基于脏腑气机理论分析脓毒症急性呼吸窘迫综合征*

蓝嘉欣，韩 云,2,3,4，赖 芳,2,3,4

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东 广州 510120；3.广东省中医院晁恩祥学术经验传承工作室，广东 广州 510120；4.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是由各种肺内外致病因素导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎性损伤引起的弥漫性肺水肿，进而导致急性低氧性呼吸功能衰竭[1]，临床以严重呼吸困难、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为主要特征[2]。脓毒症是由严重感染引发宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍综合征[3]，是ARDS的主要致病因素。研究资料表明，超过40%的脓毒症患者可并发ARDS，进一步加重多器官功能衰竭及死亡风险[4]。在我国，对于严重脓毒症合并多器官功能障碍综合征（MODS）的患者，肺作为首个衰竭器官的频率高达86.7%，远高于其他器官[5]。脓毒症所致ARDS作为ICU病房常见的危重症，往往起病急骤，进展迅速，预后不佳，病死率高，已成为重症领域的治疗难点和热点之一。但脓毒症ARDS涉及多系统、多靶点的损伤，发病机制尚未完全明确，现代医学仍以器官支持治疗为主，尚无确切有效的方法。随着近年来对中医药作用靶点的研究不断深入，中医在脓毒症ARDS的诊疗中日益受到重视。笔者立足中医整体观，从脏腑气机理论浅析脓毒症ARDS的发病机制，发挥中医药治疗优势，以期为中西医结合防治脓毒症ARDS提供治疗思路。

1 脓毒症ARDS的中医认识

脓毒症ARDS在中医学中并无确切的病名记载，但古籍中对ARDS的症状表现早有描述，如“肺病者，喘息鼻张”“肺高，则上气，肩息咳”[6]等。脓毒症ARDS患者以进行性加重的呼吸喘憋，甚则鼻翼煽动、喘不得卧、口唇紫绀为主症。现代医家依据临床表现将脓毒症ARDS归属于中医学“喘证”“肺热病”“暴喘”“喘脱”范畴[7]。中医学认为，脓毒症ARDS多因邪毒外侵，壅塞肺气，或内生痰饮浊邪，郁而化热，迫血留瘀，痹阻肺脉，或邪入阳明，肺热腑实，均会导致肺失宣降，气逆上冲，痰气搏结于气道而发为咳、痰、喘之症。故脓毒症ARDS以肺气壅滞、气机逆乱为主要病理基础，其病位主要在肺，累及心、肝、脾、肾、大肠等多个脏腑，病机关键以痰、饮、热、瘀、虚为主[7]。

2 脏腑气机理论与脓毒症ARDS的发病机制

脏腑气机理论可追溯至《黄帝内经》，《素问·六微旨大论篇》曰：“是以升降出入，无器不有”[8]，提出气运动不息以激发和调控机体的新陈代谢，推动人体的生命进程。气的运动即为气机，脏腑气机协调有序，升降相因，方能保障气血津液有条不紊的运行，是全身脏腑经络正常功能活动的核心保障[9]。正可谓“百病皆生于气”[8]，脏腑气机失调是机体病变产生的基础。脓毒症ARDS虽以上焦气机郁闭、肺失宣降为主要病机，兼与他脏气机失调相关，脾胃升降失司、木郁侮金、肾失摄纳、胃腑不降、心血瘀阻，均会影响气机运行，聚生痰浊、热毒、血瘀等病理产物，内外合邪，壅痹肺络，进一步加重气机逆乱，形成恶性循环，推动脓毒症ARDS进展。

2.1 肺失宣肃，气机壅滞 肺主司呼吸运动，具有宣肃之职。通过肺之肃降吸入自然界之清气，于胸中合水谷之气而成宗气，下纳于肾以资先天，同时布散脾之水谷精微以濡养脏腑，下输水液以通调水道；借助肺之宣发呼出体内浊气，上输水谷精微以润泽上焦，宣散卫气以温养肌肤腠理；可见肺为气体生成和交换的主要场所。《太平圣惠方·卷第六·治肺气喘急诸方》云：“肺为四脏之上盖，通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理，而气者皆肺之所主。”[10]肺主一身之气，通过吸清呼浊、吐故纳新以实现脏腑气机的升降出入，呼吸调匀，气机条畅，气血津液运行有度，方能保证脏腑生命活动的正常运行。

