恶性肿瘤淋巴结转移的中西医结合研究进展

花放，张东伟

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

最近几年，恶性肿瘤的发病率逐渐增高，且有了不断年轻化的趋势。恶性肿瘤细胞通过淋巴管和血管转移从而导致全身性的广泛转移是癌症患者死亡的主要原因[1]。恶性肿瘤细胞通过浸润转移、渗出有害细胞因子[2]、无限制生长及不受免疫攻击而使机体致病。淋巴管生成及转移导致了淋巴结的肿大与肿瘤细胞的淋巴管转移密切相关，并能够调节恶性肿瘤的转移[3]。因此，此过程中淋巴系统的作用不容忽视。

肿瘤的淋巴管生成机制

1 淋巴管内皮细胞出芽生长

肿瘤内部微淋巴管内皮细胞是一层单层扁平上皮细胞，是肿瘤淋巴管的主要构成单位，处于肿瘤组织淋巴管及周边组织淋巴管腔面[4]。肿瘤的毛细淋巴管一般由淋巴管内皮细胞分化而成，在肿瘤的生长过程中淋巴管生成方式与微血管基本相似，即在已有淋巴管的基础上，以出芽的形式生长。肿瘤组织内的新生淋巴管与正常淋巴管相比内皮细胞基膜不完整而且连接稀疏、管壁很薄，是肿瘤细胞侵入淋巴管的最佳通道[5]。新生淋巴管与新生微血管相比出芽少，相互吻合少，较稳定，不易回缩，并且在形式和大小上变化也很少。

2 淋巴管生成的分子机制

淋巴管的生成与血管的生成尽管非常相似，但是在分子机制方面，有明显不同。血管内皮生长因子C（VEGF-C）或者VEGF-D通过与靶点血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）或者VEGFR3结合，激活细胞外调节蛋白激酶（ERK-1或ERK-2）信号传导通路，进而使淋巴管内皮细胞增殖分化，最终形成淋巴管腔[6]。另外，肿瘤的淋巴转移可能与新生淋巴管密度有关，使肿瘤细胞在某些因子如趋化因子受 体4（CXCR4）和趋化因子受体7（CCR7）的趋化下向淋巴管趋动，之后新生淋巴管与组织淋巴管相接合，肿瘤细胞沿淋巴管道向淋巴结定向归巢[7]。因此，抑制恶性肿瘤内部及其周围淋巴管的生成并阻断其传导，对于治疗恶性肿瘤和抑制淋巴结转移有极其重要的意义。

肿瘤的淋巴结转移机制

1 生理学机制

肿瘤细胞在原发灶的增殖、脱落，侵害和迁徙，是一个复杂的多步骤过程。包含癌细胞穿过基底膜和肿瘤下方的细胞外基质，然后跟随着淋巴管、血管的走向，随血流的动力游走。肿瘤细胞在游走过程中附着着内膜的突破，血管内皮的突破，所以才会有淋巴结的转移[8]。然后通过淋巴结游走至远处，在脏器中实现增殖的过程，称为恶性肿瘤的远处转移。

Akagi等[9]认为肿瘤淋巴结转移的方式有两种：一方面肿瘤细胞通过血液游走达到淋巴结内部并在淋巴结中停歇，相当于在血液和淋巴循环的交叉点上实现淋巴结转移。另一方面是肿瘤细胞通过侵占淋巴管实现的，由新生淋巴管与正常淋巴管相比内皮细胞基膜不完整而且连接蓬松、管壁较薄，官腔扩张，肿瘤细胞沿着这些孔隙进入淋巴管就会变得相当轻松，随淋巴液流动或进入血管游走至其他部位形成转移灶。Coralie等[10]认为，随着淋巴管的可视化，雌激素对淋巴水肿和淋巴疾病的影响开始被阐明。这些雌激素效应不仅通过特异性雌激素受体（ER）α和β的经典核/基因组作用介导，还通过快速核外膜启动的类固醇信号介导。ERs由不同血管中的内皮细胞、淋巴细胞和平滑肌细胞表达。雌激素和选择性雌激素受体调节剂（SERMS）具有复杂的血管效应，这些效应可以作用于许多血管和淋巴管疾病。

