳指的是少阳。肝肾位于下焦，为阴脏，寒湿邪气易藏其中，故以“温”为大法，兼以清除致病因素。方选小柴胡汤合麻黄附子细辛汤加减。小柴胡汤以疏利之法驱散伏于咽喉的邪气。麻黄附子细辛汤源于《伤寒论》，麻黄功能透邪发表，但因邪气深陷于内，需用少阴引经药细辛引麻黄入于少阴，散出陷里之邪；附子温少阴，内固肾阳，津液内守，不至亡阳，并助麻黄以透邪出表[23]。对于邪气深伏少阴的HSPN患儿，小柴胡汤和解少阳，扶正祛邪，麻黄附子细辛汤从阴出阳，两者组方，方证对应。

4 验案举隅

患儿，男，8岁，于2020年8月8日初诊。主诉：双下肢及臀部反复瘀斑瘀点1个月余，加重7 d。现病史：患儿1个月前无明显诱因出现双下肢及臀部散在瘀斑瘀点，色鲜红，高出皮肤，伴瘙痒，偶腹痛，无关节疼痛，尿常规：潜血（-）；蛋白（-），经静脉滴注“维生素C、甲泼尼龙（具体用量不祥）”、口服“西替利嗪”治疗，症状未见明显缓解。近7 d症状加重，双下肢及臀部可见大量瘀斑瘀点，抚之碍手，伴瘙痒，左下肢内侧部分瘀斑破溃，可见血痂，偶腹痛，无关节痛。纳眠可，大便干，3日未行，小便调。舌红，苔黄厚腻，脉弦数。既往史：患儿3岁过敏性紫癜病史。查体：扁桃体Ⅰ°肿大，双下肢皮肤紫癜，色泽鲜亮，高出皮面，压之不褪色，伴瘙痒，左侧小腿内侧瘀斑瘀点，皮肤溃破，可见血痂。余查体未见异常。辅助检查：血常规、凝血功能、尿常规均正常。诊断：紫癜病（湿热伤络证）；治法:和解少阳，清利湿热；拟方大柴胡汤加减。方药组成：柴胡9 g，黄芩9 g，清半夏9 g，枳实9 g，芍药12 g，川牛膝15 g，苍术12 g，黄柏12 g，生薏苡仁30 g，连翘12 g，牡丹皮12 g，生大黄6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。紫癜破溃处予复方黄柏液外涂，1次/d，适量。忌食虾、蟹等海鲜，忌辛辣刺激及发物，嘱7 d后复诊。

2诊：2020年8月15日，患儿皮肤瘀斑瘀点消退，可见色素沉着及零星新起瘀点，无瘙痒，破溃出结痂，无腹痛、无关节痛，咽轻度充血，舌质红，舌尖可见两处瘀点，苔黄腻，脉滑。纳眠可，二便调。前治疗原则加以活血化瘀，方选大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，方药组成：柴胡9 g，黄芩9 g，清半夏9 g，枳实9 g，芍药12 g，川牛膝15 g，桂枝9 g，紫草15 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，桃仁12 g，薏苡仁24 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服，嘱7 d后复诊，注意事项同前。

3诊：2020年8月22日，患儿皮肤无新起瘀斑瘀点，无腹痛关节痛，咽略红，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉。查尿常规：未见异常。治以通利三焦，补气固表，预防复发。方选小柴胡汤加减，方药组成：柴胡9 g，黄芩9 g，清半夏9 g，党参9 g，麦冬9 g，茯苓12 g，陈皮9 g，炒白术12 g，当归12 g，白芍12 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。嘱调整饮食，定期复查尿常规，有症状及时复诊。1个月后电话随访，患儿病情无反复。

按语：患儿紫癜反复发作，皮肤症状明显，下肢为主，且伴有溃破渗出，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，大便干。考虑患儿少阳夹湿为主，伴有热像。首诊治以通利三焦，清热祛湿。三焦畅，湿热祛，气血调畅，出血减少，症状减轻。2诊时仍有少量瘀点、瘀斑，色暗，不易消退，舌苔脉象未净，仍求祛邪务尽，治以调畅三焦、清热利湿、活血化瘀。3诊时无新起紫癜，舌苔净，咽不红，方选小柴胡汤善后，通利三焦，促进卫气宣畅，补足正气，预防复发。

从少阳论治属于六经辨证方法之一，在临床中以柴胡剂加减治疗儿童反复发作性过敏性紫具有深刻的指导意义。