基于膜原理论探讨中医对新型冠状病毒肺炎的早期干预

常孟然，林燕

北京中医药大学东直门医院，北京100700

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）于2019年底首发以来，因其较强的传染性，迅速扩散至全国各地，严重威胁着人民的生命健康安全，党和国家高度重视，精心部署，科学防控，不断总结，国家卫生健康委员会先后发布了新型冠状病毒肺炎诊疗方案［1］，有助于疫情得到有效控制。中医在中国几千年的发展历程中，多次战胜瘟疫。在本次COVID-19疫情防控工作中，中医再次发挥了重要作用，充分体现了其独特的优势。事实证明，中医在COVID-19发病过程中，越早介入治疗，临床疗效越好，要把握时机，辨证施治［2-8］。笔者结合温病学膜原理论，浅谈关于中医对COVID-19早期干预治疗的思考。

1 明确疾病发生之机

COVID-19是现代医学病名，中医学将本病归于“疫病”范畴。《素问·刺法论》记载：“黄帝问曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”可见两千多年前古人已认识到其传染性。然对疫病的原因，明代吴又可在《温疫论》中指出：“病疫之由，昔以为非其时有其气。”强调异常气候变化是疫病的外在因素。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”发病过程中正气不足是内在因素，故中医学认为疫病的发生是异常气候变化、正气不足、邪气干内共同作用的结果。

COVID-19发病前气候异常，则精气应藏不藏，损耗而不足，抗邪卫外能力减退，至春季易感外邪而病温。如《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”吴鞠通《温病条辨·原病》云：“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是，即冬日天气应寒，而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是。”足以见得冬季藏精守正的重要性。如《素问·刺法论》云：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”守正者不病，外界气候变化导致正气应藏反而发泄，故不能藏精固守正气者成为易感人群［9-10］。COVID-19主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对密闭的环境下气溶胶传播，粪便、尿液等排泄物接触传播。人群普遍易感，所以COVID-19具有中医“疫病”发病迅速、传播极快、传染性极强、主症类似、季节性的特点［11-14］。

2 把握疾病发展之机

2.1 病邪之象源于邪伏膜原对本病之发生，通常根据临床特征分为四期［15-17］，即初期、中期、极重期与恢复期。初期感受湿毒疫气［18］，停留于膜原。吴又可《温疫论·原病》云：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”膜原既非表亦非里，又云：“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”明确了膜原位于半表半里，故初期湿毒之邪由口鼻而入，侵袭上焦，伏于膜原，疫毒之气郁滞膜原，营卫运行受阻，阳气因而郁，故化为热，邪结轻者无汗；寒湿闭表，肺气郁闭，宣发肃降失调，则咳嗽、胸闷；阳气郁而不能外达，则乏力，畏寒身冷，故临床表现发热、有汗或无汗、乏力、咳嗽、胸闷等。

中期病进，疫毒邪气郁结较重，耗伤气津，趁虚入里，或因患者体质强盛化热，为湿毒化热闭肺［19-21］，热盛则发热更甚，蒸液而出则有汗，可有热势加重、汗出、胸闷、干咳，舌苔黄腻而干等症状。此半表半里之邪气又不因汗而解，反而耗气伤津，阳郁不达外而有“阳虚”之症，可表现为乏力、倦怠。湿毒之邪进一步内陷，可伤及其他经络。如《温疫论》云：“大概述之，邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也。”其认为邪伏于膜原常常跨越三阳经，故可夹三阳经之症，如目痛、鼻干之阳明经证，往来寒热、呕而口苦之少阳证。邪盛正衰，湿困脾阳，脾失健运，则纳食减少；脾气不升，胃气不降，则呕恶；寒湿伤脾阳，脾气下陷，湿性濡泄，则有腹泻，抑或湿热迫肠而泻，病势从上焦肺传至中焦脾胃。湿毒郁之越重，正气越不能达表，加之风寒湿气在外，表腠被闭，肺气郁闭更甚，郁热于内，则持续高热；肺不宣降，则咳嗽胸闷加重；郁热上炎，咽为肺之门户，则咽干鼻干；热耗气津，则乏力口渴加重；寒湿束表又一身尽痛。表寒湿邪可化热，呈现热毒充斥表里，连及脏腑，热淫在表则大热；热扰心神则谵妄；灼伤胃津则口干咽痛，舌起芒刺；热袭胃脘则腹痛腹泻，气机逆乱则吐泻不止。症状表现进一步加重。

