穴位贴敷治疗儿童变应性鼻炎作用机制的研 究 进 展*

李志军，郭 玥，景伟超，刘璐佳，白子航，李 可，马丽梅

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 150040）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是一种慢性的、以免疫球蛋白E（IgE）为基础的鼻咽炎症，典型症状包括打喷嚏、鼻漏、鼻塞和鼻痒等。调查显示，AR影响着全球超过4亿人，且患病率呈逐年上升趋势。儿童和青少年是该病的易感人群，给患儿和患儿家庭带来了较大的经济负担，影响患儿的睡眠、学习和生活质量，并容易引起或加剧其他过敏性疾病，如哮喘[1－2]。现代医学治疗AR以免疫疗法和药物治疗为主，变应原特异性免疫治疗是目前能够改变该病进展的治疗方法[3]。但由于AR病程较长，长期使用糖皮质激素会对儿童产生一定程度的不良影响，且免疫治疗适用条件苛刻，在治疗AR方面有一定的局限性。近年来穴位贴敷疗法以其无痛、方便、疗效好、复发率低等优势越来越被患儿家长认可，但目前有关穴位贴敷治疗儿童AR的作用机制方面报道相对较少，故本文通过查阅相关文献，综述了穴位贴敷治疗AR的作用机制。

1 变应性鼻炎的病因及发病机制

1.1 AR的现代医学病因及发病机制AR按病因可分为季节性AR和常年性AR。季节性AR主要由室外变应原引起，如花粉和霉菌；常年性AR最常见的变应原为屋尘螨、粉尘螨、动物的皮屑等，同时食物（如牛乳、鱼虾、鸡蛋等）中的一些致敏成分亦可能成为AR的病因。AR的致敏作用多种多样，但其作用机制仍不完全清楚。AR的早期反应（打喷嚏、水鼻漏和鼻阻塞等）是由IgE抗体介导的Ⅰ型抗原抗体反应引起的，之后，浸润炎症细胞诱发晚期反应（鼻黏膜肿胀），持续的抗原刺激可引起慢性病变，且反复发作。

1.2 AR的中医病因病机AR在中医学中属“鼻鼽”的范畴，古代医家多从肺、脾、肾三脏立论，病因病机可以总结为肺、脾、肾三脏气虚或阳虚，卫表不固，风寒外邪乘虚而犯及鼻窍，邪正相搏，肺气失宣，津液停聚，清窍阻塞，遂致喷嚏、流清涕等症状。小儿由于生理病理特点与成人有别，故现代医家在此基础上有新的理解。汪传受认为病因主要与风、痰、虚三个因素有关，病机关键是伏风内蕴、肺窍不利[4]；盛丽先认为正虚是发病的根本，以肺脾气虚为主，肾阳不足为次，邪实主要以风邪、寒邪为主，湿邪为次[5]；AR多因外感风邪引动体内痰饮，痰饮伏于肺脏，是小儿AR反复发作的关键原因[6]；李宜瑞认为小儿AR应从发作期和缓解期分别讨论，发作期多因风邪为主，夹杂寒热偏重，缓解期则以肺脾气虚为反复迁延的内因[7]。综合以上医家的观点，小儿AR病因病机主要是小儿素体虚弱或者为特禀体质，感受外邪后，引动体内伏痰而发病，而伏痰多由肺脾两脏功能失调导致，肺脾在AR的疾病发展过程中两脏互为因果，母病及子或子病及母，如此迁延反复难愈，成为AR反复发作的“夙根”。

2 穴位贴敷的作用机制

2.1 穴位贴敷的中医作用概述穴位贴敷法是以中医整体观念和经络腧穴作为理论基础，辨证后，选取中药刺激穴位，通过人体体表穴位吸收药物，并在药物、经络腧穴的双重作用下起到调理脏腑气机和治疗疾病的作用。穴位贴敷法治疗小儿AR主要通过药物、经络腧穴2个方面发挥作用。

2.1.1 药物作用AR穴位贴敷疗法所用药物基本沿用《张氏医通》中的白芥子涂法处方，贴敷药物多归肺经，肺在窍为鼻，药物走肺经，则肺气宣畅，鼻窍得养而通利。且药物性味以辛温为主，温以温肺，辛以散寒，辛温药性的中药可以温肺散寒、温散并行，使寒邪得去。后世医家在应用过程中逐渐形成了以白芥子为君药，细辛、甘遂为臣药，延胡索为佐药，生姜汁为使药的组方原则，这些药物大都是辛、温，气味醇厚之品，其药性首先透入皮毛，后通过腧穴进入经脉，随气血运行至鼻窍，从而发挥药物的治疗作用。马欣等[8]基于古今医案云平台通过数据挖掘归纳出穴位贴敷治疗变应性鼻炎的核心药物为白芥子、细辛、醋甘遂、延胡索、麻黄等。

