储继军从“寒、瘀、虚”论治痛经经验探析*

储琴莉，储继军

1 安徽中医药大 学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

痛经是指女子在经行前后或经期，反复出现下腹疼痛难忍，或伴有神疲乏力、腰酸、恶心欲呕等症状[1]。痛经伴随着绝大多数女性，严重影响着女性身心健康和生活质量。目前西医治疗应用止痛、镇静、解痉药为主，尽管在缓解疼痛方面效果显著，但不能根治疾病，且易引发诸多不良反应[2]，而中医药治疗痛经其有独特的优势。吾师储继军，医学博士，硕士生导师，从事妇科医教研工作10年余，治学认真严谨，融贯古今，擅用中医药结合西医常规诊疗手段治疗月经病、多囊卵巢综合征、不孕症等妇科病。吾师辨治痛经经验颇丰，笔者有幸悉听教诲，总结其心得，现将其临床诊疗经验与特色介绍如下，供读者借鉴与学习。

痛经的中医病机

痛经，首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中：“带下经水不利，少腹满痛”；张仲景指出瘀血是为痛经的基本病机，为后世治疗痛经制定了处方用药的准则。《景岳全书·妇人规》对痛经病因病机进一步作出论述[3]：“凡妇人经行腹痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也”，明确提出痛经有虚证、实证之分，以虚实夹杂者居多，临床可从多方面进行辨别。吾师储继军总结先贤临床辨证治特色，理论联系实际，博采众家之长，总结出治疗痛经的独特辨证体系及用药处方原则。吾师认为痛经临床表现为痛证，病机主要为胞宫瘀阻，胞络失养，冲任、胞宫气血失调，病变脏腑主要关乎于脾、肾二脏。吾师认为痛经与生活习惯、饮食、遗传多方面都有关系[4]，并根据多年临床经验，从“寒、瘀、虚”三个方面论治。寒邪凝滞，血脉阻滞不通，而成寒凝血瘀；肾阳不足，血脉失于温运而凝滞，渐成肾虚血瘀；脾气亏虚，气血不荣，则见冲任失养。吾师多将痛经分为“寒凝血瘀证、肾虚血瘀证、气血两虚证”三种证型。实证多责之于寒凝血瘀证[5]，虚证责之于气血两虚证，临床虚实夹杂多见于肾虚血瘀证。治疗上吾师强调需首辨虚实，标本同治，整体调理子宫冲任气血。行经期重在调经缓急止痛，平时注重辨证溯源治本。

临床经验荟萃

1 寒凝血瘀，气血阻滞，当温经散寒，活血止痛

如《景岳全书·妇人规》言：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒冷，以致凝结不行则留聚为痛”。患者长期居于阴冷潮湿之地，或月经来潮前后冒雨、嬉水或饮凉食冷而感受寒邪。寒邪凝滞，湿趋于下，寒湿之邪侵犯冲任、胞宫，使冲任、胞宫气血脉络阻滞不通，经血凝滞不畅，发为痛经[6]。吾师认为该病属寒凝血瘀、气血阻滞者，当温经散寒，活血止痛。予以温通之品可去寒通络，经脉通畅，气血调和，运行有度则痛经自除也。吾师临床治疗此证型时多用经方当归四逆汤化裁。当归四逆汤出于《伤寒论·厥阴篇》第351条[7]“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。该方以温经散寒、养血活血为主，吾师认为凡属素体阳虚、血虚，寒凝经脉，气血阻滞之证，均可应用本方临证化裁。另外，当代实验研究与中医对当归四逆汤的认识不谋而合，认为其有镇痛、改善血液循环、抗炎等药理学效果[8]，为临床应用提供了可靠的理论基础。

病案1

刘某，女，23岁，否认性生活史。2020年7月20日初诊。主诉：经行腹痛2年。患者平素月经周期为25～40d，经期6～8d，经量较少，经色黯红，有血块，小腹冷痛，患者身体瘦弱，平素手足畏寒明显，舌暗苔白，脉弦紧。妇产科彩超显示正常。LMP：2020年6月28日。中医诊断为痛经（寒凝血瘀证）；西医诊断为原发性痛经。中药治以温经散寒，活血止痛为法，予以当归四逆汤加味：当归15g，桂枝10g，香附15g，玄胡 15g，白芍 15g，细辛 6g，通草 10g，川芎 10g，青皮10g，干益母草 20g，炙黄芪 20g，甘草 6g。9剂，水煎服，1剂/d，经前7天开始服药，服药期间避免寒凉之品，注意保暖。经期加用散结镇痛胶囊增强活血止痛之效[9]，4粒/次，3次/d。2020年8月4日二诊，患者诉LMP：2020年7月24日，月经量较前稍增多，色暗，血块减少，经期腹部冷痛较前缓解，仍有手足畏寒症状，舌脉同前。予上方去通草、青皮，加乌药10g，盐菟丝子10g，山萸肉10g，炒白术15g。2020年9月8日三诊：患者诉LMP：2020年8月27日，月经量适中，无明显痛经症状。继续予上方口服巩固治疗3月，随访半年未见痛经再发。

