乔世举创三维止咳定喘法治疗支气管哮喘经验

武靖萍，乔世举

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属第二医院 辽宁沈阳 110000

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道的高反应性，并引起气道的狭窄。有学者提出人类鼻病毒HRV感染是哮喘急性发作的常见诱因之一[1]，哮喘的发病机制尚不是很清楚，但大多数人认为是与气道炎症，变态反应，气道反应性增高等因素相互作用有关。临床上主要以反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或者咳嗽为表现，常在夜间或清晨发作加剧，并常出现广泛的气流受限问题，给患者生活带来了巨大的负担[2]。近几年来，支气管哮喘的治愈率不断上升，但是患病率依然很高，尤其是儿童高于成人，有学者指出过敏史、家族遗传史、以及抗生素的使用是小儿哮喘发作的独立危险因素[3]。临床治疗上主要以西医激素为主，而且副作用也较多，不为患者所接受，随着中医药在全球得到的认可以及不断地发展，中医的治疗方法不断推广开来，并具有明显的优势和特色，而且取得了满意的治疗效果。

导师乔世举教授是辽宁省名中医，辽宁省呼吸病专家，辽宁省中医药研究院呼吸科主任，主任医师，辽宁中医药大学的研究生导师，从事临床工作20余年，在中医领域，经过潜心研究，在治疗支气管哮喘病上有独到的见解，创立了“三维止咳定喘法”，其治疗思路是从“痰”、“虚”、“瘀”出发，采用三种不同的手段进行治疗，即用特制的中成药内服，外敷以及穴位注射进行，中成药即为汤药，外敷则使用膏方，膏方已有悠久的历史，成效也很显著[4]，再者就是穴位注射，穴位注射是在经络、腧穴、皮下反应点或者压痛点上注射液体药物，以治疗或者防治各种疾病[5]。导师充分利用其内外标本兼治优势，对疾病的急性发作、后期疾病的预防有重要作用。因哮喘在不同时期有不同证型，故有不同的治疗方法。笔者有幸跟师学习，现将导师治疗支气管哮喘的经验总结如下，为后期临床应用提供更多的治疗方法、理论依据以及治疗思路。

发作期

导师认为，哮喘在发作期的病理因素主要是由于宿根“痰”，并由于外邪而诱发，其病位主要在肺，与脾肾密切相关，外邪侵袭，首先犯肺，脾为气血生化之源，亦为生痰之源，脾气虚弱则不能运化水谷精微，积湿则生为痰，痰则影响肺气的宣发肃降，阻滞气道，气随痰升，从而喉中痰鸣有声，引发哮病，加之外感，则出现了咳嗽、喉中痰鸣、气喘、胸闷，呼吸急促等症状，又因长期气道阻塞，气机不畅，又根据气为血之帅，血为气之母的原理，气行则血行，气郁则血瘀，则在痰的基础上，又有瘀血之嫌，症见舌质多为紫暗，故导师在临床中以宣肺平喘，活血化瘀通络为治疗原则，因其攻邪的同时，容易伤及正气，所以加用固本药物以巩固正气，在此期主要以治标为主。在整个发作期过程中运用其独特的治疗方法“三维止咳定喘法”进行治疗，效果显著。

1 寒哮证

寒哮证主要以喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，胸膈满闷如塞，喘憋气逆，咳不甚，痰少，咳吐不爽，色白，口不渴，形寒怕冷，喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧为主要表现，主要由于寒痰阻肺，又与外感触发，肺失宣降导致。导师则运用三维止咳定喘法治疗，内服特定制剂速效定喘合剂、速效定喘膏来治疗，其中速效定喘合剂主要有宣肺化痰、止咳平喘的功能，药物组成主要以麻黄、厚朴、杏仁、艾叶、丹参为主，速效定喘膏有化痰平喘、宣肺散寒之功，其中有炙麻黄、地龙、穿山龙及甘草等药，起到镇咳、祛痰、舒张支气管的作用[6]；外敷则用固本温肺贴膏，组成有麻黄、细辛、紫苏子、白前等药，共奏宣肺散寒、化痰平喘之功效，选用穴位为双定喘、双风门，有疏风平喘的功用；穴位注射则选用喘可治注射液，组成药物是淫羊藿与巴戟天，其中巴戟天兼有化痰止咳之功，淫羊藿具有补肾温阳、止咳的功效[7]，选用穴位主要有双魄户、双神堂，起到止咳平喘的功效，疗效甚好。如果必要时，可根据急性症状，做对症的镇咳、祛痰、解痉治疗[8]。