白芥子性辛温，归肺、胃经，可温肺豁痰利气，散结通络止痛。现代药理研究表明白芥子的化学成分具有一定刺激性，有助于促进透皮吸收。乡世健[9]研究表明白芥子中的有效成分白芥子挥发油为透皮促进剂，可以显著促进细辛、延胡索、麻黄中的有效成分经皮渗透吸收，从而发挥治疗作用。细辛性辛温，归肺、肾经，具有解表散寒、温肺化饮、通窍止痛之功。细辛中的有效成分细辛挥发油具有抗炎、抗变态反应的作用，细辛挥发油能明显降低AR豚鼠血液中组胺的含量,改善鼻黏膜的局部炎症细胞浸润[10]。延胡索性辛苦温，归肝、脾、心经，可辛散温通，活血行气止痛。延胡索有抗菌、抗炎的作用。程星烨[11]通过实验发现延胡索提取物可以抑制肥大细胞的组胺释放，从而抑制过敏反应。甘遂性苦寒，有毒，归肺、肾、大肠经，具有消肿散结、泄水逐饮之功。甘遂醋制后可减轻毒性，研末外敷消肿散结之功更强。麻黄性辛温，归肺、膀胱经，具有宣肺利水、发汗解表之功。麻黄具有抗炎、抗过敏、抑制免疫反应等作用。张国瑗[12]发现麻黄中的有效成分伪麻黄碱可以抑制过敏介质的释放，能通过刺激收缩鼻腔和黏膜的毛细血管，达到抗过敏等作用，从而有效缓解AR鼻黏膜充血症状。

2.1.2 经络腧穴作用 中医学认为气血的运行有赖于经络的畅通，若经络不通，气血郁滞，阴阳失调，则易使脏腑功能紊乱，而发生变态反应。因此，疏通经络，调和气血，扶正祛邪是中医治疗变应性疾病的重要方法，尤其在穴位贴敷等外治法中抗过敏作用更为明显。现代研究表明，经络和穴位不同于血管和血液，它可以使药物直接到达相关脏腑发挥作用。穴位贴敷治疗小儿AR所选经络以足太阳膀胱经和督脉为主。足太阳膀胱经循行于人体背部，为阳中之阳，是一身之屏障，故刺激本经腧穴，如风门、膏肓等可以鼓舞正气，抵御外邪袭肺。加之膀胱经上汇集脏腑元气之背俞穴，如肺俞、脾俞、肾俞等，故又能补益脏腑虚损。研究[13]表明，背俞穴的分布规律与脊神经节段性分布特点大致吻合，既是内脏疾病的体表反应区，又是治疗内脏疾病、调整内脏功能的相应穴位。再则根据“经脉所过，主治所及”的治疗原则，足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，与鼻根相连，因此药物作用也可通过足太阳膀胱经循行至鼻窍，从而发挥治疗作用。

督脉为“阳脉之海”，总督人体一身阳气，对十二经脉起着统摄调节的作用。督脉与足太阳膀胱经通过大椎穴相连，刺激大椎穴可益阳固表，祛邪扶正，与背俞穴功效相辅相成，符合AR的病机。鼻通督脉，因此鼻与大椎穴关系密切，大椎穴对于改善鼻黏膜过敏反应效果显著。蔡秀薇[14]采用中药热敷大椎穴治疗AR总有效率为92.5%（38/40），且治疗后IgG水平高于对照组（P＜0.01），该研究表明刺激大椎穴可以增强机体免疫力，从而更好地预防AR。

2.2 穴位贴敷的现代医学作用机制

2.2.1 调节免疫系统

2.2.1.1 调节Th1和Th2细胞平衡CD4+T淋巴细胞在AR炎症反应中起核心作用，其辅助细胞有Th1和Th2两种亚型。正常情况下，Th1和Th2细胞分泌具有不同功能的细胞因子,两种细胞发挥既相互促进又制衡的免疫调节作用。当机体受到异常抗原刺激时，这种平衡被破坏，进而细胞免疫反应减弱后引起异常的免疫应答，从而引发AR[15-16]。穴位贴敷可以调整Th1和Th2细胞的平衡水平。陈静等[17]通过实验发现穴位贴敷可以显著升高AR大鼠Th1细胞因子干扰素-γ（IFN-γ）水平，并降低Th2细胞因子白介素-4（IL-4）水平，使Th1和Th2细胞的不平衡状态得到恢复。胡海宇等[18]通过大鼠行为学实验发现穴位贴敷可以下调血清IL-4、上调血清IFN-γ，调节Th1/Th2平衡，进而降低IgE，减轻AR的症状。金禹彤等[19]研究表明白芥子贴膏穴位贴敷可降低AR大鼠IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，升高IFN-γ水平。由此可见，升高Th1细胞水平和降低Th2细胞水平是穴位贴敷治疗AR的机制之一。

