“分消走泄法”源流与证治

毛德西

河南中医药大学第二附属医院，河南郑州450002

“分消走泄法”是温病非常重要的治法之一，其内涵包含兵法哲理——“避实就虚”，即《孙子·虚实》所云：“夫兵形象水，水之形，避高而就下；兵之形，避实而击虚［1］。”而其外延则囊括了上、中、下三焦湿温病的治法，即宣化法、运化法、渗利法。因此对“分消走泄法”的探讨，就是对温病（主要是湿温病）治法的探讨。明确“分消走泄法”及其证治方药，对于常见病及疑难杂病的治疗非常有益。

1 “分消走泄法”源流

“分消走泄法”是温病治疗学上的一个分支，从文献上可以追溯到中医经典的源头。从广义上讲，“分消走泄法”源于《黄帝内经》，方出仲景，法于北齐，详于清代，而明确提出者乃清代著名温病学家叶天士。

1.1 《黄帝内经》之肇源《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之［2］。”对于湿病，苦温可以燥湿，如苍术、白术、陈皮、半夏；淡渗可以利湿，如茯苓、猪苓、车前、泽泻。《素问·阴阳应象大论》云：“味厚则泄，薄则通［2］。”这里所说的“薄则通”，是指药性轻薄（包括药味之轻与质地之轻），其功效为流通气血。

1.2 仲景之方药东汉张仲景在《伤寒杂病论》中虽然没有明文提出“分消走泄法”，但在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》却有类同于“分消走泄法”的方药。如治疗湿痹的麻黄加术汤（“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”）、麻黄杏仁薏苡甘草汤（“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”）、防己黄芪汤（“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”）等［3］。

特别要提出的是苓桂术甘汤（见《伤寒论·太阳病脉证并治》第67条，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），这是经方中温阳化湿的代表方药。该方在经方中有很重要的地位。据统计，在1万余例应用《伤寒论》经方中，苓桂术甘汤使用1 178例，居第4位（前3位分别是五苓散、桂枝汤、小柴胡汤）［4］。在叶天士《临证指南医案·湿病》中，有几次提及本方。如林案：“仲景法，以轻剂宣通其阳。苓桂术甘汤。”又如胡案：“法以运中阳为要。苓桂术甘汤加薏仁、生姜［5］。”叶天士将苓桂术甘汤列为“运中阳轻剂”，为后世医家治疗湿病提供了可资借鉴的案例。

1.3 徐之才之治法迨至北齐，医学家徐之才著有《药对》一书，将药物的功用分为“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十类，其中“轻可去实，麻黄、葛根之属也”，即是“分消走泄法”的早期说法。

这里的“轻”，包含两种含义：一指质地轻扬、气味轻薄的一类药物，此类药物多具升浮及透达的作用（如麻黄、桂枝、薄荷、荷叶等）；二指药物剂量轻，不可过煎和浓煎，与“小方”相似，李时珍称轻剂作用为“宣扬其清而抑其浊，则痞自泰也［6］。”这里用了《易经》中的两个卦名来说明轻剂的作用（痞卦为乾在上、坤在下，即天在上、地在下，天地否，天地不交；泰卦为坤在上、乾在下，即地在上、天在下，地天泰，天地交泰）。

“轻可去实”之法，被清代温病学家发挥得淋漓尽致。在医案中，植物之叶（紫苏叶、荷叶、桑叶）、花（金银花、白扁豆花、代代花）、枝（桂枝、桑枝）、皮（冬瓜皮、茯苓皮、西瓜皮）、藤（丝瓜藤、络石藤、海风藤）类药物，比比皆是。这类药物是对“轻可去实”的补充与发挥。

1.4 清代之发扬清代温病大家叶天士在《温热论》中谈到外邪传至气分时曰：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄［7］。”自此，从文献学角度言，明文提出了“分消走泄法”。

吴鞠通著《温病条辨》，立三焦辨治法，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉［8］。”这里所说的“非轻不举”“非平不安”，就是“轻可去实”的衍生词（轻者，如银翘散、桑菊饮；平者，如藿香正气散、三仁汤等）。

薛生白是继叶天士后的温病学家。其代表著作《湿热条辨》中指出，湿热多由阳明、太阴两经表里相传。其中对三焦之湿热证辨析最为贴切，如第9条云：“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味［9］。”皆为清热化湿轻扬之品。这是湿热蒙蔽清阳，胃气不舒之证，宜用极轻清之品，宣通上焦阳气。

王孟英是晚清著名医家，学验俱丰，用药轻灵，提出“人身气贵流行，百病皆由愆滞［10］。”临证处方，善用轻灵之品，习用枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、瓜蒌、厚朴等。后人称其裁方用药，“无论用补用清（泻），悉以运枢机，通经络为妙用［10］。”这里所说的“运枢机，通经络”，就是“轻可去实”之法。

另一位温病学家雷丰在《时病论》中专列“芳香化浊法”，药用藿香叶、佩兰叶、广陈皮、制半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶，以治五月霉湿之气［11］。