脓毒症ARDS的发病机制与肺的生理功能失调密切相关。肺为华盖，邪毒外犯，当先受之。一为邪毒犯肺，肺腑气机逆乱，肃降无权，肺气上逆而见喘促、咳嗽表现；随着病情进展，邪毒热盛，体内浊邪失于宣发，停聚上焦，内外合邪，痹阻气机，终致肺窍闭塞不通，发为喘憋、呼吸窘迫等症，伴见鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧表现。二为毒热浊邪壅滞上焦气机，肺气宣降失司，则水道不通，津液失于布散，聚于胸中而成湿浊、水饮，进一步加重气机凝滞；故脓毒症ARDS常见非心源性肺水肿，炎性因子引起肺泡-毛细血管屏障损伤，血管内液体向肺间质及肺泡渗漏，肺泡透明膜形成，导致通气弥散功能受限，加重呼吸窘迫及缺氧表现。肺朝百脉，助心行血，肺气逆乱亦会导致血行不畅，留而成瘀，且上焦浊邪壅遏肺络，久羁不解，易化燥伤阴，灼伤脉络，导致邪入营血；故严重脓毒症ARDS患者可有胸部憋闷、痰中带血的表现，气郁、血瘀进一步影响心肺血液循环，弥散功能障碍，气体交换失常，出现顽固性的低氧血症。

2.2 脾失健运，痰湿停聚 脾胃居于中土而通连上下，为脏腑气机升降之枢纽，脾之升运带动肝肾之气上升，胃之通降则心肺之气皆降，升清降浊，推动脏腑生理活动的正常运行。脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，一脏一腑，升降相宜，共主运纳，化生气血，濡养脏腑经络，为机体后天之本。肺脾共司水液代谢，肺主通调水道，而脾主转输水液，使其随脾升胃降以正常输布和排泄。

脓毒症ARDS患者早期肺腑实邪壅盛，子病及母，易损及脾土，而致中焦气机受阻。肺气在上失于肃降，脾气在下难以升运，上下气机不通，浊邪不降而聚于中土，则致脾气壅实，胃气胀满，中焦气机郁滞，可见纳呆、胃胀、胃潴留等表现。晚期肺气虚损，子盗母气，终致脾气亏虚、中土不固。中焦气机升降失常，脾不健运，胃气虚弱，消化吸收功能失常，则气血生化无缘，脏腑失于温养，元气渐衰，正虚无力鼓邪外出，免疫机能低下，更易复为邪袭而加重病情。脾虚失其运化，胃虚失其腐熟，则津液环流不畅，积聚不化而成湿邪、饮邪；且脾胃气机失于斡旋，导致肝气疏泄、肾气蒸化、三焦决渎、膀胱气化等脏腑功能失常，引起水液代谢障碍，湿聚不化，停于胸胁则内生痰湿浊邪，黏腻胶着，阻碍气血运行，泛溢肌肤则发为水肿。故临证多见高肺水、肢体浮肿、小便不利等水液潴留表现，影像学见双肺弥漫性渗出影。且脓毒症ARDS患者的痰液多黏滞不爽，镜下可见其附着于气管壁上，胶痼难除，部分医家认为，黏痰的形成为热毒津伤所致，亦与气机闭阻，津液布散不利，肺络失于滋润濡养相关。

2.3 肝郁不舒，气血失和 肝生于左，位居下焦，其气以升为用；肺藏于右，位处上焦，其气以降为顺；肝升肺降，主气在肺，调气在肝，二者共司气机升降。肺朝百脉，助心行血，肝主藏血，调节血量；肺主治节，依靠血之濡养以调节发挥气的功能，肝司疏泄，借助气之推动向脏腑经络输送血液，二者共主气血调畅。肝升肺降周转不息，则气机舒展，血脉畅利，阴平阳秘，促进周身气血运行，如环无端。