2 分子机制

2.1 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 血管内皮生长因子-C（VEGF-C）和血管内皮生长因子-D（VEGF-D）同样也被称为淋巴管生长因子。近五年来的研究发现，VEGF-C和VEGF-D 可诱导实体肿瘤内或瘤周的淋巴管生成和/或淋巴管扩张，与恶性肿瘤的淋巴管转移联系密切[11]。VEGF-C、VEGF-D这些淋巴管生长因子主要在恶性肿瘤细胞或肿瘤浸润细胞及基质细胞等内表达。

2.2 Maspin基因 近年来，对肿瘤原癌基因和抑癌基因的研究也成为一个新的热点。Maspin基因作为一种抑癌基因，可能通过调控血管内皮生长因子-C及血管内皮生长因子-D表达，调控促血管生成素表达、调控环氧合酶-2表达，调节肿瘤炎症微环境，从而实现可以调控肿瘤微淋巴管的生成过程[12]。目前多项研究表明maspin是一个多功能的抑癌基因，能够抑制肿瘤血管生成，减弱肿瘤细胞的增殖和侵蚀能力[13]。

2.3 内皮细胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1） 体内VCAM-1（内皮细胞黏附分子）的阻断可以减少4T1细胞的淋巴侵袭，肿瘤诱导的淋巴管VCAM-1表达可以破坏淋巴管的连接并增加通透性，这可能是阻断恶性肿瘤细胞淋巴浸润和转移的新靶点[14]。VCAM-1是一种黏附分子，能够通过连接重塑，从而调节淋巴管的通透性，在炎症条件下介导白细胞黏附和通过血管内皮的转运。VCAM-1还可以通过介导血管周围细胞和内皮细胞之间的黏附，调整肿瘤内部微血管的通透性，参与肿瘤血管的生成。VCAM-1也有可能通过召集免疫细胞释放通透性诱导因子来调节血管的通透性[15]。

2.4 肾小球足细胞膜黏蛋白（Podoplanin小体）Podoplanin小体是位于肾小球足突细胞膜上的一种完整穿膜糖蛋白。该糖蛋白一般只存在于较小的毛细淋巴管或淋巴窦周壁细胞膜或淋巴管内皮细胞间隙中[16]。这种淋巴管标志物仅表达于淋巴管内皮，可以用来区分毛细血管和毛细淋巴管，所以较为可靠，通过阻断此靶点可以阻止肿瘤淋巴管的生成，进而阻断淋巴管转移[17]。

2.5 淋巴管内皮细胞透明质酸受体（Lymphatic Endothelial Hyluronan Receptor-1，LYVE-1） LYVE-1主要功能是介导细胞外基质中的透明质酸酶通过淋巴管内皮而进入淋巴液[18]。其分布是非常均匀的，在淋巴管表里腔面，起到从组织吸取透明质酸盐并转运至淋巴液的作用，LYVE-1具有特异性，可以表达于不同组织来源的淋巴管的内皮细胞质内。肿瘤细胞已被证明可以通过表达淋巴管生成的调控因子VEGFC和 VEGF-D来引诱淋巴管生成[19]，LYVE-1作为一种淋巴管内皮细胞特异性标记物，也同样可以诱导淋巴管的生成[20]，可以通过阻断此靶点来达到阻断肿瘤细胞淋巴结转移的目的。

2.6 其他的肿瘤淋巴管内皮细胞的分子标志 有Weibel-Palade 小 体、PAL-E、PRox-1[21]、D2-40、Desomplakin[22]、散斑型 POZ蛋白（speckle-type POZ protein）等均可作为特异性的淋巴管靶点，其作用有待进一步研究。