经过叶天士创意性地提出，薛生白、吴鞠通、王孟英、雷丰等人的发挥与实践，“分消走泄法”终于成为一种具有特色的治法之一。

2 “分消走泄法”对应病证

“分消走泄法”对应之病，显然是暑温、湿温、湿病等（均有明显季节性）；而其对应之证，乃是湿热证（包括湿证）。湿温者，病名也；湿热者，证名也。前者多于长夏，后者四季皆有。

这里重点谈一谈湿热之邪。湿热之邪有显著的外部因素与内部因素。外部因素即感受非时之气，如雾露雨气、潮湿地气所导致的伤害，主要是呼吸道的感染、皮肤的浸淫。湿浊之邪由口鼻或皮肤而入，出现湿疹、皮肤瘙痒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、肺炎等。内部因素以饮食因素为主，如嗜食甘肥油腻、生冷瓜果，主要伤及食道、胃、肠、肝、胆、膀胱等，出现痞满、呕吐、泻痢，如食道炎、胃炎、肠炎、胆囊炎、肝炎，乃至膀胱炎、肾炎、盆腔炎等。

湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，即如王孟英《回春录·湿温》所言：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行［12］。”不管是外部因素或是内部因素，所导致的病机变化都与气机运行有关，而人体气机的运行则与肺、脾、肾三脏的气化密切关联。如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也［2］。”当然外部因素多由皮毛而入，再及肌肉，再及筋骨，即由肺、及脾、及肾；而内部因素多由脾胃始，再及肺、及肾。但不管外部因素或是内部因素，湿浊之邪所盘踞之处均以脾胃为主，旁及于肝，上及于肺，下及于肾，即盘踞中焦，上蒙下注，涉及肺肾。

湿热充斥三焦形成的疾患，以肺、脾、肾三脏受病见证为多。上焦之气，肺主之。湿热上犯，肺失清肃，则发为咳嗽、寒热、痰饮、噎气等；横逆心包，则为神昏；上扰清阳，则发眩晕、耳聋等。其病证集中在肺与心二经。中焦之气，脾胃主之。湿热困脾（胃），则会出现不饥不食、痞满、肿胀；若熏蒸肝胆，则发为黄疸、结石等。其病证集中在脾胃肝胆四经。下焦之气，肾主之。湿热下注，肾失气化，则乱二便，出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾；气机不利，大肠失于传导，还会出现便秘等。其病证集中在肾及膀胱、大肠等三经。此即张景岳所云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便［13］。”

湿热久羁，津液为之凝滞，还会变为痰饮。由此导致许多疑难怪病，如麻木、震颤、谵妄、癫痫、积聚等。湿生百病，痰生怪病，这是古训，是临床实践得来的经验之谈。

湿热证之舌苔必腻，舌质淡红，或略有暗红。而其脉象，《湿热条辨》云：“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证现，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也［9］。”叶天士则说：“脉来小弱而缓。”总之，脉象滑而缓，或滑中带弦，或沉细为常见。正如李时珍《濒湖脉学》滑脉主病诗云：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”又云：“寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽，当关宿食肝脾热，渴痢淋看尺部［14］。”

“分消走泄法”到了温病学家手里，应用范围扩大。凡暑温、湿温、湿病等有湿证可察者，均可选用之。正如徐灵胎所批云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法［5］。”华岫云则说：“若湿阻上焦者，用开肺气、佐淡渗、通膀胱。是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等以渗泄之。亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳［5］。”

3 “分消走泄法”析义

前人认为“湿得热而湿愈蒸，热得湿而热愈炽。”湿热互结“如油入面，难以分解”，治疗如“抽丝剥茧”，难以一蹴而就。凡带有湿性的病邪都不宜解除，因为其黏腻性比较顽固，不宜汗之，不宜下之，不宜润之。这就是湿热病的“三禁”，汗之则神昏，下之则洞泄，润之则病深不解。唯有“分消走泄”之法可以解决。

“分消走泄”四字，显然是动词。作为词的组合，“分消”是一词，“走泄”是一词。“分消”二字，用叶天士《临证指南医案·湿病》云：“此分字，明明谓分解之义［5］。”消者，消失也。合义就是将其邪分解祛除。“走泄”二字，在《临证指南医案·湿病》中，有“湿走气自和”“走湿清热”“速走气分”之语；而“泄”字，亦是动词，“或开沟渠以泄之。”合言之，“走泄”就是使湿邪从气分消散，湿去则热孤。可见，对于湿热之邪，分解湿邪是第一位的。

“分消走泄法”，就是使湿热之邪分解、外泄而消失。这里所说的外泄，是指药物发汗、利尿、通便等作用，但更重要的是药物的“气化”作用。只有充分发挥“气化”功效，因势利导，才能使湿热之邪排出体外。这种“气化”作用，既包括叶天士所说的“通阳不在温，而在利小便”［7］（包括桂枝、葱白通阳，也有杏仁、白蔻仁、生姜、薤白、桔梗等），也包括升清降浊法等。

