陈霞基于“精归化，化生精”理论辨治围绝经期潮热经验

牛若男，陈 霞

（1.南京中医药大学研究生院，江苏 南京 210000；2.南京市中医院，江苏 南京 210000）

绝经是每个女性必须经历的生理阶段。在绝经前后的特殊时间段内出现的各种精神及身体功能紊乱的临床症状，统称为绝经先后诸证，现代医学又称围绝经期综合征。女性随着卵巢功能的逐渐衰退，体内雌激素水平波动下降，全身多系统出现衰退变化。其中潮热汗出是围绝经期综合征最显著最具特征性的症状，严重影响着了围绝经期女性的生活[1]。此症以绝经前1～2年最为明显，甚时每日可发作数十次，平均持续1～5年，个别可持续10～15年之久[2]。虽然临床采用激素替代治疗（HRT），能有效缓解潮热出汗的症状，但由于其使用的局限性及使用后的诸多不良反应，使女性更倾向于接受非激素的方法治疗[3]。在非激素治疗中中医综合治疗可以说是最优选择。中医古籍中早就对“汗证、内伤发热、郁证、脏躁、百合病”等绝经相关症状做出具体论述，辨证清晰，治疗多样，特色明显，疗效可观，值得学习及进一步探讨。

陈霞教授（以下简称陈教授），江苏省名中医、全国中医继承工作指导老师，从事中西医妇科医、教、研工作40余年，在绝经先后诸证的治疗上积累了丰富的经验，并形成了独到的见解。陈教授以《黄帝内经》中“精归化，化生精”理论为指导，认为本病的发生虽主要责之于阴精亏虚，但阳的气化不足普遍存在，不容忽视。在疾病发展的不同阶段应首辨阴阳多寡，养阴同时不忘化气生精[4]。治疗上以清补为主，温清并用，时时滋阴，兼顾温阳，适当清热。着重调理心肾二脏，拟创滋肾清心及温肾宁心两方，其诊疗思想及组方特色，值得广大中医学者砥志研思。笔者有幸跟师学习，受益颇丰，现将陈教授的经验整理介绍如下。

1 理 法

1.1 年四十，而阴气自半也《素问·阴阳应象大论篇》有云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”中医学者普遍认为，此句阐述了人至中年，阴精衰竭至半的规律[5]。陈教授根据“精气一元论”学说，认为此句中“阴气”包括阴精与阳气二者，并非单指阴精，结合女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，总结出女子机体功能由盛壮转衰落，是从多气多血之经——阳明经，最先开始的[6]。随后六七，三阳皆衰。渐至七七，才走到冲任亏损，天癸衰竭的地步。阴阳者，气血之男女也；气属阳，血属阴。综上可见，人体在40岁以前，阴阳便开始亏损至半，此时还不易察觉；之后阴精与阳气损及大半，气血皆虚，三阳衰败；到了七七，阳损及阴，阴精亦衰竭至极，气血已无法支持经潮，出现绝经。人体的阴阳本是同时衰退的，但由于“阳化气，阴成形”的特点，导致日久阴精的亏损较阳气的不足更加显而易见。

1.2 精归化，化生精“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。”出自《素问·阴阳应象大论篇》，其系统阐述了药食气、味与人体精、气之间相互化生的关系[7]。人体阴精依赖气化功能产生，阳气的温煦又是推动机体气化作用的源泉。由此可推，阴精若要源源不竭，首先要保证阳气温煦气化作用的正常。陈教授认为，虽然人体衰老以阴阳同时亏损开始，但鉴于男女生理特征的不同，相对于男性而言，女性属阴，其一生经、带、胎、产，数伤于阴血，故任何年龄段的女性，机体内阴精亏损比阳气的不足更明显，到了围绝经期才表现出阴虚内热之象。当代医家有的坚持肾阴虚论，认为更年期潮热多汗症属肝肾阴虚，阴虚不能内守，阳气浮越汗出[8]。而也有医家认为此症主要与肾阳虚有关，阳气虚衰不固，体表卫气不足，腠理开合失常，加之阴火内生，阳虚阴火转化不及而出现的[9]。陈教授则总结两方之说，认为“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，阴阳之间，精气之间，互根互用，本不可单独论之。本病中阴虚固然明显，滋阴固然重要，但温阳化气生精亦不可忽视。治阴必增阳守，化气必滋其源[10]。陈教授临证时，曾见围绝经期女性虽有潮热汗出、头晕耳鸣等症，但其舌体淡胖舌质紫暗，舌边齿痕明显，如此若一昧滋肾清肝宁心，不用温煦气化之品资助，仅大补阴精，而不化其源头，阴只能为死阴，无法发挥“阴成形”的作用，必然收效甚微。