脓毒症ARDS患者肺气壅塞，肃降无权，则肝气升发受限，郁结不舒。肝木气郁，疏泄失职，反侮肺金，治节失调，故气机不利，血行不畅，留而成瘀，痰浊与瘀血相合，邪陷入络，阻碍上焦气机宣通，病势迁延难愈。且肝肺气机升降不及亦会影响中焦气机之斡旋，木郁土虚，脾胃失和，气血不足，则肺叶失于濡养；肝肺失调还会引起水液代谢障碍，肝气郁滞疲于推动津液运行，水道不通则津凝成痰，是以肺津干涸，肺叶失于润泽，痿废不用[11]。故脓毒症ARDS可并发肺纤维化，其伤在络，现代医家常以肝肺升降失和论之，在实则为气血不畅，痰瘀阻络，或肝郁化火，灼伤肺络所致；在虚则为气血不荣，津液失布，肺络失养相关。

2.4 肾失固摄，虚气上逆 肺为气之主，统呼吸之功，肾为气之根，通过摄纳潜藏清气以维持呼吸深度，是以升降往来，呼吸平顺，吐纳有度，舒徐不迫。肺为水上之源，肾为主水之脏，肺气宣发肃降和通调水道有赖于肾阳的蒸腾气化，清者布散周身，浊者下输肾及膀胱。肺肾协同，共司呼吸及水液代谢。

上焦肺络为热毒浊邪所壅，燔灼肺津，肺气焦满，是以肺金有热而不能生肾水；加之肺病日久必虚及肾水，肾必自伤矣。肾气虚衰，则摄纳无权，虚气上逆犯肺，浮散无根，临床症见喘逆不止、动辄气短欲绝。脓毒症ARDS患者机械通气后期常伴有自主呼吸功能迟迟未复，撤机困难，亦是因肺肾衰极、气不归元所致。肺失宣降则水道壅塞，津不下输，肾水干涸，无以上济于肺，肺肾阴虚内燥而见干咳合并少量黏痰、血痰表现[12]。肾阳虚衰则气化不利，水液凝滞不化形成湿浊痰饮等阴邪，泛溢肌肤发为肢肿、臌胀、少尿之证，上逆犯肺则见胸胁憋闷窒塞、喘促不得平卧。

传统的变量筛选方法有前进法、后退法、逐步回归法、最佳子集法；常用的逐步回归法已可有效筛选变量。在多元回归分析中，亦有使用主成分分析法、正交变换法筛选变量。如果多元线性回归建模效果不好，研究对象较为复杂，基于MIV的人工神经网络法、自变量降维的遗传算法，以及针对小样本的支持向量回归法（SVR）等值得关注。

2.5 腑气不通，浊邪内郁 肺与大肠相表里，肺气以降为顺，六腑以通为用，二者气化相通。肺气肃降，输布津液，下濡大肠，有助于腑气通畅；大肠主津，传化糟粕，传导有度，有利于肺气清肃。一脏一腑，气机和畅，呼吸调匀。

正可谓“肺气不清，下移大肠，则腹乃胀”[13]，脓毒症ARDS患者痰浊壅塞肺络，肺气郁闭不通，则津不下达，肺热移于阳明大肠，化燥伤阴，肠中糟粕积滞，腑实内结，出现腹胀腹痛、肠鸣音减弱或消失、排便困难表现。大肠气机不畅，疏于传导，则秽浊实邪积滞，填塞中焦，浊气易上逆乘肺，碍其宣通，加重上焦壅塞，而见胸闷、咳逆、喘憋等症，是以“邪痹于大肠，故上则为气喘争，大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”[6]。肺肠气机失调，互为因果，恶性循环，终致肺热腑实，为脓毒症ARDS的常见证候之一。现代研究发现，ARDS患者肺功能损伤与肠道功能紊乱密切相关。脓毒症ARDS患者易并发胃肠功能障碍，消化功能欠佳，胃肠道蠕动减缓，常见腹部胀满不适，影响腹式呼吸，限制膈肌活动度，导致呼吸功能受限，气上冲胸，喘息不止。随着病情进展累及循环障碍，胃肠道瘀血凸显，肠道黏膜屏障受损，易致内毒素易位而引发肠源性感染，炎症风暴二次打击肺脏功能。

