三晋王氏妇科补肾健脾疏肝序贯施治月经过少经验精要

曹珂 ，游文洁 ，王金权

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省晋中市中医院 山西晋中 030600

月经过少（hypo-menorrhea，HM）是指月经周期基本正常，经量相比平素减少，行经时长短于2d，甚或一现即止，连续3个月经周期以上[1]。国内相关学者曾把经量少于20mL定义为月经过少，而最近几年里，多数国内外文献以及相关指南将其调整为经量少于5mL，其在月经异常疾病中较为常见，易对女性身心健康产生不良影响，严重可导致女性生育力下降[2]。有研究表明月经过少在女性人群中的病发率高达10%，临床上不施予药物治疗，可逐渐发展成卵巢早衰、闭经，甚至不孕症等并发症[3]。

王金权教授是国家级非物质文化遗产全国首批三晋王氏妇科流派第28代医脉传人，现任山西中医药大学教授，硕士研究生导师，山西省名中医，二级主任中医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点专科学术带头人。吾师在40年的中医临床实践中逐步形成了对妇科病的独到诊疗体系，在临床治疗妇科疾病中辨证精准，遵守王氏妇科验方，重病证变化，因其选方精当，用药巧妙、灵活，临床疗效可观。现将王金权教授针对月经过少的诊治经验精要分享如下，与同道共飨。

三晋王氏妇科治疗月经过少的独特理论

三晋王氏妇科流派历史悠久，薪火相传29代，沉淀了深厚的学术渊源，积累了珍贵的学术思想。尤其是针对女性的“月经过少”一病，在中医基础理论的奠基上，强调整体观念，着重从肾、脾、肝三脏辨证，顺应女性月经周期的生理特点，补肾健脾疏肝序贯施药，身心同治，在临床实践中屡起沉疴。

1 重在肾脾，兼以疏肝

王氏妇科重视肾、脾、肝三脏论治与月经发生的密切联系，这是临证思想的总纲，辨证论治的着眼点，肾、脾、肝三脏发病是引起月经过少的发病根源，故提出治疗该病应重在补肾，贵在扶脾，兼以疏肝。《内经》言：“女子二七，肾气充而天癸至，月事以时下……七七，肾气衰，天癸竭，地道不通……”肾为先天之本，藏先天之精，肾气不断充盈，化生天癸，依后天之精濡养，助肾阴癸水成熟，遂经讯如候。傅青主言：“经水出诸肾”可见传统医学均认为月经同肾气的关系十分紧密，月经的物质来源于肾，故重在补肾；《景岳全书·妇人规》中提到“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源”。《古今医鉴·卷十一》云“经水过少属冲任之脉血虚，有因脾肾虚损……”女子以血为本，经、孕、产、育，常耗血动血伤血，故引发月经过少的重要因素责之血虚。脾胃乃后天之本，主精血化生，脾气健运，水谷精微得以运化，气血充足则月经所至，若脾胃虚弱，脾失健运，化源不足，血海不盈，致月经量少，故贵在扶脾；叶天士《临证指南医案》：“女子以肝为先天”。《普剂方·妇人诸疾门》：“妇人室女以肝气为用……肝即受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通。”肝藏血，主疏泄和司血海，肝之条达，血运畅通，血海如期满溢，月经按时而至，经量色质正常，反之肝气不舒，气血不畅，可致月经失调，故兼以疏肝。

2 顺应周期，序贯而治

女性的月经周期有客观存在的生理和生殖变化特点，把握月经周期的特点，拓展调周是王氏妇科治疗妇科病的思路方法。王氏妇科认为月经期以“通利”为要。正值行经，血室已开，胞宫泻而不藏，阳气的推动经血而泄，去旧生新，进入重阳转阴阶段，王氏妇科常用王氏调经种玉汤加减养血调经。经后期经血刚泄，阴精耗损，血海相对亏虚，此期血室已闭，胞宫藏而不泻，肾精、天癸、气血等渐复至盛，呈“重阴”状态，王氏妇科常用王氏仙花送子汤加减促进排卵。经前期阴血渐充，阳气渐盛，已达到“重阳”状态，此时肾气充实而均衡，阳盛阴长，王氏妇科常用王氏益经汤加减增长内膜。

王氏妇科诊治本病，在审证求因、辨病明证的基础上，尤其注重序贯疗法。特别是对于有备孕诉求的育龄期女性，采用督促患者进行每日基础体温的监测，监测排卵的同时，也便于确定月经周期的分期。对于月经周期的不同阶段，根据其阴阳消长的生理变化特点，因势利导，灵活选择相应的王氏特色验方燮理阴阳，同时分期序贯调理，引导患者自身阴阳调和。

