王彦刚治疗脱屑性唇炎经验*

杨天笑，王彦刚，2，袁宗洋，王晓梅

1.河北中医学院，河北石家庄050091；2.河北省中医院，河北石家庄050011

脱屑性唇炎是指以唇部肿胀疼痛，伴有鳞屑，或以皲裂、瘙痒、结痂、渗出、出血、假膜形成等为主要症状，易反复发作的慢性唇部炎症性疾病［1］。其病因与发病机制尚未明确。目前，多数医家认为，脱屑性唇炎的产生与口唇接触物、环境气候的差异、习惯性舔唇以及焦虑抑郁情绪异常等密切相关［2-3］。目前，西医学主要使用抗生素、免疫调节剂、抗代谢药物口服以及外用软膏、手术等方法治疗，其中一些药物存在不良反应大、依赖性强、病情易反复等弊端，临床尚未有安全、疗效稳定的药物治疗脱屑性唇炎［4］。中医学可将脱屑性唇炎归为“唇渖”“唇风”“唇胗”等范畴。该病自《黄帝内经》起便早有记载。如其言：“舌焦唇槁，腊干嗌燥，饮食不让美恶。”《外科正宗》中有云：“唇风……下唇发痒作肿，破裂流水，不痛难愈。”详细地论述了其临床具体症状。唇乃脾之官，唇渖的病因病机，从脾胃论治者多。《医宗金鉴》有云：“唇风多在下唇生，阳明胃经风火攻，初起发痒色红肿，久裂流水火燎疼。”吴谦认为，唇风多以下唇证候表现更为严重，且热象显著，阳明者多气多血，故而与胃关系更为密切。《诸病源候论》有云：“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。”《医宗摘要》言：“唇赤而焦者脾热，唇赤而肿者胃热。”历代医家多认为，唇渖乃脾胃有热所致，然临床以清热降火为治则，治疗脱屑性唇炎效果并不显著［5］。王彦刚教授从事脾胃病临床、教学、科研工作30载，为河北中医学院博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，获得河北省省管专家等荣誉称号，擅长治疗脾胃相关疑难杂症，尤其在治疗脱屑性唇炎方面颇有建树。笔者有幸随侍左右，兹将其经验总结如下。

1 病因病机

《医学传真》言：“内外唇肉脾所主也。”唇的形态色泽异常与脾胃失常密切相关。然从脾胃有热论治，见热清热，难有良效。究其原因，吾师认为，此脾胃之热，非一般火热之邪，乃“伏火”致病。伏火与火邪有不同之处：在病机上，伏火的产生是由脾胃气机升降失常所致。“中气如轴、四维如轮”［6］，脾胃居中央为气机之枢纽［7］。正如黄元御所言：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”［8］。脾胃不健，枢机失于浮降，中土之气不能正常升发郁伏于内，而成伏火之象。在临床表现上，伏火致病，并非单纯实火之证，故而所呈现证候不同于单纯实火，中气内伏化火时亦有耗竭脾胃之气之嫌，故可能产生虚损之状［9］。伏火致病多虚实错杂且易兼夹他邪，故而病程冗长、迁延难愈、反复发作。在治法上，虽为火邪，然其产生之根本原因在于枢机不利，升降无权，其火郁遏于脏腑之内，仅凭清火之法难以从根本上消解伏火。脱屑性唇炎的核心病机为“脾胃伏火”，火伏于中土，炽热熏灼，侵入肌肤，逆于腠理。唇部乃阳明经循行之地，较他处更易出现异常证候，故而唇部肉腐血败，脱屑性唇炎乃成。

2 升降以论治

《医学求是》言：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”局部病灶亦应从脏腑气机升降失调论治。历代治伏火大家，朱丹溪擅调肝，李东垣长升阳，杨栗山之升降散，均为治疗火郁于内之法，用药重视发越火郁，使气机得以宣畅［10］。脱屑性唇炎的发病是由于脾胃伏火，唯有调整脾胃气机，使升降有权，伏火才可得以消解。

2.1 升以散伏火伏火不同于一般火邪发散之性，自有内伏郁遏之势，寒凉之品有敛邪之弊，易蔽遏内伏之火，使其更难消解。《黄帝内经》有云：“火郁发之”。发，发越也，消解伏火应当顺应其上越之势，升发宣散，如开其窗，使脾气得以上升，因势利导则邪自可出。升发脾土，使导致伏火产生的郁结之气由“邪”变“正”，水谷精微借其布散头面上部，唇部非但不得其所害，还可受其濡养。吾师常言脾胃伏火非升散不可解，然升散之法各有不同，需谨慎辨证使用。常用的“升散四法”分别是：芳香透散法、升举清阳法、健脾升阳法、解表散火法。