2.6 心阳不振，痰瘀交阻 心肺同居上焦，《太平圣惠方·卷第六·治肺脏壅热吐血诸方》有云：“心主于血，肺主于气，气血相随，循环表里”[10]。肺朝百脉，借助肺气的推动作用可促进心血的循环运行；肺主宗气，依赖血之运载及心气之推动得以敷布全身。两脏相伍，助心行血，维持各脏腑组织的新陈代谢。

肺脏受邪，气机郁痹，迟滞不行，则心血失于统帅，留而成瘀，痰瘀交阻，壅遏肺道则阻滞气机、耗伤肺气，郁久化热则燔灼络脉、耗损阴血，二者均会进一步阻碍心血运行，加重肺气壅闭。邪毒久羁，肺气亏虚，胸中宗气不足，无力行血而致瘀血内生，痹阻心脉，困阻心阳；心阳不足则血脉不畅，气失血之运载而涣散不收，反过来亦可影响肺气宣降。心肺同病，终致气虚血瘀之象。因此，脓毒症ARDS患者肺毛细血管内皮细胞受炎症因子及氧自由基损伤，以肺内微循环障碍为基本病理改变，通气血流比例失调而致低氧血症；随着肺瘀血加重，疾病后期常累及心功能不全，循环功能障碍，出现胸闷不舒、气逆喘促、肢冷脉微、口唇青紫等症，加速病情进展[14-15]。

3 脏腑气机理论在脓毒症ARDS治疗中的运用

基于脓毒症ARDS“毒-瘀-虚”的辨证思维影响，现在医家多以清热解毒、化痰祛瘀为主要治法，并配合机械通气、液体复苏、血液净化、肠内营养、免疫调节等西医支持治疗策略。然而脓毒症ARDS以肺失宣降、脏腑气机逆乱为核心病机，亦是热毒、痰浊、水湿、瘀血等内生毒邪形成的病理基础，若忽视脏腑气机失常、不达升降浮沉之理而一概施治，效如隔靴搔痒，仅缓其标而不得其本。应将调理脏腑气机、恢复升降有序、维持气血运行贯穿于脓毒症ARDS的治疗始终。

3.1 顾护脾胃，斡旋中焦气机 此法主要用于中土不运、肺脾两虚、痰湿积聚患者，常表现为身重肢困，倦怠乏力，痰多质黏，心悸气短，胸闷不舒，脘痞纳呆，腹胀肠鸣，大便稀溏，舌淡胖，边有齿印，舌苔厚腻，脉滑，可贯穿于脓毒症ARDS治疗全程。脾胃乃全身气机升降之枢纽，斡旋上下，平调阴阳；又为后天之本，运化水谷精微，濡养五脏六腑，为气血生化之源。正可谓“脾胃内伤，百病由生”，脓毒症ARDS患者调理脏腑气机当首从脾胃论治，脾得升清，胃气和降，中焦气机方可恢复升降有序，得以化生气血，输布津液，排出浊邪，同时带动上焦气机宣通，促进肺脏宣降功能的恢复，气行津布，顽痰渐消，喘逆自止。且“胃为五脏之本”，中焦气机得运，胃气充盛，则水谷充足以养脏腑之虚，气血津液运行调畅，正气充沛，可有效改善患者的营养状态，提高其免疫功能，更好的抗御病邪，促进疾病后期机体功能恢复。现代医家提倡脓毒症ARDS的治疗应重视补益脾胃，组方用药上多配伍主入肺、脾、胃经之品，如黄芪、参类、甘草、粳米、陈皮、半夏等益气健脾、和胃降逆中药，理中汤、六君子汤、参苓白术散、生脉饮等补益之剂，以达建复中土、斡旋气机、扶正益气的目的[16-17]。刘委宏等[18]还提出以半夏泻心汤加味治疗中土虚弱、升降失调之证，辛开苦降，平调寒热，以利脾胃运化，固护其枢纽之功，中焦气机升降正常，则肺气宣降自复，异病同治，对改善脓毒症ARDS气机逆乱有显著疗效。