3 情志畅调，身心同治

妇人从月经初潮经历妊娠、分娩、产褥等不同时期，其特殊的生理变化容易引起不同的心理变化，加之现代社会的沉重压力也严重困扰着广大女性的情志调节，各种各样的心理问题很可能诱发月经过少[4]。《妇科要旨》提出七情内伤是引起妇人经水不调的首因，《备急千金要方》指出女人嗜欲多于丈夫，感病多于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自欲。因情志发于脑，畅于肝，若妇人情志不遂，易生郁怒，肝失疏泄，气血不和，血行不畅，致月经量少。所以王氏妇科治疗本病，尝尝嘱咐患者调节情绪，通过语言开导和疏肝理气之品佐之，身心同治，以求情志畅调，形神合一。

病案举隅

郭某，女，40岁，已婚。2020年9月9日初诊。主诉：月经量少2年余。月经史为14岁初潮，平素月经较为规律，3～5d/28d，月经量可（约浸透卫生巾5～6片），色鲜红，偶有血块，偶有小腹胀痛，伴腰酸。2年前无明显诱因出现月经量逐渐减少（约浸透卫生巾1～2片），偶表现为点滴即净，3～5d/28d，色暗红，有血块，仍伴小腹胀痛、腰酸，带下较少。患者形体偏瘦，情绪急躁，畏寒尤以小腹为甚。2020年9月9日晨起月经来潮，经量甚少，仅纸上擦拭可见，色暗红，尚无血块，伴腹部胀痛，腰酸。刻下：精神尚可，纳呆，夜寐可，二便调，舌淡苔白，边有齿痕，脉沉弱。中医诊断：月经过少。辨证：脾肾两虚证。治法予：补肾健脾，疏肝调经。处方：王氏调经种玉汤加减（熟地黄18g，炒白芍 15g，川芎，桃仁，红花各 6g，当归 12g，醋香附、茯苓、益母草各10g，玄胡索、陈皮各9g，肉桂、甘草各5g，牡丹皮8g，吴茱萸4g）

5剂，1剂/d，水煎300mL，早晚分服。嘱其忌食辛辣生冷之品，调节情绪，经停就诊。

二 诊（2020年 9月 15日）：LMP：2020年 9月 9号—2020年9月13日行经4d，量比之前稍有增多（浸透卫生巾2～3片），色暗红，可见少量血块，腹部胀痛于服药第3日消失，腰酸有所减轻。予服王氏仙花送子汤加减（熟地黄18g，炒白芍，女贞子，枸杞子，覆盆子，沙苑子各15g，当归，五味子各12g，川芎6g，仙茅各6g，淫羊藿，巴戟天各10g，陈皮9g，甘草5g，紫河车、鹿角胶各4g）7剂，煎服方法同前。

三诊（2020年9月23日）：患者诉服药后腰酸、小腹畏寒明显减轻。予服王氏益经汤加减（熟地黄、炒白术各30g，当归身、炒山药、炒白芍各15g，炒枣仁、南沙参各10g，牡丹皮、党参各6g，醋柴胡、杜仲、紫河车、鹿角胶各4g，陈皮9g，甘草5g）14剂，煎服方法同前。

四诊（2020年10月7日）：患者今日诉月经于晨起8时来潮，量约浸透1片卫生巾，色暗红，无血块，无腹痛，略腰酸，经前无特殊不适。予服王氏调经种玉汤加减（熟地黄18g，炒白芍15g，川芎、桃仁、红花各6g，当归12g，醋香附、茯苓、益母草各10g，玄胡索、陈皮各9g，肉桂、甘草各5g，牡丹皮8g，吴茱萸4g）5剂，煎服方法同前。

五 诊（2020年 10月 14日）：LMP：2020.10.07—2020.10.12 行经5天，量比之前明显增多（浸透卫生巾5-6片），色暗红-鲜红，无血块，无腹痛，略腰酸，经前无特殊不适。予服王氏仙花送子汤加减（熟地黄18g，炒白芍15g，当归、五味子各12g，川芎、仙茅各6g，女贞子、枸杞子、覆盆子、沙苑子各15g，淫羊藿、巴戟天、川断各10g，陈皮9g，甘草5g，紫河车、鹿角胶各4g）14剂，煎服方法同前。

六诊：2020年10月28日：患者诉服药后小腹畏寒症状较前明显减轻，甚至不自觉，无腰酸。予服王氏益经汤加减（熟地黄、炒白术各30g，当归身、炒山药、炒白芍各15g，炒枣仁、南沙参各10g，牡丹皮、党参各6g，醋柴胡、杜仲、紫河车、鹿角胶各4g，陈皮9g，甘草5g）7剂，煎服方法同前。

随后电话问诊，患者2020年11月4日月经来潮，行经5d，量比之前明显增多（浸透卫生巾5～6片），色鲜红，无血块，无明显不适，经前无明显不适。继续随访3个月经周期，经期规律，经量维持在浸透卫生巾5～6片，行经期和经前期无明显不适，患者对治疗效果表示满意，不适随诊。

