谷云飞治疗缓解期克罗恩肛瘘经验*

陆逸凡，谷云飞，李悠然，陈雪

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

克罗恩病是一种原因不明的非特异性肠道慢性炎症，病程缠绵缓慢，病变多为阶段性分布，可累及消化道各段，以末端回肠和邻近结肠为主，其主要的临床表现有全身性与肠外表现，包括腹痛、腹泻、发热、腹部肿块等全身性症状及肛瘘、疣状皮赘、肛裂、肛门直肠狭窄等肛周表现[1]。肛周病变是其最常见的并发症，有研究发现，在累及结肠和直肠的克罗恩病患者中，25%的患者患有肛瘘，而70%需要手术。[2]肛瘘作为克罗恩病一种重要的肛周病变，在近年来有增多的趋势，且越来越得到肛肠外科医生的关注。

谷云飞教授为江苏省名中医，博士研究生导师，从事中医肛肠科临床及教研工作四十余年，在中医肛肠外科疾病尤其是克罗恩肛周病变的诊治方面积累了丰富的临床经验。谷教授临证强调中医整体观念，辨识病机，提出在克罗恩肛瘘病的缓解期运用中药合理配伍遣方来“减毒增效”的理念，最终总结出“整体治疗，中药干预，补虚托毒，减毒增效”的治疗经验。笔者跟师学习期间，见证了导师在克罗恩肛瘘病缓解期的临证用药中运用整体辩证和局部辩证相结合的方法，并且分阶段进行，合理把握正确的用药时机，以补气健脾、清肠祛湿、活血化瘀、托毒排脓的方法治疗缓解期的克罗恩肛瘘，最终促进瘘管的闭合和临床症状的缓解。

谷教授通过长期的临床实践和探索，对于治疗克罗恩病肛瘘有着一套系统有效的诊治经验和方法，可促进手术后久不愈合的瘘口闭合，并达到临床上的缓解。现将谷教授临床多年来对克罗恩肛瘘病治疗的心得体会总结如下。

中医古籍认识

在中医古籍中，并无克罗恩肛瘘的病名，而克罗恩肛瘘的病情特点和规律导致了它不可能以一个病名概括，根据其起病原因、临床症状，可将其分属于“肠痈”“流注”“痔漏”等范畴。《黄帝内经·素问》云：“少阳厥逆，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈……”《金匮要略·疮痛肠痈浸淫病脉证》云：“肠痈之为病……腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚……此为肠内有痈脓[3]”，《外科正宗·流注论》记载：“夫流注者，流者行也……注者住也，因气血之衰，是以凝滞之患……凡得此者，多生于体虚之人，勤劳之辈……”《诸病源候论·久瘘候》载：“久瘘者，是诸瘘连滞，经久不瘥，或暂瘥复发，或移易三两处，更相应通，故为久瘘也”。

谷教授观点

1 整体观念，辨识病机

克罗恩病的具体病因暂且不明，但从中医整体观念的角度来看，五脏六腑是相互联系的，疾病的发生往往是多个致病因素相互夹杂而成，谷教授认为，克罗恩病的病位在大肠，与肝、心、脾、胃、小肠密切相关，病理因素有湿、热、痰、瘀等，患者的个人体质亦和这些病理因素相互影响，最终导致了克罗恩病肛瘘的发生。《本草纲目》记载：漏属虚与湿热。[4]克罗恩肛瘘病的病机总属本虚标实，主要病机为病人气血不足，脾胃虚弱，而肛门局部湿热壅滞，瘀血阻络[5]。脾虚则失于运化，津液不能输布，水湿内停，痰浊内生，痰、瘀、毒交结则痰瘀互阻，毒邪蕴于肛门，易生肛周病变。湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易伤阳气，热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，湿与热结，则耗阴损阳，气血同病，脏腑受损，病情缠绵难愈。因此，本病的治疗应当把握疾病标本虚实的变化，在和中健脾的同时，清肠祛湿，活血化瘀，托毒排脓等。

2 把握时机，分期诊治

世界胃肠病组织专家共识认为，克罗恩病患者的短期治疗目标是脓肿引流和缓解症状，长期治疗目标是解决瘘管的分泌物、改善生活质量、促进瘘管愈合、保护肛门功能和避免直肠切除及造口。[6]谷教授根据病情进展程度和个人体质的不同，主张在疾病的不同阶段采取不同的治法，选择恰当的手术和用药时机，为患者制定“个体化”的治疗方案。当疾病处于活动期时，应先行手术进行局部引流，待局部症状得到控制之后再行下一步治疗；当疾病处于非活动期时，应及时用药干预，选择恰当的时机行肛瘘的确定性手术。其中，肛周硬结肿痛情况及瘘管分泌液多少是活动度的主要分度依据。[7]