1.3 治病必求于本，本即阴阳尽管阴阳一体，一荣俱荣，一损俱损，但在疾病发展变化过程中，机体阴阳两者亏损程度却在不断变化，由此配伍温煦气化之品也应有所差别。陈教授就医门八法而论，认为本病治疗应以清补为主，温清并用为原则。早期常见手足心热，手足心汗，偶有夜间盗汗，未见明显潮热，此时以阴虚为主，治疗可在滋阴同时少佐性平或性凉益气之品，不仅推动阴精滋生，更可发挥固表敛汗之功。中期患者潮热愈加明显，甚者日作十余次，可同见急躁易怒及失眠等症，此阶段阴虚渐重，出现心肝内热，这种反常亢烈的内热同时消耗着人身之气，所谓“壮火之气衰、壮火食气”[11]，故在滋肾基础上着重清肝宁心，同时可加一两味温阳气化之品，一求从阳引阴，二对应中医治未病思想，可概括为“见阴之病，知阴及气，当先益气”。晚期潮热症状较前缓解，汗出不显，反见疲乏倦怠，小便频数，手足冰凉，此时机体已表现出明显的阴阳两虚，而阳虚占主导，故此用药侧重温补肾阳，同时兼顾滋阴宁心。

2 方 药

陈教授在巧妙结合清、温、补三法的基础上，创立滋肾清心及温肾宁心方，分别用于阴虚火旺型和阴阳两虚型围绝经期综合征。心肾两者五行分别对应火与水，若心为阳，那么肾就可看做是阴，交通心肾其根本是调和阴阳[12]。阴平阳秘是人体的生理状态，也是中医治疗疾病的目标，对于绝经前后诸症的治疗亦是如此[13]。

2.1 从心、肝、肾论治，滋阴清热为主，兼顾温阳化气滋肾清心方顾名思义以清补为主，重在滋肾阴以安心神，安心神助滋肾阴。本方以钩藤、黄连、莲子心安心神、除烦燥、交心肾为主，充分体现“欲补肾者宁心，心宁则肾自升，心静则肾亦静”的治方理念[14]。臣以山茱萸、枸杞子、鳖甲以滋肾养阴，益肾填精。另外由于此证患者常有肝火上炎，急躁易怒之征象，陈教授习惯加用炒牡丹皮、炒赤芍、丹参等清热凉血同时养血活血，前两者炒用以便降低寒凉碍胃之性。最后方中一味淫羊藿为点睛之笔。淫羊藿味辛、甘、性温，归肝、肾经。药食五味以辛甘发散为阳，加之性温，陈教授常用其补肾壮阳，强筋骨。现代药理研究也证实，淫羊藿具有性激素样作用，可延缓卵巢的衰老[15]。陈教授认为，本病患者虽系肾阴亏虚，方中并用大量滋阴之品，补肾之阴精，但阴不可以无阳，非气无以成形也。淫羊藿配在众多寒凉药中实为去性取用，取其气化阴精之用。且滋阴清热之品，有伤人体阳气之虞[16]。常有患者用药后大便稀溏，一日大便数次，此时方中可加少许炒白术、焦山楂、焦神曲等顾护脾土，结合淫羊藿可同时温护脾肾之阳。临床上若患者汗出较多，可加浮小麦、煅牡蛎等敛汗，《金匮要略论注》载：“小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦止汗之功。”若患者夜寐欠佳，予百合、合欢皮、酸枣仁安神助眠。大便秘结者，可加柏子仁、炒枳壳，并改丹参为当归，养血同时润燥通便。阴虚内热明显者，加炒栀子配合炒牡丹皮清肝火，或加麦冬、生地黄养阴宁心。

2.2 温肾助阳同时不忘滋阴，调和气血对于阴阳两虚的患者，虽仍要滋阴，但需温阳滋阴。温肾宁心方便是侧重温补兼调和气血，配以宁心的组方。方以淫羊藿、巴戟天温肾助阳为主，同时用熟地黄滋养阴精，使阴得阳以温化，阳得阴以化生。臣以黄连、肉桂交通心肾。钩藤，是陈教授临床中最常用的清心宁心之品，因其味甘性凉，清热同时不伤正，加之入肝与心包经，清木火之热，而宁心安神。正如《本草纲目》云：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除。”若心阳上亢明显，可配伍莲子心，加强清心安神之力，若肝火旺盛，急躁失眠，可同菊花、牡丹皮共用，清肝泻肝同时，配合菊花升发之性，取“火郁发之”之意[17]。此方中钩藤助黄连清心宁心，沉降心神，交通心肾。且二者于众温补之品中，可佐制其温燥之性。配伍丹参养血活血，茯苓健脾益气，和气中之血药郁金，以行气活血。使全方温而不热，补而不滞。夜寐欠佳，多梦易醒加远志、酸枣仁；汗出偏多可用浮小麦、五味子收涩敛阴；还可用一味煅牡蛎，一则重镇安神，二则固涩收敛。服药后若患者口干失眠，可加重黄连用量，改熟地黄为生地黄，或加少量麦冬、五味子以增强滋阴敛阴之功；若患者日间出汗，动则亦甚，予生黄芪补气固表联合太子参益气养阴；若患者抑郁寡欢，悲伤欲哭，可用佛手、绿萼梅、玫瑰花等理气解郁之品，但同时应配伍白芍滋养肝之阴血；须发早白、脱发严重者加制何首乌、桑葚等益肾填精；视物昏花，双目干涩者加菟丝子、决明子等。