按：患者经行腹痛，结合症状、舌苔及脉象辨为寒凝血瘀证。血寒则凝，血温则行，患者素体虚弱，经期易感寒邪，冲任、胞宫受寒邪所袭，经血凝滞不畅，故而发病。吾师谨遵温通、活血之要，予以当归四逆汤临证化裁散寒、消瘀、止痛。方中当归补血活血；白芍养血柔肝；桂枝温通经脉，细辛味辛可温里散寒；通草能通利血脉；香附、醋青皮可疏肝郁、理气机；玄胡能治一身之痛证，尤擅于止痛；川芎起行气活血止痛之功。全方注重活血，以温通为要，活血之余不忘养血；全方配伍奏温经散寒、活血止痛之功效，使寒散瘀消，气血通畅，每获良效。

2 肾阳不足，血脉凝滞，重在补肾活血，佐以疏肝

女子的月经依靠肾气-冲任-天癸-胞宫之间的平衡，中医学认为，肾为先天之根本，在其中发挥至关重要作用，正如《傅青主女科》[10]云“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”。冲为十二经脉之海，又为血海，任主胞胎。如若先天或后天因素损伤肾气而影响冲任，致肾之阴阳失调，肾阳不足，冲任、胞宫失于温煦，血脉失于温运而凝滞，故发为痛经[11]。吾师提出该病属肾虚血瘀者，应重在补肾活血化瘀，使冲任、胞宫气血充盈，血脉畅达。吾师临证多以自拟补肾活血方为基础化裁。吾师强调临床上肾虚血瘀证痛经者常兼见肝郁之征，常表现为平素易忧思恼怒、经前乳房胀痛等症状。如《傅青主女科》言“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼”。久病肾虚由母及子，肝木不得涵养，肝之疏泄功能失调，气滞则血行不畅，以致胞脉瘀阻不通[12]。肾水充足则肝气益安，因此吾师临床用药补肾时均不忘治肝，重视维持肾之封藏、肝之疏泄的生理功能，调补肝肾时需佐以疏肝之品，使肝肾藏泄有度，协调互用，则月经正常，痛经症状自愈。

病案2

胡某，女，24岁，否认性生活史。2019年7月27日初诊。主诉：经行前后腹痛4年余。LMP：2019年7月18日。患者平素月经后期，量少，色紫黯，血块多，经行前两日小腹剧烈疼痛，伴腰膝酸软，大便稀溏，小便清冷，舌有瘀斑，脉沉细涩。妇产科彩超示：未见明显异常。查血CA125：12.0U/mL。中医诊断为痛经（肾虚血瘀证）；西医诊断为原发性痛经。中药治以补肾益气，活血化瘀，佐以疏肝，方用自拟补肾活血方。药物组成：盐菟丝子15g，仙茅6g，枸杞子12g，墨旱莲12g，酒女贞子 10g，当归 12g，赤芍 12g，白芍 15g，干益母草20g，北柴胡10，泽兰10g，生蒲黄6g，覆盆子12g。14剂（颗粒剂），2次/d，每次取1格，温水冲服。经前10d开始服药，并配以中成药桂枝茯苓胶囊，3粒/次，3次/d，饭后服，月经来潮则停服桂枝茯苓胶囊。嘱患者经期避免剧烈运动，避免贪凉饮冷，下次经后复诊。2019年8月24日二诊：患者诉LMP：2019年8月13日，经期小腹刺痛较前明显好转，月经量中等，色暗红，血块减少，无明显腰酸及带下量多清稀症状，大便正常，舌略黯，苔薄白，脉细涩。临床症状改善，继续服用以上汤剂4个月，痛甚则加乳香、没药、延胡索各9g以活血化瘀止痛。停药后随访，痛经、腰酸等不适症状基本消除。

