曹恩泽运用补脾行水化瘀法治疗慢性肾炎的临床经验*

万梦翔，茅燕萍，王亿平，胡顺金，张磊

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性肾炎是一种以血尿、蛋白尿、水肿及高血压等症状为主要表现的肾小球疾病。其发病机制复杂，若不及时采用有效治疗措施，病情可迁延发展为肾功能衰竭[1]。传统医学并无慢性肾炎这一病名，当属“肾风”“水肿”“风水”“虚劳”“腰痛”等范围[2]。

曹恩泽教授是国家第3批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作50余年，熟读经典，博览群书，融汇各家所长。曹老潜心于肾脏疾病研究近30年，在肾病领域积累了丰富而宝贵的临床经验[3]。曹老认为，慢性肾炎的发病病机为虚、湿、瘀，三者相互影响，交织因果。临床常以脾虚为本，水湿、脉络瘀阻为标，治疗常以补脾行水化瘀法为其指导思想。

慢性肾炎病因病机

慢性肾炎的形成，首先是由于外感六淫，七情酒色，饮食劳倦等各种原因导致肺脾肾等脏不同程度的虚损，气化功能失调所致。虽然临床上本病多由外邪侵袭所诱发，但外因必须在内因的基础上起作用[4]。因此，曹老认为出现慢性肾炎的本质原因是肺脾肾三脏的虚损。脾气虚则运化无权，水停湿聚，游溢肌表。肺为华盖，肺气宣降功能失司，影响机体水液运行，故发水肿。脾精不敛，脾虚故精微不至，气血无以生。肾精失其濡养，先后天互滋失常，日久必然导致肾虚。脾肾亏虚，固摄无权，精微下流，见蛋白尿产生。气虚统摄不足，血不寻常道，表现为尿血[5]。肺脾肾三脏功能失司，又以脾虚占据主导地位。脾居中焦，气机升降之枢纽。脾气失运，则上输于肺，下注于肾之津液输布失常，使得水液代谢异常，见湿停。脾气虚致运血无力而迟缓，加之脾虚湿停阻遏气机，影响血液运行，见血瘀[6]。瘀血停于脉内，既为病理产物，又同时可为病因，使慢性肾炎缠绵难愈。故脾虚现，湿停生，血瘀至，病愈难。

补脾行水化瘀法治疗慢性肾炎

1 补脾、健脾益气

脾为后天之本，运精微以生气血，摄血液以循脉道[7]。《素问.刺法论》云“正气存内，邪不可干”。脾气复，则正气生。脾气虚，则诸症现。脾虚则精不养肾，摄精不及，而发蛋白尿；运液失常，统血失司，而发水肿，甚见血尿[8]。故曹老认为，补脾应覆盖慢性肾炎治疗的全程，补中气以扶正固本。脾气健运则肺之卫气、肾之元气充养有源，身体康健。曹老在治疗慢性肾炎时喜用黄芪、太子参等平和补益之品，指出黄芪清淡补脾，不易阻滞气机，治疗上加用本品以补气健脾。太子参健脾润肺，培土生金。而对于药性峻烈之品如人参、肉桂等，曹老认为人参易滞胃气，肉桂易伤肾阴，故强调平补。且慢性肾炎患者肺脾肾三脏功能失调多以脾为重，治疗当以健脾益气为要，常以补中益气汤等健脾和中之剂化裁。选用生黄芪、白术、茯苓、山药、白扁豆等药以使患者水湿得化、病症好转，有利于坚持治疗、巩固疗效。

2 行水，健脾行水

慢性肾炎病程迁延，其常在脾虚水停湿聚之后，在早期就出现水肿。《景岳全书》云：“盖水为至阴，其本在肾。水化于气，故其标在肺。水惟畏土，故其制在脾”。曹老认为，宜选健脾行水之品缓利其标，杜其根本。湿邪多以脾胃为病变中心，故健脾行水，使湿邪下泄，困脾得解，中气可复。常以参苓白术散、五苓散、防己黄芪汤等加减。选用生黄芪、白术、茯苓、泽泻、猪苓、苡仁、山药、防己、玉米须、白茅根等。若水液停聚，久不能消，痹着不行，郁久化热。湿热之邪多下注于肾，则可加用黄柏、百花蛇舌草等轻灵透达，清热利水之药，以应湿去热孤，孤热易除之思[9]，使入下焦之邪随小便而去。

3 化瘀，通络化瘀

曹老认为，因肾脏伏风的病位较深，导致瘀滞肾络，而寻常草木类活血化瘀之品见效较难，唯虫类辛咸之品和藤类辛苦之品，方能深达病灶核心，使结者开、瘀者行、病者除。清·叶天士云：“久则血伤入络”。可见久病必入络瘀结。加之现代医学研究已证实，慢性肾炎患者的血液普遍存在高粘高凝状态[10]，因此在治疗上，活血化瘀之法当贯穿始终。方药中加入少量虫类化瘀之品可帮助改善循环、调节人体机能平衡，可促进病情的恢复。故曹老多以虫类之品，血中搜逐，通达经络，可治沉疴痼疾，直达病所。其善用地龙、全蝎、僵蚕、水蛭、蝉蜕等药以化瘀通络，并辅以雷公藤、络石藤以祛风通络。