3 验案举隅

患者，女，51岁，2020年10月17日初诊。主诉：烘热汗出间作1年。现病史：患者年逾七七，月经紊乱近1年，期间烘热汗出间作，平均4～5次/d，平素自觉疲乏无力，昏昏欲睡，心慌胸闷。末次月经：2020年8月。刻下症：带下量少，纳食可，小便频数，无尿急尿痛，大便如常。舌淡紫，胖大有齿痕，苔薄白，脉细。查性激素：FSH 114.16 IU/L，E2 19.21 pg/mL，TSH 2.194 μIU/mL。中医诊断：经断先后诸证，肾阴阳两虚证；西医诊断：围绝经期综合征。治法：温肾益精宁心。方药：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉桂3 g，黄连3 g，全当归10 g，丹参10 g，郁金10 g，茯苓10 g，钩藤（后下）10 g，太子参10 g，麦冬10 g，炙黄芪10 g，醋五味子6 g，浮小麦（包煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，佛手6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。还少胶囊口服，5粒/次，2次/d。

2诊：2020年11月2日。患者诉诸证好转，偶有潮热汗出，数日1次，心慌胸闷伴头晕，月经仍未潮，纳寐二便调。舌淡紫有齿痕苔薄，脉细。前方去麦冬、五味子，加生地黄10 g、红花6 g增强养血活血、滋肾养阴之功。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。坤泰胶囊口服，3粒/次，3次/d。

3诊：2020年11月20日。患者诉无明显潮热汗出，无头晕等不适，心慌胸闷明显好转，纳寐二便如常。舌淡苔薄，脉细。恰逢霜降节后，进补之时，予膏方综合调理。方药：炒太子参15 g，麸炒白术15 g，茯苓10 g，丹参10 g，赤芍10 g，景天三七15 g，醋春柴胡10 g，郁金10 g，梅花6 g，木香10 g，焦山楂10 g，沉香曲6 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g，淫羊藿10 g，续断10 g，桑寄生10 g，炒牡丹皮10 g，煅牡蛎10 g，大枣6 g，炙甘草3 g。制成膏方，每次1勺，早晚温水冲服。

按语：该患者51岁，月经紊乱，结合临床潮热汗出的症状，西医诊断为围绝经期综合征，中医诊断为经断先后诸症。肾阴渐亏，天癸将竭，故经水渐少甚或停闭不行，阴精不足，虚热内扰，迫津外出可见潮热汗出。原本阳气亏损不显，但阴虚日久，阳无以化，气无所载之形，则故气愈虚，阳愈亏。渐至无以养神，无以实四肢肌肉，出现疲乏无力，昏昏欲睡，气虚不固则小便频数。心阳不足，则心慌胸闷。肾阴阳俱虚，与心失交，导致心神不宁。治以温阳为要，同时养阴宁心，益气养血，方选陈霞教授经验方温肾宁心方加减。方中淫羊藿、巴戟天共为君药，重在温肾阳，助气化，配麦冬、太子参养阴，以气化生精，阴阳同补。合用交泰丸，交通心肾，肉桂温肾阳以助心阳，黄连再加上钩藤清心之力更强，清心宁心安神。当归、丹参养血活血，炙黄芪、茯苓益气健脾还可固表，郁金一味活血行气，使补气养血同时，助气血运行。五味子和浮小麦酸收敛汗。牡蛎重在镇降以安神，与清心药同用，使心神宁，心气降。该患者来诊时表情淡漠，查促甲状腺素未见明显异常，考虑肝气不舒，遂予加佛手配合郁金疏肝解郁。如此全方标本兼顾，阴阳气血同补，心肾同治，同时不忘顾护脾胃，疏肝解郁共奏交通心肾之功。而3诊时该患者病情稳定，症状均较前好转，此时正值冬藏之际，陈教授认为“人以天地之气生，四时之法成，若治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”人类顺应自然，调理机体，则百病不生。故予膏方滋补调理，其法仍以滋肾温阳，益气养血为主，同时解郁安神，以期达到阴平阳秘的状态。