芳香透散法，用辛香走窜之动药以运转中焦气机，使伏火得以透散，代表药物有藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、苍术、石菖蒲等。藿香、佩兰其性锐而香散，以气用事却不燥烈，能通利九窍，通达卫气，调中且和五脏，为醒脾快胃、透散伏火妙品。白豆蔻、砂仁药对，白豆蔻辅中益上，以宣为体，最驱膈上郁浊；砂仁疏脾胃之气，导下气归元，白豆蔻气清而性急；砂仁气浊而性缓，两药气味俱升，辛温香窜，合用温而不烈，利而不削，和而不争，能开散三焦郁伏之邪。石菖蒲辛温芬芳，宣伏郁而通神明，开心孔、通九窍、明耳目、出音声，无不能宣通者［11］；蚕沙，蚕性本温燥，善入经络，透散脾家郁结之气尤宜。然芳香之品多有温燥之性，注意配伍寒凉之剂防其加重火象。

升举清阳法，用升提之力捷动清阳，引清气上行而郁火得消，常用药物有柴胡、葛根、升麻、荷叶、姜黄、桔梗、陈皮等。柴胡轻清升散，又能疏泄，能于顽土中疏散郁火，此乃天下唯木能疏土；葛根气味皆薄，轻浮而升，专入阳明鼓舞胃气上行，阳明郁火主药；升麻辛甘微寒，既可升阳又能散火，升提力大，引诸药游行四经，具升转周遍之功，三者为升举阳气代表药。荷叶升举阳气，能领诸药直至巅顶。《兰宝秘藏》有云：“生于水中之下，出于污秽之染，挺然独立……食药感此气，胃气何由不上升乎。”桔梗舟楫之剂，“升载阳气……则脾中阳气长浮”（《本草经疏》）。姜黄辛散温通，有升浮之性，“力行升出之机，宣木火之用，夺土大之郁者也，土用行而黄中理，所谓吐生万物而土郁夺矣”（《本草乘雅半偈》）。陈皮，味苦下气通神，禀天春升之木气，气味升多于降。中气内陷于至阴者，须靠柴胡、升麻之类以提之，然柴胡、葛根之流无补益之力，虚者愈升愈虚，此类常予陈皮，补而不绝补，分消于上，是气足且得转益，东垣之补中益气所用陈皮，取此妙义。芳香诸药长于透散，从内外横向论治也；升举诸品善于升提，从上下纵向论治也。

健脾升阳法，伏火之证亦有脾胃虚弱之候，“土旺则清气善升”（《本草通玄》），健脾益气使升散有源，助伏火消解，代表药有黄芪、白术、党参、山药、益智仁、绞股蓝等。黄芪、白术补益中州，升阳举陷，为补气升阳典型药对；党参补中益气不让人参，气味俱升，《本草正义》言其：“麸舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”山药平补脾胃，温补而不骤，微香而不燥，有循循升举之功；益智仁行多补少，有散气之能，刘完素称其“开发郁结，使气宣通”，暖脾胃且助肾阳，取“益火补土”之意；绞股蓝，可健脾益气，滋补强壮力优，又有透达解毒之力。虚证明显的脱屑性唇炎，常用此类。

解表散火法，解表药多辛散之品，用其轻清灵动之性使伏火得以宣散，且其常入肺卫之表起引经之用，常用药物有防风、连翘、荆芥、牛蒡子、羌活、蝉蜕、僵蚕、金银花、淡豆豉、薄荷等。防风乃散风神药，气味轻薄，“升也，阳也”（《药鉴》），升发能散，润泽不燥，且为脾胃引经药，走窜宣散善疗遏抑之清阳。正如《本草经解》所云：“得地中正之土味，入足太阴脾经，气味俱升……行于阳位……且引清阳上达也。”连翘性凉味苦，《本草新编》谓之为升科要药，轻清上浮，轻而扬之，因而越之，善散结而除郁热，能引伏火外散。荆芥乃血中风药，伏火动血者尤宜，“主升主散，不能降亦不能收”，其升性，“与柴胡、升麻相同”（《本草新编》）。牛蒡子较为独特，可下行滑肠，又能疗麻疹透发不畅，则清泄之中，自能透发，一味兼具透发与清泄两种功效。羌活善走宣通，体轻不重，气清不浊，性行不止，能直上顶巅，其通达上下之功，可使内遏之伏火彻底消解。

