郭洪波治疗气阴两虚型冠心病合并心律失常经验浅析

孙拉娣，郭洪波

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西医科大学第一医院 山西太原 030001

郭洪波系山西医科大第一临床医院中医科主任，主任医师，硕士研究生导师，师承于全国名老中医于慎中专家，山西省中青年中医临床领军人才，不仅在教学及科研工作卓有成就，而且在中医临床工作中经验丰富，长期专注于中医内科杂病的研究，尤其是对治未病、心脑血管疾病颇有自己的见解。笔者有幸跟师学习，现将导师对冠心病合并心律失常的治疗思路进行总结。

西医认识

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）主要是冠状动脉发生硬化，使动脉管腔狭窄或阻塞，进而使心肌缺血、缺氧或坏死引起的一种心脏病[1]。冠心病是严重威胁人类健康的疾病，全球冠心病患者人数约1.1亿，死亡人数约892万。在我国2013年冠心病死亡总人数较1990死亡人数而言，增加了90%[2]。心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏跳动的频率和节律出现了异常，原因主要是激动起源的异常、激动传导的异常，常常可分为快速性和慢速性心律失常。有关数据表明，每年全世界1700万心血管患者死亡人数中，心律失常导致的猝死人数已经占到25%[3-5]。临床工作中，大都患者同时存在这两种疾病，尤其是中老年人，由于年龄、血管因素、基础疾病等诸多危险因素，二者合并出现的可能性较高。

在治疗方面，传统的西医治疗本病重在解决心肌缺氧、缺氧、减轻心脏负荷、改善冠脉血流等问题。心内科冠心病合并心律失常的患者大多都会吃抗血小板药如阿司匹林、他汀类药物做为心脑血疾病的二级预防药物。如一些合并房颤的病人会服用抗凝药物如华法林，或新型口服抗凝药如达比加群等，均可以明显减少血栓栓塞事件及改善预后；还有目前广泛使用的药物有阻断β肾上腺素能受体受体阻的药物，包括美托洛尔；还比如如硝苯地平、维拉帕米等这些药物，属于钙通道阻滞剂（CCB）类，这些药物在治疗方面有改善心肌缺血缺氧、减轻症状的作用；对于合并室上速的患者而言，常用I类药阻断快速钠通道，来减慢传导如临床上常用到心律平；对于器质性心脏病合并各种类型的室上性、室性心律失常的患者，可选用胺碘酮类药物，通过阻断钾通道、延长复极来发挥抗心律失常作用。然而这些药物在发挥抗心律失常作用得同时，还会导致5%-10%致心律失常的作用，这是对心脏最大的副作用，使用不当会使病情恶化，甚至危及生命。而目前临床上通过介入治疗和手术治疗冠心病心律失常，已取得巨大进步，效果尚好，已经广泛被应用，但容易引发一定的并发症，成本高，不易于人们接受。

中医认识

在传统中医学中并没有对冠心病合并心律失常病名的描述，可根据患者的临床表现可归属于中医学的“胸痹”“心悸”“心动悸”“怔忡”等范畴[6]。本病证发生多与体虚劳倦、情志失节、感受外邪、饮食失调等因素有关。本病的病因虽多，如有患者素体虚弱，或感受外邪或情志方面等诸多因素，但其实主要病变脏腑是心，其病理变化离不开本虚标实，本虚则心脉失养，痰浊、血瘀等标实，使血脉不通、气血运行不畅。而临床上常常表现为虚实错杂，且虚实之间可以相互并存或转化，如脾肾阳虚者导致水饮、痰湿遏阻，上犯于心，常表现出的临床症状有胸闷气短、四肢欠温、心悸等；亦如痰饮、瘀血等病理产物日久凝结阻滞，损伤人体正气，可兼会出现神疲、乏力、气短、面色无华等虚证的表现。治疗上，辨证施治，整体权衡，或以补虚，或以祛邪，或补泻并举，攻补兼施。如有活血化瘀，理气通络法、滋阴清火，养心通络法，温补阳气，振奋心阳法等。

郭师认识

1 病因病机

导师认为本病其病理变化总属本虚标实。病因有如水饮、瘀血、痰湿等诸多因素。导师郭洪波主任从事心脑血管临床工作数年，通过对临床大量本病患者诊治经验进行总结，认为冠心病合并心律失常病因虽多，但临床上大部分患者都是中老年人，他们多年老体迈，素体虚弱正气不足，或患者阴长期久病、情志不畅，使心气、心阴耗损，因此临床中气阴两虚证较为常见。

2 辨证分析

导师郭洪波主任认为素体虚弱正气不足，很容易受外来邪气的侵袭，邪气乘虚而入化热，热扰心神，常常会伴有夜寐不安、心烦等症状，耗伤心阴则会有口干、口渴，少苔等表现。，均可出现气阴两虚证的临床表现。气为血之帅，血为气之母，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，本质因本虚而致标实。郭洪波主任在中医辨证论治的思想，结合多年丰富的临床经验，根据患者的症状、病因、病机，治疗上采用以“益气养阴、活血通脉”为主要治法，自拟养心平脉汤，本方由西洋参6g，麦冬 12g，五味子 6g，生地 6g，黄连 3g，丹参 18g，赤芍 12g，甘松 12g，桑寄生 18g，葛根 18g，土鳖虫 6g，桂枝3g，酸枣仁12g，牡蛎6g，炙甘草6g组成。