3 病症结合，内外并治

克罗恩肛瘘病的治疗策略是在保护肛门功能的基础上，治愈肛瘘或减轻其局部症状，因此需将药物治疗与外科手术相结合。对于患有克罗恩病的病人，以药物控制肠道炎症是必要的治疗手段，只有控制了肠道炎症，才有可能进行下一步的治疗，提高克罗恩肛瘘的治愈率。临床常用药物有抗生素、5-氨基水杨酸及其药物前体、免疫抑制剂、生物制剂等。在合并有肛周表现的疾病初期，即克罗恩肛瘘的活动期，应在做好术前评估的前提下积极进行外科手术的干预，如瘘管切开术、肛瘘挂线术、推移黏膜瓣/皮瓣修补术[8]。其中，手术联合英夫利昔单抗较单一方案治疗更有效。[9]

4 补虚托脓，古为今用

由于目前的研究发现，西药的内科治疗存在许多副作用，如抗生素容易产生胃肠道的不良反应[10]，一旦减药或停用会导致病情再次活动，糖皮质激素会导致代谢性的不良反应及刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌[11]，免疫抑制剂不能降低总手术率及并发症，且有肝肾毒性和增加病毒感染的效果[12]，而应用生物制剂高达30%患者在治疗后没有临床效果，30%～40%的患者在治疗一年后失去临床反应[13]，且会使肛瘘外口过早闭合而继发肛周脓肿。虽然新的药物和制剂在逐渐增加，但临床上并无治疗特效药物。[14]因此，寻找一种中医辅助疗法就成了目前需要探索的方向。

明代陈实功在《外科正宗》里曾论述：“凡疮初发，自然高起者……便宜托里以速其脓，忌用内消攻伐之药，以伤脾气，脓反难成，多致不能溃敛。又疮初起，不高不赤，平塌漫者，此乃元气本虚，急宜投托里温中健脾之药。[15]”旨在将毒邪由深到浅、由里及表，透达外出并加以祛除。内托法分为透托法和补托法两种[16]，透托法适用于邪盛正实者，补托法用于邪盛正虚者，而克罗恩肛瘘病术后病人正气已虚，邪气残留，故使用“补托法”来治疗，促进预后。因此多年来谷教授在西药药物治疗克罗恩肛瘘术后疗效的基础上，引入中医治法，提出了以“补托法”治疗缓解期克罗恩肛瘘病，促进克罗恩肛瘘病人术后的症情缓解。

5 遣方配伍，减毒增效

谷教授结合多年临证经验，辨证论治，认为克罗恩肛瘘病是脾胃虚弱，毒邪残留，病机总属本虚标实，辩证当属脾虚湿蕴夹瘀，治疗上应以扶正祛邪为总纲，采用健脾益气、清肠祛湿、活血化瘀、托毒排脓的方法，以“托里消毒散加减”为基本方，潜心组方，基本方药为：黄芪，党参，白术，白芍，赤芍，黄芩，茯苓，薏苡仁，金银花，蒲公英，牛膝，菟丝子，防风，焦山楂，六神曲，甘草。其中，因本病迁延日久，伤及正气，患者多面白体瘦、寡言少语、胃纳不佳、脾虚泄泻，应当顾护胃气，调理脾胃，健运中焦，故用党参、白术、茯苓、甘草，平补脾胃之气，其中白术味苦燥湿，亦能醒脾，有助于建运中焦脾土。同时重用黄芪，在补气的基础上，取其益卫固表、利水消肿、托毒排脓、敛创生肌的功效。现代医学认为，黄芪有免疫双向调节的作用，对自身免疫性疾病有很好的治疗作用，因此谷教授重用黄芪，既能顾护正气，又能减轻局部的炎症反应[17]。针对肛门局部湿热搏结、瘀血阻滞的表现，用药黄芩、赤芍、薏苡仁、金银花、蒲公英等，在补气健脾的基础上，强调清肠利湿解毒、活血化瘀之品，使肛门局部湿热得清，瘀血得散、肿疡能消、热毒能解。白芍能除血痹、破坚积，止痛，益气，用之不仅能助黄芪补气托脓之效，与甘草相配，缓急止痛，能促进创口的愈合。防风为“风药中润剂”，有祛风解表，胜湿止痛解痉的功效，配入方中，能针对患者气滞血瘀的体质，发挥其解痉作用，减轻患者术后痛苦。克罗恩病后期，常有脾肾阳虚的征象，因此用菟丝子补阳益阴，补脾止泻。谷教授多年用药发现，克罗恩病人因肠道炎症，平素常有腹痛、腹泻、大便异常等表现，焦山楂、六神曲配伍运用，能消食导滞，健脾助运，调节肠道，改善其肠道症状。甘草调和诸药。