吾师尤喜用蝉蜕，其性轻灵宣透，交走上行，乃升散脾胃伏火之佳品。《本草纲目》亦载有：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚。”可知其为斡旋气机、疏调透散之品。升降散中用蝉蜕，杨栗山意不在强责其汗，乃透气于外，引清气上达之意［12］。《伤寒温疫条辨》言：“取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳。”《卫生家宝方》之“清膈散”，以蝉蜕与滑石相伍而治胃热吐食，此处蝉蜕亦取升清醒脾、开通滞碍之意。另蝉蜕为血肉有情之品，以皮治皮，于脱屑性唇炎大有裨益。

2.2 降亦不可缺吾师认为，脾胃伏火唯调畅中焦气机可解，脾之升发使伏火之邪有路可出，然脾胃升降相济，如环无端，缺一不可，治疗脱屑性唇炎时，用药助伏火升散同时胃之通降亦不可忽视。胃气顺利沉降下行，脾才能得升发之源。正如《脾胃论》有云：“脾不及，令人九窍不通，谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏。”使用通降之法，反更助升散之力，此“降已而升”。在遣药组方之时，升散与通降配伍使用，使脾胃之气升降相求，相兼相制，则伏火得解。通降阳明之剂多寒凉，然此通降之法，须注意选用枢机之品，以防寒凉遏邪之弊。通降中气常用药物有枳实、厚朴、竹茹、清半夏、陈皮、焦槟榔、紫苏梗、炒莱菔子、瓜蒌等。枳实、厚朴药对，枳实能坠至高之气，有推墙倒壁之能。用于治疗脱屑性唇炎有两个妙处：第一，枳实本就是一味升降相因之药，众人皆知味苦，能下气，但重用枳实对于脏器下垂却有奇效，此“降已而升”，对于恢复中焦气机有功；第二，其禀标阴之气而除热，得阳明中土之气，长肌肉，对于唇部等肌肉之疾有益处，与降冲逆之厚朴合用，可复气机。竹茹、清半夏药对，竹茹得地中正之土味，降多于升，善开胃郁，降胃中之气使之下行，其虽然略有寒性，但质滑可利窍，遂无郁遏伏火之虑；清半夏辛以散气、苦以泄下，可升可降。木香、焦槟榔、苏梗药对，木香，为三焦气分要药，其味厚，可主沉降，其气辛香浓郁，可升清阳，一味升降皆有；焦槟榔，有坠下之性，可泻至高之气，炒焦后保留降气之能，且性缓无损中焦正气之忧。《本草图经》言：“紫苏梗，宣通风毒，宽中行气。”石膏，体重而气清，善降胃中逆气；青龙，越婢方中用之，穿凿之极，有疏表之能，升降同用之品，然其性寒，

五行如圆运转，以中气为轴，肺肝为轮而成升降［13］。若欲通降胃气以复中焦枢纽之功，除选用阳明用药外，还可使用疏达肝木、清肺降气的方法帮助通降胃气。《血证论》有言：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”肝气的畅达，有利于胃气的通降。常用香附、木香、香橼、佛手、乌药、青皮、八月札、麦芽、赤白芍等。香附、木香药对，二者入肝经为行气止痛代表药对，木香气味苦劣，通气甚捷；香附苦味不甚，善于解郁，性较木香温和。香橼、佛手，为肝胃同治的代表药对，香橼长于化痰；佛手善于化滞，二者合用共奏平肝舒郁、宽中行气之功。乌药、青皮，乌药性温顺其开郁，温寒消滞；青皮削坚破滞，除痰消痞，二者性最酷烈，疏肝破气之力强，郁结重者尤宜。八月札、麦芽，八月札疏肝理气、健脾和胃，孟诜言其“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气。”麦芽宣通肝气之郁结，却无妨胃气之下降，疏肝解郁、消食化积，二者平和性缓，虚实错杂者用之佳。肺金从革，有肃降之能，可借其母子相生之理以通降胃腑。常用的药物有枇杷叶、旋覆花、紫菀、杏仁、瓜蒌、通草、苏子、沉香等。枇杷叶、旋覆花，枇杷叶清肺降火、和胃降气；旋覆花消痰逐水、利气下行，二药合用共奏通降肺胃之功。紫菀、杏仁，均为辛润之剂，降气之时又防理气诸剂燥烈之性。瓜蒌、通草，瓜蒌入肺、胃、大肠经，降气宽胸、润燥滑肠；通草疏利壅塞、开通隧道、下乳利尿，两药合用以通利二便，通调阳明壅滞之气。