按：患者青年女性，慢性病程，反复出现经行腹痛，辨证为肾虚血瘀证。肾气亏损，无力推动血行，则血行迟滞不畅，故可见行经前小腹刺痛、夹有血块；肾气虚则见腰膝酸软；火不暖土则大便溏薄；膀胱失于温煦则小便清长；舌脉亦应此证型。吾师认为肾虚为其之根本，血瘀为标，应标本兼治，着重补肾益气、活血化瘀，方选自拟补肾活血方加减。吾师临证时往往肝肾同治，辨证治疗肾虚血瘀证时，在补肾活血的基础上酌加补肾养肝、疏肝理气之品，以使补泄有度。方中仙茅温补肾阳；盐菟丝子平补先天，覆盆子、枸杞补益肝肾之精血；墨旱莲、女贞子滋补肝肾；当归、赤芍补血活血调经；白芍养血柔肝；柴胡疏肝行气；泽兰、益母草、蒲黄活血化瘀，调经止痛。全方标本同治，共奏补肾疏肝，活血调经之效[13]，故疗效颇佳。吾师认为此患者病程日久，久病瘀滞难去，临证多配合桂枝茯苓胶囊以增强活血化瘀之功效，方中桃仁、丹皮活血化瘀，桂枝温通去瘀，茯苓、白芍健脾养血。临床对桂枝茯苓胶囊进行药理学研究发现，它可改善凝血状态，促进血液运行[14]，故能有效缓解疼痛症状。

3 脾气亏虚，气血虚弱，当健脾益气，养血调经

吾师治疗妇科病注重气血，妇人以气血流畅为贵，女子行经期、孕产期、哺乳期皆有赖于气血的充养。吾师认为，脾胃功能与情志、饮食、生活环境、劳逸失调均紧密相关；某一方面失衡都能损伤脾胃功能，脾胃化源不足，气不得生，血不得化，冲任、胞宫不得气血濡养而发病。正如《景岳全书·妇人规》云：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞”，气血充盛，血行流畅者月经方能正常来潮；气血虚弱者，加之经期气血外泄使得血海更虚，而出现经期或经后腹痛[15]。吾师提出健脾益气、养血调经为治疗本证的根本法则，健脾培本为其关键。中药运用健脾益气养血之品改善脾胃运化功能，使脾胃健运有度，气血充沛，则冲任、胞脉血流通畅。故吾师治疗本证多以自拟健脾扶正方为基础方化裁应用，获效良多。

病案3

王某，女，28岁，已婚已育。2019年5月25日初诊。经后小腹坠痛2年余。患者自诉生产停哺乳后月经周期推迟，1月-1个半月一行，经期为6～14d。经量偏少，色淡红，经后小腹坠痛不适，伴头晕，肢体疲乏，舌淡，脉缓。LMP：2019年5月12日。阴道彩超、妇检均未见明显异常。中医诊断为痛经（气血虚弱证）；西医诊断为原发性痛经。吾师守健脾益气，养血调经之法，方选自拟健脾扶正方。药物如下：黄芪 15g，白术 15g，党参 12g，山药 15g，炒续断 15g，菟丝子 15g，桑寄生 15g，桃仁 10g，鸡血藤 15g，桂枝 6g，益母草15g，香附10g。9剂，水煎服，1剂/d。佐以六味养血合剂（安徽省中医院院内制剂）服用补益气血，3次/d，40ml/次。嘱患者经前1周开始服药，经期继服。2019年7月5日二诊，患者素LMP：2019年6月15日-2019年6月23日，经期下腹坠痛、肢软乏力等症较前缓解。守上方巩固疗效。遵医嘱于每次经前1周开始服药，经3个月治疗后，痛经告愈。

按：患者为经产妇，生产及哺乳耗伤气血，结合症状舌脉辨为气血两虚证。患者产后气虚血弱，行经后气血更虚，胞宫、冲任不得濡养，则经后小腹坠痛。气不足则无力推动血行，则可见头晕、肢体疲乏等气血失荣之象。吾师临证以自拟健脾扶正方化裁。方中以黄芪、白术、党参等健脾益气之品为主，佐以菟丝子、桑寄生补肾助阳之品。脾肾二者为先后天的关系，“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，脾肾之间相互作用对月经的来潮至关重要。脾之运化功能有赖于肾中阳气的推动，肾精又赖于水谷精微的不断充养，二者协调方可促使月经正常来潮[16]。吾师指出痛经以小腹疼痛为主要临床表现，严重影响了患者生活质量，认为经期需标本兼治，健脾益气养血同时需缓急止痛，故方中常常加入桃仁、鸡血藤、香附等活血调经止痛之品，以健脾益气养血为根本，调经止痛为辅，效如桴鼓。

总 结

中医药治疗痛经应做到辨病与辨证相结合，根据患者临床症状及舌脉辨其证型，据其不同体质制定治疗方案。吾师临床上治疗本病时审证求因、辨证论治，以求其本，从“寒、瘀、虚”三个方面着手，以温经散寒、补肾活血、益气养血为基本治则，标本兼治，灵活运用方药，调理胞宫、冲任、脏腑、气血，使气血阴阳恢复平衡，临床疗效颇佳。吾师还强调临床需指导患者合理饮食，调整生活方式，经期注意个人调护，注重保暖以及保持精神愉悦等[17]。吾师治疗痛经的临证思辨特点对于中医妇科临床具有一定的参考价值。