曹老依据慢性肾炎“脾虚、湿停、血瘀”病机特点，以“补脾、行水、化瘀”为其治疗指导原则，创制芪藤消浊颗粒。曹老在临床治疗慢性肾炎脾虚夹湿瘀证患者时，多以此方药味为基础，辨证论治，加减化裁。本方由黄芪、益母草、白茅根、薏苡仁、蝉衣、白花蛇舌草、雷公藤等药材组成，具有健脾利水、化瘀解毒功效。是临床经验方，可调节免疫、利水消肿、降低尿蛋白及红细胞，临床应用 20 余年，疗效确切[11]。方内黄芪补脾益胃、补气固表；且可调节人体免疫功能，减少尿蛋白产生[12]。白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁更显清热行水之功，以清热解毒、健脾利湿通淋、凉血止血、除痹消痛散结为功效。益母草利水消肿、活血化瘀配以雷公藤祛湿除风，通络活血，可达化瘀祛邪实之功。且雷公藤、蝉衣可抗炎症、抑制免疫[13-14]。

现代医学认为，肾小球疾病多为自身免疫性疾病，其发病可能与血液中高炎症、高应激、高凝、高脂等状态有关[15]。而研究发现，健脾补肾药物能减少尿蛋白漏出，提高血浆白蛋白水平，减轻氧化应激等过程对肾脏的损害，进而改善肾功能，缓解患者临床症状[16-17]； 还可改善血瘀症状，是通过提升肾内段动脉峰值的血流速度与降低阻力指数来实现[18]。利湿药物可通过抑制炎症，增强抗氧化能力来减少系膜区基质的沉积。还可调节血液高脂状态，改善营养状况[19-20]。虫类药物多涉及凝血系统，具有抑制血小板聚集、抗凝血、促进溶栓等功效，可促进瘀血状态的消散[21]。且三类药物均有调节免疫的功能。曹老以补脾行水化瘀法集三类药物于一方，辨证论治治疗慢性肾炎，可改善慢性肾炎患者的高致病状态，提高患者生活质量。

病案举例

郭某，男，35岁，2019年12月因双下肢水肿就医查尿常规示尿蛋白PRO（+++），尿红细胞计数（URBC）322.57μl；24h尿 蛋 白 定 量（24h Pro）为1.51g。在上海某医院行肾穿刺活检，病理回示IgA肾病（轻度系膜增生型）。在外院曾接受常规西医个体化治疗4月余，病情未能缓解。

2020年7月14日初诊，患者诉少气乏力，劳累时加重，肢体倦怠，脘腹胀满，伴腰酸膝软。查体：BP：166/95mmHg，双下肢中度凹陷性水肿。舌质淡暗，苔薄白，脉细。辅检：尿常规：PRO（+++），URBC 308.66μl；24h Pro定量1.49g。患者既往无高血压病、糖尿病、肝炎等慢性病史，肾功能正常。西医诊断：IgA肾病（轻度系膜增生型）；中医诊断：慢肾风（脾虚夹湿瘀证）。治法：补脾益气，行水化瘀。治疗上西医同外院治疗方案，中医予芪藤消浊颗粒药味为基础，加减化裁，处方如下：黄芪40g，白茅根30g，益母草15g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，蝉衣10g，雷公藤8g，大蓟15g，小蓟 15g，玉米须 30g，杜仲 10g，桑寄生 30g，山药15g，黄精10g。共28剂。水煎，1剂/d，早晚分2次服用。

2020年8 月11 日二诊。患者诉少气乏力，肢体倦怠，脘腹胀满，腰酸膝软较前缓解。查体：BP：152/91mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡暗，苔薄白，脉细。复查尿常规提示PRO（++），URBC 196.39μl，24h Pro定量 1.13g。较前方加茯苓 15g，猪苓15g，僵蚕10g，全蝎2g。共28剂，用法同前。

2020年 9 月 8 日 三诊。患者诉诸症基本缓解，近期偶有口干。查体：BP：136/88mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。舌暗红，苔薄白，脉细。复查尿常规提示 PRO（+），URBC 63.82μl，24h Pro定量 0.72g。治疗上续予补脾益气，行水化瘀之剂口服。较前方减量黄芪为30g，去薏苡仁、白花蛇舌草，加墨旱莲15g，女贞子15g。处方如下：黄芪30g，白茅根30g，益母草15g，蝉衣 10g，雷公藤 8g，大蓟 15g，小蓟 15g，玉米须30g，杜仲 10g，桑寄生 30g，山药 15g，黄精 10g，茯苓15g，猪苓 15g，僵蚕 10g，全蝎 2g，墨旱莲 15g，女贞子15g。共28剂，用法同前。

按：此为慢性肾炎患者，以少气乏力，肢体倦怠，脘腹胀满，腰酸膝软，舌暗苔薄脉细为主症，当辨为慢肾风（脾虚夹湿瘀证）。经曹老以既往西医治疗配合以芪藤消浊颗粒药味为基础加减化裁之处方治疗2月后，PRO从3+好转至+，URBC从322.57μl减少至63.82μl，24h Pro定量从1.49g减少至0.72g。双下肢水肿中度好转至轻度，血压恢复正常。可见曹老以补脾、行水、化瘀法治疗慢性肾炎患者可降低其尿蛋白及尿红细胞水平，减轻临床症状。

结 语

李东垣云：“百病皆由脾胃衰而生也”。慢性肾炎虽病位在肾，但脾与其发病密不可分，其病理因素中的“虚”和“湿”“瘀”相互交织，共同造成疾病的迁延恶化。故曹老便以补脾行水化瘀法为其指导原则，创制芪藤消浊颗粒，并以此方药味为基础加减化裁治疗慢性肾炎。其经临床的广泛运用证实，对慢性肾炎的治疗确有其效，也为曹老以补脾行水化瘀法治疗慢性肾炎提供了临床佐证。