2 热哮证

热哮证主要以喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳痰色黄，咳吐不利，黏着稠厚，口苦，口渴喜饮，身热，汗出、面赤，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑为主要表现，此型由于痰热阻肺，气道被壅塞，肺失宣降而成。导师用同样的原则，内服特定制剂川贝止咳合剂联合抗感合剂，川贝止咳合剂主要有陈皮、麻黄、茯苓、川贝等药物，奏宣肺清热、止咳平喘，兼有滋阴之功效，抗感合剂以大青叶、金银花、连翘、黄芩为主，具有辛凉解表的功能，两药联合使用，起到宣肺清热，平喘之功；小儿则可以使用咳喘灵颗粒，药物组成主要有炙麻黄、黄芩、瓜蒌子、百部、射干等，以宣肺平喘；外敷则使用固本清肺贴膏，主要有麻黄、穿山龙、艾叶、前胡、天门冬等药物，有清肺平喘的功用，并在双定喘、天突、华盖取穴，有清肺定喘的功效；穴位注射同样是以淫羊藿、巴戟天为主要成分的喘可治注射液，在双膏肓、双譩譆穴进行，增强其平喘止咳之功，经过临床用药，效果满意，如有痰多难咳，则加清肺化痰膏清肺化痰治疗。

3 虚哮证

虚哮主要以喉中哮鸣如鼾，咳喘无力，声低，气短息促，动则喘甚，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或舌质偏红，或紫暗，脉沉细或细数为主要表现，主要是由于哮病日久，痰气瘀阻，导致肺肾阴阳两虚，导师依旧运用此法，内服特制制剂金龙定喘合剂联合补肺汤治疗，具有宣肺化痰，止咳平喘，健脾强肾，养肺益卫的功效，组成药物主要有麻黄、金沸草、地龙、淫羊藿等，具有宣肺定喘之功；外敷使用固本养肺贴膏，因其肺虚，当以养肺，其以丁香、麻黄、补骨脂、百合、百部为主要药物，并在双定喘、双肺俞取穴，具有补肺定喘的功用；穴位注射依旧是不变的喘可治注射液，在双魄户、双膏肓取穴，具有起补虚定喘之功。在后期，涉及肺肾两虚，当以固本为主，疗效颇佳。

缓解期

导师认为，素人有哮喘病史，长期处于疾病状态，日久不愈，则伤及正气，故日久必虚，病位主要以肺脾肾虚为主，肺虚则不能主气，气不化津，则痰浊内生，肺气肃降无权，并因卫外不固，而更容易受外邪的侵袭而诱发；脾虚失运，积湿生痰，上贮于肺，使肺气升降失常；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气的升降失常；肺朝百脉，气不能推动血液运行，则可出现瘀血的现象，则日久必瘀，故导师在治疗过程中主要以补肺健脾益肾，化瘀通络为治法，旨在固本为主，在缓解期同样以“三维止咳定喘法”为指导进行。

1 肺脾气虚证

肺脾气虚证主要以气短声低，喉中有轻度哮鸣，自汗，怕风，易感冒，痰多质稀色白，倦怠无力，食少便溏，舌淡苔白，脉濡软为主要表现，此期由于哮喘日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆导致。导师用内服特定制剂养阴润肺合剂与川贝止咳合剂，其中养阴润肺合剂主要组成药物有麦冬、玄参、丹皮、白芍为主，具有退热止咳、养阴润肺的功能，用于偏肺虚者，川贝止咳合剂主要药物有麻黄、川贝、茯苓、陈皮等，有宣肺止咳、化痰平喘之功，用于偏脾虚者，两者合用，起到补益肺脾之功，外敷则使用固本养肺贴膏，以百部、百合、麻黄、补骨脂、丁香为主要药物，并在双定喘、双肺俞取穴，具有补肺定喘的功用；用喘可治注射液在双肺俞、双脾俞进行穴位注射，三法连用，则共奏补益肺脾之功效，后期患者恢复较好，复发率降低。

2 肺肾两虚证

肺肾两虚证主要以吸气不利，短气息促，动则为甚，咳痰质粘起沫，腰酸腿软，不耐劳累，或五心烦热，口干，颧红，舌红少苔，脉细数，或面色苍白，畏寒怕冷，舌淡苔白质胖，脉沉细为主要表现，主要是由于肺肾的摄纳失常，气不归原，津凝则为痰，导师用内服特定制剂养阴润肺合剂、补肺汤联合金龙定喘合剂治疗，养阴润肺合剂具有养阴润肺，退热止咳的功能，金龙定喘合剂具有宣肺化痰，止咳平喘，健脾强肾，养肺益卫的功效，补肺汤兼以补肺护卫，三药连用，共奏补益肺肾、养肺肾之阴之功；外敷则使用固本养肺贴膏，在双定喘、双肺俞取穴，具有补肺定喘的功用；用喘可治注射液在双肺俞、双肾俞进行穴位注射，三方法连用，则有补益肺肾之功效，经临床应用后，各方面症状有所改善。