关于“分消走泄法”，温病学家还有诸多论述可资佐证。如叶天士《临证指南医案·湿病》用“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”［5］来阐明湿病的治法。其用药为：生白术、薏苡仁、寒水石、桔梗、猪苓、泽泻、广皮白。这个方子中“开上郁”者，桔梗、广皮白；“佐中运”者，生白术、薏苡仁；“利肠间”者，猪苓、泽泻、寒水石。吴鞠通《温病条辨·中焦湿温》则说：“急开支河，俾湿去而利自止［8］。”急开支河者，五苓散加寒水石，温阳利水法也。王孟英《回春录·湿温》说得更明白：“盖湿蒸为热，灼液成痰，病非一朝一夕而成，治以上下分消为是，不比热邪传腑，可一泻而愈也［12］。”王孟英在注释《湿热条辨》苏连饮时云：“湿热证，唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消而窒滞者自通［15］。”这里用“潜”字，《说文解字》云：“潜者，藏也［16］。”没入水中为潜，此处意为“悄悄地”。

温病学家认为，湿温病与湿病并非一味地清热利湿，还有另外一种治法，那就是轻可去实，其中包括分消走泄法。

4 “分消走泄法”方药

据笔者对《临证指南医案》暑病篇与湿病篇进行统计，其暑病病案54例，共计用药78种，其中前10味药物依次为杏仁、滑石、淡竹叶、陈皮、通草、橘红、连翘、知母、石膏、半夏；其次是薏苡仁、荷叶、金银花、郁金、黄芩、白蔻仁等。湿病病案53例，用药共计87种，其中前10味药物依次为茯苓、厚朴、白术、陈皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、猪苓、泽泻；其次为生姜、附子、通草、竹叶、连翘、藿香等。两者重复用药有4种，即陈皮、滑石、杏仁、半夏。这些药物基本上具备“分消走泄法”功效。若从三焦分类，其大致规律如下。

4.1 基本方药上焦湿热，重在开肺气。常用轻清辛味之品，如杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮、桔梗、桑叶、旋覆花、苇茎、紫菀、薄荷叶、紫苏叶、竹叶等。方如杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。这4首方剂除小陷胸汤为经方外，其他三方都出自《温病条辨》。

中焦湿热，重在运脾气。常用辛苦或芳香之品，如半夏、厚朴花、代代花、佛手（或花）、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽。方如藿朴夏苓汤、藿香正气散、温胆汤，或不换金正气散等。这4首方剂虽然不是出于温病四大家之手，却是治疗温病的常用方。

下焦湿热，重在通利膀胱。常用淡渗通络之品，如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、瞿麦、晚蚕砂、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等。方如五苓散、宣通导浊汤等。其中五苓散是最常用的经方（据统计，在1万余首经方案例中，最常用经方依次为五苓散、桂枝汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤、猪苓汤等）［4］，足见其在疏导下焦湿病中，占有突出地位。

4.2 辅助方药若湿热阻遏膜原，寒热如疟，当和解膜原，选柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、六一散、苍术、石菖蒲等；若湿热初犯阳明肌肉，恶寒发热，身重关节疼痛，宜宣阳明气分，选滑石、豆卷、茯苓皮、苍术皮、藿香、鲜荷叶、通草等；若湿热侵入经络隧中，病见口噤，四肢拘急，甚则角弓反张，此湿热生风所致，宜用风药宣通经络，选鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、络石藤等。

湿热久羁，三焦弥漫，还会出现许多难治病症，这在吴鞠通的《温病条辨》与薛生白《湿热条辨》中均有专篇论述，本文不再赘述。

以上所用药物，如藿香、佩兰、砂仁；旋覆花、代代花、厚朴花；瓜蒌皮、冬瓜皮、茯苓皮、苍术皮；桑叶、紫苏叶、荷叶、枇杷叶、薄荷叶；丝瓜络、络石藤、海风藤；大麦芽、谷芽、稻芽、大豆黄卷；还有通草、白茅根、佛手、桔梗、苇茎等，均为“分消走泄法”常用药。

“分消走泄法”用药以“轻灵”取胜。“轻灵”二字，不但指药物气味与质地的“轻灵”，还指药物剂量的“轻灵”，更重要的是指药物的效能可以“四两拨千金”，“以少胜多”，如同“轻舟速行”，灵活稳健。蒲辅周先生遣方用药“极轻”，常谓“治病犹轻舟荡浆，着力不多，航运自速”；“轻灵而不失轻泛”。他解释“轻灵”为“圆机活法，精简扼要，看似平常，恰到好处”，力求“轻灵中求纯正”［17］。

5 结语

综上，通过总结温病学家对暑温、湿温病的证治规范，特别是其治法与用药，可以得出几点结论：其一，湿温病与湿病的发生均以脾胃为中心，涉及肺与肾（膀胱），这种观点在叶天士和吴鞠通著作中尤为突出；其二，湿温病与湿病的证候以湿热互结为主，蒙上流下；其三，湿温病与湿病的治疗用药以轻清、宣透为多，其中不乏芳香类药物。