3.2 调补肺肾，固本纳气定喘 此法主要适用于肺肾衰惫、气不归元、水湿泛溢患者，常见咳吐泡沫样稀痰，呼多吸少，气短难续，动辄喘甚不得平卧，汗出肢冷，肢体浮肿，小便频数或不利，舌淡暗，脉沉细甚或脉微欲绝。多用于脓毒症ARDS后期调补，此时毒邪渐祛，正气衰惫，逐渐转变为虚喘之证，其中以肺肾气衰为主，在呼吸机依赖的患者中尤为突出。且肾阳乃一身阳气之根本，五脏阳气非此不能发，是以肾元不固，命门火衰，易导致脏腑功能失调，阴阳不相顺接，正虚愈显，病情迁延，久之出现气阴亏极、阳微欲绝之喘脱危候。故脓毒症ARDS后期当肺肾同治，重在温肾潜阳、纳气定喘，肾元得复，肺之清气得以下纳潜藏，气机宣畅，水液各行其道，痰湿化而咳喘消。常卫东等[19]提及金水六君煎作为肺肾同调的经典方剂，方中取二陈汤运脾燥湿以绝生痰之源，配以熟地黄、当归滋肺补肾、填精补血，祛邪之余不乏固本培元，可用于脓毒症ARDS患者的治疗和预后调护。高培阳等[20]选择具有温肾潜阳功效的复苏合剂治疗脓毒症ARDS大鼠，可缓解其肺泡、肺间质水肿，减少肺组织的炎性渗出及出血，显著改善脓毒症模型大鼠的肺损伤并促进已损伤组织的康复，表明温肾潜阳法可通过增强肺泡-毛细血管屏障功能保护肺组织，遏制脓毒症ARDS病情进展。

3.3 肝肺同调，共司气运血行 此法主要针对肝郁化火、气机失畅、木火刑金之人，常见面红目赤，烦躁易怒，情志不舒，咳逆上气，痰中带血甚则咯血，胸胁胀痛，肢厥抽搐，口干口苦，舌红，苔薄黄或少苔，脉弦等症。肝升肺降，循环往复，亦是气机升降开阖之枢机，血气冲和之保障。若肝肺升降不利，开阖失序，肝木气郁不升，则肺金气逆不降，咳喘难平。故肝郁气滞，肺失治节，枢机不利亦为脓毒症ARDS的病机关键，治宜肝肺同调，疏肝解郁以助肺气宣降，气机升降自如，则气血阴阳相和，肺气开阖有序，咳喘乃平[21]。治疗上多配伍四逆散、柴胡剂、逍遥散等疏肝理肺之剂化裁加减，转复肝肺枢机，旨在使气血运行无碍，脏腑经络安和。

3.4 调肠通腑，通泄肺腑郁热 此法主要用于阳明热盛、肠燥津亏、肺热腑实患者，临床多表现为身热，痰涎壅盛，气逆喘促，恶心呕吐，胃肠胀气，腹部膨隆，疼痛拒按，小便短赤，大便秘结不通，舌红，苔黄燥或厚腻，脉弦滑数或洪大等症，常见于脓毒症ARDS急性期。《灵枢·经脉》记载，肺属阴在内，大肠属阳在外，二者互为表里，相互络属，存在一定的病理相关性。李玉娟等[17]行回顾性研究发现，肠热腑实证及痰热壅肺证位居ARDS高频证型之首，故临证应关注腑气在脓毒症ARDS发病机理中的作用，强调肺肠同治。对于肺热腑实之证，善用下法论治，通泄胃肠秽浊实热，攻下燥结积滞，从而促进胃肠功能恢复，缓解腹内压升高引起的呼吸障碍、脱机困难；随着腑气通降，热邪得以外泻之机，肺气宣通，上逆肺气得以肃降，咳喘乃平。现代医家多以宣白承气汤和大承气汤作为治疗ARDS的核心处方，以通腑泻热、清肺定喘，符合“肺肠同调”的治疗理念[16]。研究表明[22]，承气类方的使用可下调ARDS患者血浆TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子的表达，抑制炎症反应，改善内毒素诱发的肺损伤。除常规口服汤剂外，以宣白承气汤保留灌肠亦可显著改善脓毒症ARDS患者动脉血酸碱度（pH）、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、氧合指数（OI）、动脉血氧饱和度（SaO2）等呼吸功能指标，缓解肺肠损伤[23]。大黄作为通腑类方中的高频用药，其有效成分大黄素通过调控炎症反应过程中的信号分子及相关炎性介质以发挥广泛的抗炎作用，调节肺水代谢，缓解肺损伤，有效防治脓毒症ARDS[24-25]。