养心平脉汤的方解

养心平脉汤以生脉饮为主方，暗合炙甘草汤、桂枝龙骨牡蛎汤，适用气阴两虚、气血不足、阴损及阳等证。阴血亏耗，血行瘀滞，因此又加入活血化瘀、通络止痛之品如丹参、赤芍等，临床适应证广泛。生脉散是益气养阴、生津复脉的名方，原方主要是用来治疗温热、暑热耗气伤阴证，或久咳所致肺气阴两虚，后人不断加以总结应用，气阴同治，效果明显。导师结合自己对本病治疗的临床经验，大多临床患者阴虚症状略明显，遂改变原方中人参为西洋参，本品与人参均有补气之功效，但因其药性偏于苦寒，兼能清热补阴生津，同时本品亦能补心气，兼养心阴，对于气阴两亏有热者最宜，具有补气养阴而不助热的特点；麦冬能清热养阴生津，五味子药性甘、酸能益气生津，西洋参、麦冬、五味子相伍增强补气敛阴、生津止渴之功效；生地黄甘、寒、苦，入心、肝、肾经，有清热凉血、养阴生津之功，可减少心肌耗氧量，加强收缩力。西洋参、麦冬、五味子、生地四药药共奏滋阴复脉之功为君药。

气阴两虚，心火偏盛，臣以黄连治疗。黄连苦寒，入心经，可清热泻火解毒，泻心火实热明显，对于心经有热等诸多病证大都有较好的效果；心之阴血亏虚，血运行不畅，瘀血停滞，故方中加入丹参、赤芍等活血化瘀之药。丹参能入血分，可活血通络，化瘀止痛。丹参性寒入心经，有清心凉血、除烦安神之功；赤芍性苦寒，可有活血化瘀瘀止痛之功；甘松辛温芳香，能行气止痛，同时能健脾；久病易入络，故用虫类药之土鳖虫，其具有良好的逐瘀通络止痛之功；桂枝具有辛温，具有温通经脉之功，诸药共为臣药。

心之气阴不足，心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，亦本方中独特之处运用养血安神镇静药以养心神。酸枣仁，养心安神之药，味甘入心经，能养心阴而安神，同时味酸，能加强五味子等药的敛阴生津止渴之功；牡蛎质重能重镇安神，与酸枣仁相伍增强了安神之功。咸、微寒；葛根味辛能行可通经活络，中老人年多肝肾亏虚，遂量桑寄生补肝肾而增强体质，二药同时都要降压、扩张血管、减慢心率等作用，因此诸药共为佐药。

炙甘草可入心经，能补养心气，益气复脉，同时可以调和诸药，为使药。

养心平脉汤现代药理作用

养心平脉汤所含中药，经现代药理学证实，除了具有扩冠、改善微循环、抗心律失常等直接治疗作用外，有些还具有抗炎、降压、降糖、调脂等作用，标本兼治，治防兼收。西洋参的药理作用广泛，主要成分是西洋参皂苷，其药理活性较强，可以降血糖同时缓解心肌缺血降糖作用，在治疗心血管疾病方面可以发挥辅佐作用。小鼠肝脏肿瘤模型实验中[7]，结果表明西洋参中多糖抗肿瘤作用明显。此外西洋参抗氧化、调节代谢等诸多作用[8]；麦冬多糖可以保护心肌细胞及增强免疫的作用，麦冬总皂苷、多糖可保护心肌缺血、损伤，与影响丙二醛（MDA）、细胞外调节蛋白激酶（ERK）等有关，从而保护心血管系统[9]。麦冬多糖和总皂苷抗炎活性，同时有降血糖作用；五味子药理研究表明[10]，除了具有提高免疫力、抗氧化、抗衰老等作用，还有保肝、降血压、抑菌等作用；葛根含异黄酮类化合物，葛根素、葛根多糖是降糖的主要成分。葛根可降低载脂蛋白A1、甘油三脂，葛根素可降低血清胆固醇水平。同时葛根总黄酮可以减少心肌耗氧量、扩冠。研究表明葛根素能改善大鼠大脑循环，使脑血流量增加[11]；丹参的药理作用较多[12]，丹参酮ⅡA、丹参素可以扩张冠脉血管，增加冠脉血流，从而发挥抗心肌、抗脑缺血作用。丹参素可加快微循环血流、扩张微动脉，同时还能抑制血小板聚集，可以抗血栓形成[13]。有关丹参动物实验[14]表明丹参煎剂可降低实验动物主动脉粥样硬化的面积及胆固醇含量，还可以降低血和肝中甘油三酯含量，因此丹参还可以降血脂、抗动脉粥样硬化；甘松中萜类成分含量丰富，其中倍半萜类是主要活性成分。甘松可以影响cAMP-PKA细胞信号传导的通路[15]，还可以抑制心室肌细胞钠离子电流通道（INa）[16]，从而发挥抗心律失常、保护心肌细胞的作用，同时甘松还有降压和广谱抗菌之功；甘草的主要药理基础作用可能与甘草黄酮特有的功效有关，通过增加心肌细胞收缩力，减少室颤率，发挥抗心律失常作用[17]。其同时还具有降血脂、保肝等作用[18]。