谷教授同时强调不宜使用峻猛攻下、破血逐瘀之品，因克罗恩肛瘘术后属于疾病缓解期，大剂攻伐之药不仅不能促进术后炎症的消散和创面的愈合，反而会损伤胃气，使邪气未除而正气已伤。

病案举例

患者女，23岁，初诊日期：2020年5月11日。患者因“确诊克罗恩病2年余，肛周及会阴部肿痛流脓4月余”初诊，3年前患者腹泻，为黄色水样便，予抗生素治疗后，2年前复发，伴高热、腹泻，查血常规：白细胞 10.9*10/L，血红蛋白 79g/L，血小板 548*109/L；大便常规：水样便，脓细胞（+++）红细胞（+），隐血试验（+），血沉 81mm/h，C 反应蛋白155.9mg/L；肠镜示：回肠末段及全结肠有纵行溃疡、糜烂，铺路石样改变，表面有粘液附着，管腔稍狭窄。检查结论：克罗恩病。小肠CT示：1、横结肠、升降结肠、乙状结肠及部分回肠肠壁节段性增厚伴管腔狭窄，肠系膜渗出及多发淋巴结，考虑为炎症性肠病。并于2018年2月23日至2019年10月10日期间规律使用共12次类克治疗。患者4个月前因肛周及会阴部肿痛流脓查直肠核磁示：肛管3点、7点及12点方向T2WI-FS序列上及DWI序列上可见条状高信号影，T1WI上围低信号，沿肛周皮下组织环绕走行至右侧臀部内缘、尾椎皮下及会阴部，局部见皮肤外口，右侧闭孔内肌间水肿。遂行“高位复杂肛瘘切开挂线术”治疗。

患者出院后创面不愈合，反复流脓，遂于门诊就诊（5月20日），刻下：患者体温正常，无腹痛，无腹泻，大便1次/d，质软成形，近期无明显体重减轻。舌暗红，苔薄白腻，边有齿痕，脉弦。故拟以清热利湿，托毒排脓中药方剂治疗，以“托里消毒散”为主组方。

处方：党参 15g，黄芩 10g，赤芍 10g，白术 10g，苍术 10g，茯苓 10g，薏苡仁 15g，牛膝 10g，川芎 5g，黄芪30g，防风 10g，菟丝子 10g，丹参 10g，金银花 10g，姜黄5g，乌梅 15g，陈皮 5g，焦山楂 15g，六神曲 15g，甘草3g。200～400mL水煎服，1剂/d，2次/d。连服14剂。

二诊（6月4日）：14d后患者术后创面引流通畅，挤压时分泌物较前减少，原查血常规白细胞计数恢复正常，血沉、C反应蛋白正常，原方加用淫羊藿10g，白茅根15g以增强补虚温阳、利湿清热之功，再服14剂巩固治疗。并予清热消肿、活血化瘀中药方剂外用。

处方：大黄 15g，五倍子 15g，苦参 30g，防风 30g，虎杖 15g，黄连 10g，荔枝草 30g，鱼腥草 30g。200-400ml水煎外用，1剂/d，2次/d。连用14剂。

后经过3个月中药内服、外洗治疗，患者局部症状较前明显减轻，全身症状亦得到控制，血象稳定，创口挤压无明显分泌物，核磁复查无新发瘘管及脓肿，予拆除引流线。

按语：克罗恩肛瘘病病情复杂，迁延难愈，药物治疗难以达到长期的临床缓解而不复发，因此，克罗恩肛瘘的缓解期，应当从整体观念出发，将整体辩证与局部辩证相结合，根据患者的个人体质的不同及疾病所处病情阶段，制定合理的治疗方案，将中医疗法与现代医学技术结合起来，寻找一种促进肛瘘引流通畅、创口愈合的中医治疗方法，发挥中医中药治疗疑难杂症的独特优势，从而促进克罗恩肛瘘病人在症状和影像学上的缓解。