按：此医案是王金权教授治疗月经过少的常见典型，临床实践中针对不同的月经周期，加上辨证论治，予以特色对证的王氏家传方，临床效果显著。此患者首次就诊，正处于月经期，血室正开，此期予以王氏调经种玉汤养血散寒，活血调经。方用四物汤为底方动静结合，熟地甘微温，滋阴补血；当归养血和血，补血养肝；白芍苦酸微寒，和营理血，养血柔肝；川芎辛温，活血行气。地、芍为血中之阴药，归、芎为血中之阳药，四药相合，可使补而不滞，气血调和。香附、醋延胡索相配疏肝解郁，活血行气；陈皮、茯苓健脾理气渗湿；牡丹皮清热祛瘀，与川芎相伍除旧血、生新血；少量官桂补火助阳；吴茱萸温脾，暖肝肾；与官桂配伍共达温经散寒之效，同时加强冲任转化功能，促进瘀血的排出，甘草调和诸药。二诊患者经水净，处于卵泡期和排卵期的过渡期，血海空虚渐复，阴血渐充，趋于重阴转阳、阴盛阳动之际，即氤氲之时。此期予以王氏仙花送子汤养血益肾，调和冲任。方中以四物汤养经血；五子（五味子、女贞子、枸杞子、覆盆子、沙苑子）以益肾经；仙茅、淫羊藿壮肾阳，取“补阴者擅阳中求阴”；配伍巴戟天补肾阳，强腰膝；紫河车、鹿角胶滋养肾阴，填精益髓，现代药理作用有促进卵泡发育作用；陈皮理气健脾；甘草调和诸药。三诊患者处于经前期，阴盛阳生渐达重阳，正是治疗月经过少的关键期。此期予以王氏益经汤加减补肾健脾，疏肝调经。益经汤原出自《傅青主女科》，主治年未老经水断，“散心、肝、脾之郁，而补其肾水，仍大补其心、肝、脾之气，则精溢而经水自通矣”。本方熟地黄滋阴补血；炒白术、炒山药补脾益气；炒白芍养肝敛阴；当归、炒枣仁养心安神；南沙参益气养阴；牡丹皮清热祛瘀；醋柴胡疏肝；杜仲补肾壮阳；党参补脾益气；紫河车、鹿角胶合用补肾益精促进子宫内膜的生长，全方集心、肝、脾、肾四脏齐补，阴阳互助，精血互生，经水自多矣。紧接四、五、六诊按照患者月经周期序贯治疗，巩固疗效，随后电话问诊患者临床症状大为改善，取得了可喜的疗效。

讨 论

针对月经过少一病，现代医学认为月经的来潮与女性生殖器官的正常发育和下丘脑-垂体-卵巢轴密切相关，其中任意一个环节产生问题都可能引起月经过少，最常见的是各种宫腔操作损伤子宫内膜，较轻者表现为经量减少，较严重者可出现子宫性闭经[5]。除此之外，还与生殖内分泌激素失调、中枢抑制、子宫内膜上雌激素受体缺陷、精神心理因素等有关。月经过少不是一个单一的病名，作为一个临床症状往往兼并多囊卵巢综合征、卵巢早衰等其他复杂疾病[6]，病因复杂却治疗单一，大多采用激素替代治疗，大量的雌孕激素序贯治疗，不仅疗程长久，而且远期易复发、副作用较大，容易引发其他病症，效果不尽人意。

月经过少在传统医学上又被成为“经水涩少”，其最早记载于晋·王叔和 《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》谓之“经水少”，认为其病机为“亡其津液”；明代万全《万氏妇人科》曰“瘦人经水来少者，责其血虚少也……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”；《医学入门·妇人门》把月经过少的病因归于“寒”或“热”；《证治准绳·女科·调经门》指出：“经水涩少，为虚为涩”。目前中医学认为本病病机分为虚实两端，虚者多精亏血少，冲任血海亏虚，经血乏源；实者多因瘀血停滞，或痰湿内生，致使痰瘀互结，胞宫壅阻，经血坚涩，往来不畅。

王金权教授针对因月经过少前来就诊的患者，除了重视本身的症状以外，特别关注引起月经过少的病因，格外注意鉴别育龄期女性早孕而有胎漏现象的发生，通过结合西医的辅助检查追本溯源。在评估月经过少时有自己独特的经验，为此曾亲自做过实验，女子经血总量浸透3～5片卫生巾为宜，若行经天数正常，经血总量却不足3片者可大致诊断为月经过少；在治疗月经过少时，根据患者具体的月经周期，以补肾健脾疏肝为指导思想，择期序贯治疗，通常治疗2～3个月经周期后月经过少症状可明显减轻，同时也解决了患者因月经过少引发的原发性不孕、输卵管阻塞后行试管失败、原发性痛经等伴随问题。

月经过少一病，是临床中的常见病、多发病，严重影响女子身心健康的同时带来了一系列严重并发症。三晋王氏妇科针对月经过少，求其“因”为本，采补肾健脾疏肝之法，顺胞宫藏泄规律变化，循月经周期序贯施治，畅冲任二脉，促胞宫泄溢，遂经血如常而下。