3 验案举隅

李某，女，51岁，2018年3月2日初诊。主诉：间断唇部肿胀疼痛伴有脱屑3年余，加重2周。患者平日工作繁忙，饮食无规律，三年前无明显诱因出现唇部肿胀疼痛，期间症状反复发作。现唇部肿胀开裂，唇角开裂流血，时有渗液，附有鳞屑结痂，口渴甚，纳少，食欲欠佳，寐欠安，大便每天1～2次、质黏、排便不爽。舌暗红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉弦细。中医诊断：唇风；西医诊断：脱屑性唇炎。处方：藿香9 g，防风9 g，石膏15 g，生甘草6 g，蝉蜕20 g，石菖蒲15 g，升麻9 g，柴胡12 g，黄芪15 g，枳实15 g，厚朴10 g，木香6 g，焦槟榔12 g，茯神15 g，积雪草15 g。14剂，每日1剂，分早晚两次温服。

2018年3月16日二诊：唇部症状好转，肿胀疼痛明显减轻，仍有轻微开裂情况，并附有少许鳞屑结痂，口渴明显减轻，纳少，寐好转，大便每天1～2次，仍有排便不爽情况。遂在原方基础之上加清半夏9 g，竹茹6 g，炒麦芽10 g，紫苏梗9 g。7剂，每日1剂，分早晚两次温服。

2018年3月23日三诊：唇部肿胀疼痛基本消失，无渗液流血，仅余少量鳞屑附着，遂守原方，偶有口干，食欲明显好转，寐可，大便每天1～2次。上方去生甘草、柴胡、木香，加芦根15 g，玄参15 g，白芍12 g，白术9 g，茯苓15 g。后随证加减继服3个月，不适症状基本消除。

按语：患者工作紧张，长期三餐不规律，损伤脾胃，中土之气郁遏于内，日久而成伏火，灼伤唇肉致病。唇部诸症结合舌脉象可辨证其为脾胃伏火证。组方时选治伏火名方“泻黄散”［14］同诸升散之品合用透散伏积之火，并配伍通降诸剂，共复脾胃枢机。酌加黄芪补益和中，既可升发脾阳以助伏火从上而出，又健运中焦，使升降有源。茯神健脾同时改善睡眠。另予对皮肤有修复之能的积雪草［15］，清热利湿、解毒消肿，加强对局部症状的改善。二诊时，唇部症状改善，肿胀疼痛减轻，可知脾胃伏火有所消减，然仍有口渴，说明火象虽减，脾胃枢机之力仍待恢复，故加清半夏、竹茹、紫苏梗开解脾胃郁遏之气，与升散诸药相伍共复中焦升降。另予炒麦芽健脾快胃、消食化积改善食欲，同时帮助大便排出。三诊时，基本无火象，伏火有伤津动血之嫌，后期应注意顾护津血，故予芦根、玄参、白芍滋阴养血。芦根性凉善升，清高之品，性不滋腻，生津不恋邪；玄参乃枢机之剂，管领诸气上下，肃清而不浊，两药合用滋阴同时不碍气机。白芍养血柔肝。《本草正义》言其：“收摄脾气之散乱，肝气之恣横。”防升散诸剂走窜太过。并同时配伍茯苓、白术健脾益气和中。

4 结语

脱屑性唇炎的核心病机为脾胃伏火。伏火的产生是由于脾胃气机升降失常所致。伏火致病区别于单纯火邪，多呈虚实错杂且易兼夹他邪，故而病程冗长、迁延难愈、反复发作。因此，在治法上，将整复中焦气机作为核心，使脾胃升降有权，伏火才可得以消解。王老师在遣药组方时尤其注重升散诸药与通降之品配伍使用。在升散药物的选择上，主要有芳香透散、升举清阳、健脾升阳、解表散火四个方面。在通降中气上，除通降阳明外，还常配伍疏达肝木、清肺降气的方法，使中气升降相因，气机展布，则内伏之邪得解。王老师以30年的临床经验为依据，结合四诊观察情况，把握贯穿脱屑性唇炎疾病始终的核心病机，并在此基础之上随症加减，常变有度。在治疗脱屑型唇炎上疗效确切，疾病复发率低，为临床治疗唇炎提供了新的突破口。