3.5 温通心阳，化痰祛瘀通络 此法主要适用于心阳不振、心血瘀阻、阳虚水泛之人，常表现为口唇紫绀，端坐呼吸，喘促不止，顽固性低氧，胸闷不舒，心悸肢肿，四末不温，舌淡黯，舌底静脉瘀曲，脉细涩或脉微欲绝。多见于脓毒症ARDS后期，肺失治节，气血不利，痰瘀阻络，水液潴留，困阻心脉而致心肺同病，心肺循环障碍进行性加重，心阳愈衰，终致暴喘重症。故当肺心同治，涤痰祛瘀，补益心气，温阳平喘。可于方中配伍益气活血之品，如：川芎辛散温通，行气解郁，丹参、桃仁、红花等疏通肺络瘀阻，改善循环障碍及氧合指数，纠正低氧血症，更好地缓解脓毒症ARDS病情。其主要是通过抑制体内白介素-6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、可溶性细胞间粘附分子1（sICAM-1）等促炎因子释放，增加氧自由基清除剂（SOD）生成，降低血小板活化因子（PAF）的产生，起到减轻炎症反应、抗氧化、调节免疫、抑制血小板活化、保护血管内皮细胞的作用，促进心肺血液循环，减轻肺损伤，从而发挥改善脓毒症ARDS患者供血供氧的作用机制[26-28]。

4 验案举隅

患者，女，82岁，2018年11月24日初诊。主诉：反复气喘5年，再发伴咳嗽、咯痰2 d。患者于5年前开始出现反复发作性气喘，活动后加重，偶伴胸闷、心悸及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无明显哮鸣，曾于外院治疗，诊治不详。2 d前患者气喘再次发作，尚可平卧，咳嗽咯黄痰，无发热恶寒，未予诊治。今晨气喘明显加重，张口抬肩，不能平卧，口唇紫绀，家属遂呼叫“120”送至我院，收入ICU监护治疗。入院症见：患者神清，烦躁，气喘，喉中痰鸣，咳嗽，痰黄黏，咯痰不畅，无发热恶寒，口干，纳眠差，尿少，大便2 d未解。舌淡黯，苔黄腻，脉滑数。查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）138次/分，血压（BP）142/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸（R）30次/min，脉氧饱和度（SpO2）88%；双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及散在湿啰音；心界向左下稍大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规：白细胞计数（WBC）33.6×109/L，中性粒细胞比值（NEUT%）99%；血气分析：pH 7.366，PO253.9 mm Hg，PCO232.1 mm Hg，吸氧浓度（FiO2）70%，OI 77 mm Hg，血乳酸（LaC）6.30 mmol/L；降钙素原：1.53 ng/mL；肾功能：血尿素（Urea）11.78 mmol/L，血肌酐（SCr）185.6 μmol/L；胸片：右中肺野密影，考虑右上肺炎，心影增大，左室增大为主。西医诊断：ARDS；重症肺炎；脓毒症；急性肾损伤。中医诊断：喘证，肺热病；辨证：肺脾肾虚，痰热壅肺，兼肺热腑实证。