病案举隅

患者李某，男，68岁，2019年11月5日初诊。主诉“间断性胸闷、心慌10年，加重1周。”患者10年前因胸闷、心慌就诊于山西心血管医院，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病-不稳定型心绞痛，多源室性早搏。平素规律口服阿司匹林、波立维、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物。既往有高血压病、高脂血症病史5年。1周前胸闷、心慌症状加重，夜间明显，每日夜间因胸闷而憋醒，至少3次，自行口服单硝酸异山梨酯、参松养心胶囊稍缓解。现为求中医治疗缓解症状就诊于门诊，刻下症：胸憋、心慌，气短，倦怠乏力，声息低微，头晕，心烦口干，夜眠差。舌质淡红，苔薄白，脉结代。查体：心率92次∕分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅助检查：查24h动态心电图示：1.窦性心律，有效分析时间1325分钟，分析的心博数为88324个。2.房性逸博及间歇性房性心律。3.室性早搏有7624个，224次成对室早。4.房性早搏67个，6次成对房早，2阵非持续性房性心动过速。5.CLBBB。7.ST-T异常。

导师郭洪波四诊病人后诊断，西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，室性早搏，完全性左束支传导阻滞，中医诊断：胸痹、心悸，属气阴两虚证。治则：益气养阴、活血通脉。方用：养心平脉汤原方，处方：西洋参 6g，麦冬 12g，五味子 6g，生地 6g，黄连 3g，丹参18g，赤芍 12g，甘松 12g，桑寄生 18g，葛根 18g，土鳖虫 6g，桂枝 3g，酸枣仁 12g，牡蛎 6g，炙甘草 6g。7 剂，1剂/d，水煎服300ml，早晚分服。

2019年11月12日复诊，服7付中药后，患者诉胸闷、心慌、气短较前明显好转，诉每日夜间因突发的憋闷、胸痛而影响睡眠，由之前的3次/晚变为1次/晚，现仍偶有心慌、憋闷，活动后气短、口干，舌质淡红，苔薄白，脉结代。导师四诊病人后，原方有效，将上方基础上将黄连改为6g，酸枣仁改为20g，7剂，服用方法同前。11月19日，三诊，服7付中药后，诉胸闷、心慌、气短、口干、睡眠较前好转，夜间再未出现胸闷、胸痛。复查24h动态心电图提示室性早搏有1024个，64次成对室早；房性早搏34个，3次成对房早。导师分析病情后，患者病情较前明显好转，继予上方14剂巩固疗效。2020年1月电话随访，患者精神良好，夜间至今未再出现过胸憋、心慌症状。

按：患者有胸憋闷、心慌、乏力、气短等症状，症状较典型，既符合冠心病合并心律失常的西医诊断标准，又符合中医诊断标准，且患者规律口服冠心病二级预防药物。结合症状、体征、辅助检查，通过准确的中医辨证患者属“气阴两虚证”，予规律口服中药治疗后，病情较前明显好转。在临证中，辨证对疾病的诊疗是非常重要的，无论是疾病症状的改善还是预后，只有有效准确辨证才能指导放药的应用，临床上才会取得较好的疗效。

总结与展望

近年来冠心病合并心律失常发病率逐渐上升，及时有效的治疗具有重要临床意义[19-20]。然而，西医治疗对冠心病合并心律失常的存在副作用大、费用较高、容易诱发心律失常、引起并发症等情况。随着中医药文化的不断发展，及其在治疗冠心病合并心律失常领域中不断探索、创新、研究、发展，许多医家将治疗方向转向中医药，其疗效显著、副作用小，易于人们接受。对于临床上冠心病合并心律失气阴两虚证时，后世医家常会用到生脉饮、炙甘草汤、人参养荣汤等诸多名方，且效果良好。而导师郭洪波主任学习前人的处方原则、用药特点、治疗思想并不断进行总结、归纳，同时结合自己多年对此病治疗的临床经验，在中医理论指导下，吸取诸多名方之精华，加入自己特有思想，如用虫类药、安神药之配伍，处方配伍缜密周全，治疗主要以益气养阴，活血通脉为主，自拟养心平脉汤，目前效果显著，希冀为临床上治疗该病提供一种新的治疗方法、方药，让更多患者受益，提高他们的生活质量，改善预后。同时可以在这个方的基础上，启发更多的中医人，为治疗此病提供新的思路，通过我们不断的查究与求索，使养心平脉汤方剂更加丰富、临床应用更加广泛。