极重期，因热势持续高亢，热极生风，伤及肝肾之阴，又疫毒化热内陷心包，可见身灼热、神昏谵语，热迫血分可见发斑发疹［22-24］，即疫毒内炽、气血两燔、邪闭心包，进一步可出现正气欲脱、心阳欲脱等证，疫毒充斥表里，热极伤津则身大热，口大渴，热扰心神则狂躁、谵语，疫毒深重，无所不至，气血俱热，迫血妄行，则吐衄、发斑，热毒结于脏腑则腑满便秘，精气耗散则双目直视。如临床表现的ARDS、脓毒血症、代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭等，实为危候。

极重期如得救治，则转恢复期，热虽退却，气津两伤，症见憋气、气短出汗、乏力、干咳、纳少、便秘等一系列虚弱表现。

2.2 病位在肺，兼及脾胃COVID-19临床表现以发热、乏力、干咳为主，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现［1］。早期轻型患者较为多见，以呼吸道症状为主，病位在上焦肺及中焦脾胃［25-26］。肺合皮毛，为华盖，故外邪通常首先犯肺，肺又为娇脏，不耐寒热，易受六淫而为病。《伤寒论》大量论述了太阳病的治疗，因太阳经主表，肺主皮毛，当人体肌表受邪，表气不利，则肺的宣发肃降功能失司，而出现肺系症状表现。从《伤寒论》所述外感病发病规律可以看出，外感疾病常以肺系症状为主。叶天士在《温热论》开篇即云：“温邪上受，首先犯肺。”吴鞠通《温病条辨·上焦》云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”并在自注中明确指出：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。”肺居上焦，开窍于鼻，COVID-19主要通过呼吸道飞沫、密切接触传染，病位亦涉及肺，故临床出现干咳、胸闷、气短、呼吸困难。由于肺经与中焦脾胃的生理联系，病机上也可相互影响。况自然气候也影响相关脏腑功能。薛生白《湿热病篇》云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”湿性黏滞，易困脾阳，影响升清运化，故有纳食减少、呕恶、腹泻等症。

从上述病机发展可见，COVID-19初期到中期，表现多为邪在膜原之象，病机为湿毒伏于膜原，病位在肺，尚未传变，病机病位较为单一，易于诊治。此时是正邪交争的关键，也是疾病发展的转折点，直接关系到疾病的转归和预后。因此，中医尽早介入诊治，及时把握膜原之机，准确辨证施治，对积极防止病情发展和传播具有重要意义［27-28］。

3 切中早期治疗之机

3.1 开达膜原为第一要义，邪去正安中医早期干预要以湿毒疫气伏于膜原为核心病机进行治疗，开达膜原是主要治法，方药首推达原饮。如吴又可在《温疫论》中对温疫初起论治，云：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”达原饮开达膜原，芳香辟秽化浊，方中槟榔苦辛，性温，行气消积，利水化湿，除伏邪，为疏利之药；草果辛温，气味芳香，宣可去壅，善开痰结；厚朴苦辛，性温，行气化湿，可破疠气所结，三药配伍，直击目标，祛邪外出，速离膜原。方后云：“热伤津液，加知母以滋阴；热伤营血，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”雷少逸《时病论》中宣透膜原法云：“芍药酸敛。”薛生白《湿热病篇》云：“湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”以达原饮化裁亦减芍药，本病初期因未及血分，又有敛邪之虞，故可不用。

膜原为半表半里，吴又可在达原饮方后注明化裁。简而言之：邪热溢于少阳经加柴胡，溢于太阳经加羌活，溢于阳明经加葛根。初期邪未深入，以阳经病证为主，有三阳之别，推而广之，各以法治之，兼太阳经证者，配以解表祛风胜湿，如神术散之类，亦可麻黄开表，表寒郁热甚可麻杏石甘汤；兼少阳经证者，配以和解少阳，如小柴胡汤、蒿芩清胆汤之类；兼阳明经证者，可配以清解阳明，如葛根汤、解表汤等，夹腑证可予承气类。邪阻于膜原，据邪气强弱及患者体质情况有化寒化热之不同，亦有虚实之不同，实则阳明，虚则太阴。可见邪伏膜原之时是疾病发展的转折点，及时祛邪达于膜原，可切断其从三阳经、从寒热、从虚实之传变，邪去正气乃安。