3 自主神经系统的控制

Bachmann[23]等认为恶性肿瘤引流的淋巴管的收缩更为活跃，扩大的肿瘤引流淋巴管具有更高的神经支配密度，这可能有助于现有和新形成的淋巴管收缩力的增加。毒蕈碱和肾上腺素能够增加肿瘤淋巴管的收缩力，而激活β2肾上腺素受体能抑制收缩力，并启动一氧化氮无依赖性淋巴管扩张。肿瘤引流的淋巴管，显示出较高的神经支配密度和收缩力，通过阿托品、酚妥拉明和有效的异丙肾上腺素治疗可以降低这种收缩力。上述研究发现自主神经系统的特定激动剂和拮抗剂会降低肿瘤引流淋巴管的收缩力，这可能与临床癌症治疗有关。将来，需要对肿瘤引流性淋巴管进行有针对性的长期治疗，以研究淋巴收缩性的抑制是否最终导致肿瘤生长和转移的减少[24]。

中医的研究进展

1 现代中医认识

现代中医理论认为恶性肿瘤淋巴管转移的病因病理涉及湿、痰、毒、瘀。淋巴结肿大中医属“石疽”“失荣”“瘰疬”范畴[25]。将胸腔、纵隔的恶性肿瘤属“肺积”范围，腹腔内恶性肿瘤归属为“积聚”。解毒化瘀、利湿化痰、扶正固本是淋巴结转移瘤的重要治法，化痰法应贯通治疗的始终[26]。主要医治方法包括中药治疗和按摩推拿手法治疗等。

2 中药内服作用机制及靶点

Wang[27]等认为雷公藤甲素（TP）是从中药中分离出来的一种具有明显的免疫调节作用物质。TP在体外培养24 h后，可抑制脾脏淋巴细胞中IL-2和IL-10的分泌，并诱导SOCS-1/3 mRNA（细胞因子信号-1/3mRNA）的表达。总之，TP通过SOCS-1/3信号通路减少了IL-2和IL-10的分泌。童彩玲[28]等通过给予乳腺癌患者服用桃红四物汤，对比治疗前后结果可得出，桃红四物汤可以抑制乳腺癌患者肿瘤淋巴管的生成，其作用机制可能与抑制 VEGF-A及微血管密度（MVD）表达有关。其中川芎具有活血行气的功效，通畅气血，使化疗药易于进入肿瘤细胞，改善肿瘤组织淋巴管及血管的循环，达到间接提高化疗疗效的效果。陆洪芬[29]等研究发现，红景天可通过抑制VEGF的表达，提高抑制血管相关因子的表达等达到抑制淋巴管转移的作用，从而抑制肿瘤淋巴管新生。刘晓菲[29]等认为阳和化岩汤能够抑制裸鼠乳腺癌模型微淋巴管生成，抑制血管生成调控通路及VEGFC表达。其机制可能与抑制了PI3K/Akt cross-talk通路活化有关。

中药在抑制肿瘤淋巴管生成和转移的过程中可涉及多个靶点、多条通路，这些通道相互作用可以实现对肿瘤综合治疗的目的。

3 中医特色疗法

Bakar Y[30]等研究发现手法淋巴引流（manual lymph drainage，MLD）技术对于淋巴结肿大及肢体水肿具有良好的治疗效果，MLD技术可以激发淋巴管的活性，其提供的压力可以加快组织修复，减轻炎症反应和疼痛，从而达到快速消除肿胀的作用，提高治疗效果，大大减轻患者痛苦。王季[31]认为淋巴结的功用与“烽火台”差不多，淋巴周围组织对淋巴管的压迫能推动淋巴液体的流动，外部物体、肌肉收缩等对身体组织的压迫和推拿等都能增加淋巴液的回流量。沿体表淋巴系统分布走向和淋巴回流途径作柔和的推拿，力度均匀柔和，手法轻重适宜，从远端至近端，手指和掌心紧贴皮肤，摩挲按压，使淋巴液流向附近淋巴结，可以治疗淋巴结的肿大。

讨 论

过去，人们一直集中注意力来研究肿瘤血管的生成而忽略了淋巴管生成的研究，主要是因为血管的生成掩盖了淋巴管的作用。恶性肿瘤的淋巴管转移具有多种形式，且不尽相同。如何更深一步的去了解这些转移的机制，以及如何利用这些机制，从而阻断恶性肿瘤的淋巴结转移，是今后需要研究的重点。阻断了恶性肿瘤淋巴结转移后是否会增加血行转移的可能性，是需要我们认真去思考的问题。