病案举隅

患者，男，40岁，于2019年11月15日以“喉中痰鸣喘促反复发作3年，加重1个月”为主诉来初诊。患者1年前因感冒后出现喉中痰鸣，呼吸困难，喘促，在当地医院就诊，予抗生素治疗后症状有所缓解，1个月前受凉后，喉中痰鸣，喘促加重，予以抗生素，效果不明显，遂来医院就诊。症见：喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，气粗，咳痰色黄，咳吐不利，黏着稠厚，口苦，口渴喜饮，汗出、面赤、身热，大便干，小便黄，睡眠差，呼吸频率每分钟25次，双肺布满呼气相为主的哮鸣音，舌苔黄腻，质红，脉滑数。辨证：痰热壅肺，痰阻气道，肺失清肃，治法：清热宣肺，化痰定喘，方用内服特定制剂川贝止咳合剂联合抗感合剂，川贝止咳合剂每次50mL，每次三次口服，抗感合剂每次50mL，3次/d口服，外敷则使用固本清肺贴膏，1次/d贴敷双定喘、天突、华盖3h，穴位注射用喘可治注射液，在双膏肓、双譩譆穴进行，各1mL，2次/d，疗程15天。

2019年12月20日2诊，喉中痰鸣憋闷减轻，咳嗽稍减，有效，续服。

2020年3月15日3诊，服药后，喉中痰鸣消失，无咳嗽，胸闷憋胀大大减轻，偶有痰，诸症消除多半，后期为巩固治疗，服用玉屏风散增强正气。后期随访，未复发，效果满意。

按：该患者属于哮病中的热哮证，痰热壅阻气道，出现喉中痰鸣如吼，气粗息涌，故用可以清热宣肺，化痰定喘的川贝止咳合剂联合抗感合剂治疗，药物组成主要有炙麻黄、黄芩、瓜蒌子、百部、射干、大青叶、金银花、连翘、黄芩等，既能平喘宣肺，又能清热解毒，其中内服制剂、外敷贴膏与注射喘可治注射液，三种治疗手段的相互配合，充分体现了导师的“三维止咳定喘法”，并贯穿于整个治疗过程，如兼有正气虚易感冒者，可服用玉屏风散加以巩固。

小 结

在祖国医学中，支气管哮喘是以“哮病”命名，是一种发作性的痰鸣气喘性疾病，发作时喉中有痰鸣声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧。然而在《内经》中，并无哮病的具体病名，但有关于哮病的记载[9]；在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇中讲到“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”很明确指出哮病发作的临床特点以及治疗用方用药[10]；在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中将其归为“伏饮”的范畴；而病名的提出，则是有朱丹溪首创，并提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的具体治疗原则，并在《丹溪心法》中的篇章中对内容和形式做了具体的区分[11]。在明代虞抟的《医学正传》中对哮与喘做了进一步的鉴别[12]。同时，祖国中医学认为哮病的发生主要是由于痰伏于肺，又因外邪侵袭，饮食不当，情志刺激，体虚劳倦等诱因而触发产生，导致痰壅气道，肺气宣降功能失常[13]。现代名医大师对哮喘有不同的看法，周老认为，哮喘属于痰浊伏肺，风邪引动，导致肺气郁闭，失于宣降，然后累及肺肾，气阴两伤，病情迁延日久，表现为虚实夹杂[14，15]；洪老认为气道变应性炎症的发生基础是气阳虚弱，由于痰瘀伏肺导致的气道壅塞，肺失宣肃，通气功能被严重影响，因此得出引起气道高反应的重要病理基础事痰瘀，而外感风寒之邪是哮喘发作的常见诱因，它不仅可以容易引起继发感染，而且还能使气道变应性炎症和气道高反应性加重，于是确立了温法为中医药治疗哮喘的全程治法[16，17，18]；晁老认为，哮病发作时，临床上常有无痰仅以喘息气促为主要表现的患者，治疗不离宣肺平喘，于是提出支气管哮喘病急性发作时的主要病机是风盛痰阻、气道挛急，“风盛则挛急”，风痰相搏，内阻于肺与气道，导致气道挛急，肺管不利而引发哮病，风哮病因是“风邪”为患，风邪袭肺，肺失宣降，气道挛急而引发的哮喘，故治疗风哮的根本治法则为祛风解痉法[19，20]，后期经过实验研究，发现祛风解痉、宣肺平喘的方法效果很满意[21]。

而导师在临床治疗过程中，严谨的辨证论治，导师认为，“百病皆由痰作祟”，无论发作期还是缓解期，病理因素都有痰，则在发作期主要以痰瘀为主，病位在肺，与脾肾密切相关，治疗时以祛邪为主，兼以固本；在缓解期，主要以痰虚瘀为主，病位在肺脾肾，治疗时标本兼治，以补为主，兼以祛邪，故导师以“痰”“虚”“瘀”为思路，创立了内外标本兼治的“三维止咳定喘法”，并贯穿于疾病的整个治疗过程，并在此过程中，密切观察，如有兼证不适，则随症加减，有急症，则需要对症治疗，疗程之后，哮喘急性期的患者大大缓解，缓解期的患者复发率大大降低，效果十分显著。可见在临床上，导师的“三维止咳定喘法”可以广泛应用，并值得推广，能为后期的临床医生在治疗支气管哮喘的道路上提供更多的思路和灵感。