3.2 火郁于内宜宣泄，轻清重泻本病中期湿毒伏而化热，又逢寒湿之邪客表，或用药过于寒凉，以致阳郁愈甚，寒遏于外，则为热毒火郁之证，亦杨栗山《伤寒瘟疫条辨》云：“温病之所由来，是因杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽……温病得于天地之杂气，怫热在里，由里而达外内之郁热为重。”中期出现憎寒壮热，热势加重，一身尽痛，四肢厥冷，咽喉肿痛，口干口渴，胸膈满闷，腹胀恶心呕吐等，乃热郁三焦之证，主以升降散治之，以宣泄郁火。方中僵蚕咸辛，性平，咸能软坚，辛能发散，清热解郁，宣通火郁之邪；蝉蜕辛咸凉，乃轻清之品，辛可宣散，凉可去热，配以姜黄苦辛，性温，内行气血，外散风寒；大黄苦寒沉降，峻下热结，走而不守，使郁火得降。四药为伍，升清降浊，升阳降火。《素问·六元正纪大论》云：“凡此厥阴司天之政……岁宜以辛调上，以咸调下，畏火之气，无妄犯之。”又云：“凡此少阴司天之政……岁宜咸以软之，而调其上，甚则以苦发之。”己亥年为厥阴司天，少阳相火在泉，气候偏热，“以咸调下”即下半年宜用味咸的药物；庚子年为少阴司天，“岁宜咸以软之，而调其上”，亦即上半年宜用味咸的药物，而本病发于己亥、庚子之交，均宜用咸味药，味咸入肾，肾主水，水克火。杨栗山以升降散为核心，共创立十五方，分轻则清之与重则泻之之别，以神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉汤、大小复苏饮、增损三黄石膏汤等清之，以增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、增损普济消毒饮等泻之，可酌情选用。

3.3 湿浊在体辨寒热，芳香清利吴鞠通在《温病条辨》中说：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”本病病位在上焦肺，兼及中焦脾胃，热郁于内，寒湿在外，人受之因体质之别，病有化寒化热之别，亦有寒热与湿邪轻重之别，然总不离湿邪，如雷少逸宣透膜原法在达原饮之上，“拟加藿、夏畅气调脾，生姜破阴化湿”，兼顾中焦。故治疗上可采众家之长，如薛生白在《湿热病篇》中主上焦者辛散，散表祛湿，中焦辛开，辛泄，芳香化湿，清泻湿热。上焦寒湿为主者，可酌选藿香正气散；中焦寒湿为主者，可酌选加减正气散；上中焦湿热者，可酌选藿朴夏苓汤、三仁汤、甘露消毒饮；中焦湿盛者，可选柴平煎、平陈汤，热盛者可选白虎加苍术汤等。

3.4 用药应有度，过犹不及本病初起治当以祛邪为第一任务，给邪以出路，根据病情，因势利导，适当解表泻下，注意法度，辛温解表太过，犹抱薪救火，易伤津耗气；苦寒泻下太过，又易损伤胃气，使邪内陷。本病热因阳郁，加之湿邪为患，易阻滞气机，应宣畅气机，如升降散之升清降浊，适加芳香化浊理气之品。顾护阴津，本乃热病，庚子年本金运太过，主气初之气又厥阴风木，燥气太过，用药不可辛香燥烈太过，避其伤阴化热之虞，适用养阴润燥之品。

综上，对COVID-19的治疗，务必早期进行中医干预治疗，已病防变。根据疫气的特点，结合气候、地域、人体的情况，因时、因地、因人辨证论治，切中早期邪在膜原的关键时机，治以开达膜原，芳香避秽，再根据化寒化热，三阳经之兼证而随证治之，对热郁重者可予升降散，轻清重泻，抓住疾病发生发展的转折点，以达祛邪安正的目的，发挥中医特色优势，尽早阻断疫情发展。