2.2.1.2 调节调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）和Th17细胞平衡 随着对AR认识的深入，有研究人员发现AR的发生机制还涉及Treg和Th17细胞之间的失衡[20]。Treg细胞在抑制组织炎症反应和平衡自身免疫耐受中发挥着重要作用，而T17细胞在炎症过程中则发挥促进组织炎症反应的作用[9]。陈静等[21]通过实验发现超微粉和普通粉穴位贴敷可以显著降低AR大鼠IL-17水平，降低转化生长因子-β1（TGF-β1）含量，说明穴位贴敷使得Treg和Th17细胞的水平趋于平衡，从而达到治疗AR的目的。穴位贴敷疗法可通过调节Th1/Th2和Treg/Th17细胞平衡治疗AR，且在临床治疗中由于小儿皮肤娇嫩，生白芥子对患儿皮肤具有较大的刺激性，故多用炒白芥子代替生白芥子，以来降低治疗过程中患儿的痛苦。

2.2.2 减轻鼻黏膜炎症细胞浸润

2.2.2.1 减轻鼻黏膜嗜酸性粒细胞（EOS）聚集EOS与AR有着密切的关系，它是AR炎症过程中的重要指标，是AR炎症过程中的效应细胞，EOS对鼻黏膜的浸润和鼻黏膜慢性及高反应性炎性病变是AR的重要特征[22]。现代研究表明，穴位贴敷可以通过减少EOS局部聚集来达到抑制鼻部症状的目的，从而治疗AR。向希雄等[23]通过穴位贴敷和药物分别治疗小儿AR，发现穴位贴敷可以显著降低AR患儿血清EOS表达，从而减轻变态反应性炎症的发生。胡彬雅等[24]通过三伏三九穴位贴敷配合鼻腔冲洗治疗幼儿AR，以单纯生理盐水冲洗鼻腔作为对照组，结果显示治疗后治疗组患儿鼻分泌物EOS密度少于对照组（P＜0.05），从而减少炎症介质释放，改善鼻腔黏膜的炎症反应。陈姗等[25]通过实验发现穴位贴敷可以有效减少AR大鼠EOS浸润，减轻机体的炎症反应程度。陈静等[26]采用中药超微粉穴位贴敷和丙酸氟替卡松分别干预AR大鼠，发现穴位贴敷组大鼠EOS计数低于丙酸氟替卡松组（P＜0.05），表明穴位贴敷疗法在减少EOS浸润方面效果优于丙酸氟替卡松。

2.2.2.2 减少鼻黏膜腺体肥大细胞（MC）MC在AR的发病过程中起到了重要作用，是AR炎症反应第一阶段的主要效应细胞。闫建纯等[27]研究发现，鹅蝥藿香粒穴位贴敷能够抑制AR小鼠MC活化，减少炎症因子分泌和炎症介质产生，从而发挥抗过敏作用，有效地治疗AR。

2.2.3 抑制Toll样受体（TLRs）介导的炎症通路AR的发病机制涉及许多信号通路，TLR-NF-κB通路是与AR相关的最具有代表性的信号通路。NF-κB因子可促进大量炎症细胞浸润、聚集，引起或加重机体炎症反应[28]。金禹彤等[29]通过实验发现丙酸氟替卡松组和穴位贴敷组大鼠鼻黏膜TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4蛋白、NF-κB蛋白相对表达量均低于模型组（P＜0.05），且穴位贴敷组大鼠鼻黏膜TLR4 mRNA、NF-κB mRNA及蛋白相对表达量均低于丙酸氟替卡松组（P＜0.05），说明穴位贴敷能下调AR大鼠NF-κB的表达，减少炎症细胞因子的释放，从而发挥抗炎作用。

3 小结与展望

穴位贴敷法是传统的中医外治法，以皮肤作为给药途径，通过穴位连接经脉，再通过经脉连接脏腑，进而治疗相关脏腑疾病。穴位贴敷治疗AR的作用机理取得了一定的研究进展，但也存在一些问题。首先，缺乏AR病证结合的动物模型，因而未能进行证型与细胞因子、炎症细胞和炎症介质相结合的相关研究，不能突出中医辨证论治的优势；其次，降低副交感神经活性可能是穴位贴敷治疗AR的机制之一，但目前临床研究和动物实验尚未有针对这一方面的研究，有待未来开展更深入研究[30]；第三，TLRs介导的信号通路有很多，目前穴位贴敷的作用机制研究局限于TLRs/NF-κB通路，未来可以进一步深入探究其他信号通路，为临床提供更多治疗思路。