治疗上，入院后予无创呼吸机辅助通气，并行纤维支气管镜评估气道、辅助排痰。但患者病情进展，烦躁不适，发热，喘促加重，遂留置气管插管接有创呼吸机辅助通气，采用小潮气量、限制气道平台压、允许性高碳酸血症的肺保护通气策略，高呼气末正压（PEEP）改善氧合，促进肺复张。并予力月西（咪达唑仑注射液）适当镇静、减少氧耗，泰能（注射用亚胺培南西司他丁钠）抗感染，化痰、解痉平喘、护胃、免疫支持等治疗。中医方面，急则治标，治法：清热化痰，宣肺平喘，佐以活血祛瘀，通腑泄浊。方用千金苇茎汤加减。处方：苇茎20 g，桃仁15 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁15 g，葶苈子10 g，大枣10 g，金银花20 g，三七片10 g，酒大黄10 g（后下），生地黄15 g，白芍15 g，紫苏子10 g。4剂，1剂/d，浓煎至150 mL，分3次鼻饲。并配合痰热清注射液清热化痰，宣白承气汤灌肠，大黄胶囊（0.4 g/粒）口服，3次/d，4粒/次，大黄粉外敷神阙，每次外敷4～6 h，2次/d，以通腑泄热。灌肠处方：生石膏30 g（先煎），大黄10 g（后下），苦杏仁10 g，瓜蒌皮15 g，枳实30 g，厚朴30 g。3剂，1剂/d。

2诊：2018年11月29日，患者发热渐退，喘促好转，复查血象下降，氧合指数改善，胸片提示双肺炎症有所吸收，抗生素降阶梯为舒普深（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠）。但仍见神疲乏力，口干，腹胀明显，治当扶正祛邪，以清热化痰、宣肺通腑，兼以健运中土、益气养阴为法，方用生脉散合千金苇茎汤加减。处方：太子参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，苇茎20 g，桃仁15 g，冬瓜仁15 g，浙贝母15 g，陈皮10 g，石菖蒲15 g，厚朴15 g，枳实10 g。5剂，1剂/d，浓煎至150 mL，分3次鼻饲。同时佐以黄鱼承气汤灌肠：黄芩15 g，大黄15 g（后下），芒硝10 g（冲服），枳实30 g，厚朴30 g，鱼腥草30 g。电针双侧足三里健脾行气，留针20 min，3次/d，持续治疗5 d。两剂后患者可解黄褐色臭秽大便3次，量约800 mL，喘促、腹胀明显缓解，遂停中药灌肠，中药守方续用。

3诊：2018年12月5日，患者病情稳定好转，气促缓解，予拔除气管插管，改无创呼吸机序贯支持。拔管后仍见少量黄白黏痰，疲倦乏力，咽干咽痒，舌黯红，苔薄黄少津，脉细滑。治以益气养阴、清解余热为法，中药于生脉散基础上酌加清肺化痰之品。处方：麦冬15 g，五味子10 g，太子参20 g，苇茎20 g，桃仁15 g，冬瓜仁20 g，枇杷叶15 g，鱼腥草20 g，桔梗10 g，甘草5 g。5剂，1剂/d，浓煎至200 mL，分3次鼻饲。辅以西洋参15 g炖服、生脉注射液静滴以益气养阴扶正。经治5 d后患者咳嗽、气促减轻，可停用无创呼吸机改鼻导管吸氧，复查炎症指标和肌酐水平回落，胸片提示炎性病灶基本吸收。评估病情稳定，予转普通病房。

按语：脓毒症ARDS属于临床急危重症，进展迅速，病情危笃，预后较差，早期使用肺保护性的机械通气支持策略改善顽固性低氧血症是关键，同时还应关注原发病的治疗，重拳出击，积极抗感染、促进痰液引流以控制肺部炎症，并配合充足的监护设备和器官功能支持措施，以提高脓毒症ARDS的救治成功率。

中医方面，患者高龄，久患肺疾，肺气亏虚，宣降失司。加之久病累及脾肾，脾土不运，则中焦气机升降失常，水液转输失调；肾元不固，摄纳无权，则虚气上逆，浮散无根。故患者脏气本虚，复因痰热壅盛，内闭于肺，壅遏上焦气机，发为此病。起病初期，肺脏肃降无权，气机上逆故见喘促、咳嗽表现；肺失宣发，脾失运化，水道失调，则聚湿生痰，郁久化热，痰气搏结，症见黄痰、喉间痰鸣等表现；随着病情进展，邪实内壅，肺窍闭塞不通，终致喘憋、紫绀、鼻煽、张口抬肩、气不得续等喘脱危候。结合舌脉，辨证以肺脾肾虚为本，痰热壅肺为标，治予千金苇茎汤加减以清肺泻热，化痰排脓，复加葶苈子、紫苏子、大枣降气消痰，泻肺定喘。脓毒症ARDS往往痰热壅遏上焦气机，血行不畅留而成瘀，常配伍活血化瘀通络之法，该患者亦有口唇紫黯、舌淡黯等血瘀症见，故于方中加入三七活血祛瘀，生地黄清热凉血，白芍敛阴养血，以期疏散肺络瘀阻，改善心肺循环，促进上焦气机宣通及气血运行。痰热浊邪内阻，肺失宣降，津不下达，则肺热下传阳明，化燥伤阴，故见腹胀、大便难解，此即肺热腑实之兼证，治当肺肠同调，于方中配伍酒大黄软坚通便泄热，并将中药内服与宣白承气汤灌肠、大黄贴敷等外治法相结合，益气通腑以泻肺热，直折病邪，腑气得降，热邪方有外泻之机，上逆肺气乃平。

2诊时，患者发热、喘促较前缓解，但仍见痰多、倦怠乏力、口干、腹胀明显等表现，考虑患者素有脾气亏虚，加之早期重用苦寒之剂损及中土，以致脾胃运化功能未复，中焦气机郁滞。水湿不化，浊邪积聚，则渐生顽痰，胶着难除；浊邪不降，聚于中土，则脾土壅实，胃腑胀满；气血生化乏源，又兼有邪热壅盛耗气伤阴，则正气愈虚。此时病性虚实夹杂，当攻补兼施，祛邪同时兼以健运脾胃、调理气机、固护气阴，故在前方基础上去苦寒清热、活血凉血、峻下热结之品，配伍浙贝、陈皮、石菖蒲运脾燥湿化痰，斡旋中焦气机，以气行推动津液运行，增强化痰之效，厚朴、枳实行气消胀，通降腑气，并酌加生脉散健脾益气，敛阴生津。同时针对中焦腑实热结采用内外合治法，早用黄鱼承气汤灌肠，在大承气汤泻热通腑的基础上加用黄芩、鱼腥草清肺化痰、通泄肺腑郁热，肺肠同治，事半功倍。

3诊时，患者腑气通顺，大便已解，上焦肺热随肠中秽浊之邪外泻，上逆肺气得以肃降，故发热已退，喘促缓解，予以顺利拔除气管插管。但仍见少量黄白黏痰，疲倦乏力，咽干咽痒，舌黯红，苔薄黄少津，脉细滑。考虑疾病后期，热势已去，虚象渐显，主要为脾肾亏虚、气阴两伤表现，遂予生脉散益气养阴，固本培元，配以千金苇茎汤、枇杷叶、鱼腥草、桔梗清解余热，甘草调和。诸药合用，热祛邪除，气复津生，脾胃调和，诸证自愈。

纵观治疗全程，早期西医的高级生命支持技术可在第一时间挽患者生命于危难，为后续中医中药的介入提供时间窗；而中医攻补兼施的治疗方法，即能协助提高西医疗效，又可增强体质、提高免疫力。临床当注重个体化辨证施治，以现代危重症医学的理念为基础，中西医结合辨证论治，相辅相成，优势互补。

5 结 语

脓毒症ARDS作为常见的急危重症，发病机制复杂，单纯西医救治策略收效欠佳，祖国医学的干预值得重视。中医学认为，脓毒症ARDS病位在肺而不拘于肺，五脏六腑皆有所涉，以脏腑气机逆乱为核心病机。治当立足整体观，辨清脏腑阴阳，明确气机升降偏颇，顺应脏腑生理特性以宣畅气机，调和气血，为脓毒症ARDS的临床救治提供新切入点。