赵瑞成运用钩芍通络汤治疗肝阳上亢型高血压性眩晕经验*

王松赵瑞成

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院 湖南长沙 410013

眩晕为临床常见疾病，是以头晕、视物旋转、头昏沉为主，轻者闭目即止，重者如坐舟车，站立不稳，或伴耳鸣、疲乏无力、恶心、呕吐等，更甚者突然昏迷的一种疾病[1]。临床上高血压性眩晕（hypertensive dizziness，HD）为其中一类，患者有高血压病史，并出现眩晕的临床表现，同时可伴有自觉烦热、反应减慢、头重脚轻、性格急躁等症状。该病起病或急或缓，具有自限性、高复发性特点，治疗上西医将其定为高血压病发展过程中的阶段表现，首选口服降压药控制血压[2]，从而间接缓解眩晕症状，但却并无明确针对高血压性眩晕的用药及其他治疗方法，效果欠佳，病情易反复发作。然而中医药以整体观念，辨证论治，治疗残余头晕疗效显著[3]。赵瑞成教授是湖南省中医药研究院附属医院主任医师兼针灸科主任，师承著名脑病专家周慎主任医师，为全国第四批名老中医张崇泉主任医师学术经验继承人。主攻中西医结合诊疗脑血管病、心血管病、呼吸系统、消化系统疾病，从事中西医结合临床工作三十余载，临证经验丰富。在多年临床工作中使用钩芍通络汤治疗肝阳上亢型高血压性眩晕疗效确切。赵教授认为，在中医上高血压性眩晕以脉络瘀阻、阴虚阳亢、肝肾不足为基本病机，以肝为主要病位。强调敛阴、通络、补肾同时进行。辨证与辨病相结合，自拟钩芍通络汤加减治疗，取得了良好疗效。现将其经验介绍如下。

病因病机

1 现代医学

目前医学界对原发性高血压病发病机理的认识各不相同，还没完全阐明，但是大体上学者比较认可的是神经、肾脏、激素、血管等机制和胰岛素抵抗机制。目前有遗传基因学说、肾素血管紧张素—醛固酮学说、血管内皮功能异常学说等几种主流学说从不同的角度阐述了其发病机制[4]。而在病因方面，则与遗传、环境和其他原因密切关联。在全部高血压患者中，原发性高血压占比最高，继发性高血压是由于某些确定的其他疾病或者病因导致，包括肾炎，主动脉瓣关闭不全，脑外伤或者是绝经期和妊娠等特殊时期也会引起高血压。而高血压导致眩晕的机制，一是血压过高导致脑血管硬化或痉挛而缺血[5]，二是高血压患者口服降压药或采取其他降压措施使得血压大幅度波动，引起脑缺血，三是体位性低血压，表现为卧位血压高，起身后血压迅速降低而引起头部血流灌注下降导致眩晕。眩晕伴高血压患者的中枢性眩晕发病率较高，这与患者高血压有关。高血压是动脉粥样硬化的高危因素[6]，动脉粥样硬化则可以直接影响脑供血，袁兵等[7]用自拟填精益气方治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕患者后患者双侧椎动脉、基底动脉血流速度改善后眩晕症状明显缓解，也说明脑供血情况与眩晕的严重程度有密切关系。

2 中医学

在中医学中，认为高血压眩晕的主要病机为病邪入脑，《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……而与脉并为系，上属于脑，后出于项中，故邪中于项，因逢其身之虚，其邪则随眼系以入于脑，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”说明邪气入脑可以引起高血压性眩晕[8]。而其病性不外乎虚实两端，虚则阴不足阳偏亢，易引动肝风，此为最常见的内邪之一[9]，正如《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”实则多因痰浊壅盛，上蒙清窍，此为另一常见邪气。除此邪气入脑理论，阴阳两虚致精亏血少不足以滋养髓海也可导致眩晕，如《灵枢·海论》所言：“髓海不足，胫酸眩冒”[10]。这也刚好契合了现代医学中脑供血不足的观点。经过多年发展和近现代人们不断研究，对高血压眩晕的认识更加深入，程丑夫[11]在分析大量文献以及归纳临床经验后将高血压性眩晕分为肝阳上亢证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证。熊燕[12]等将又将其分为肝阳上亢型、血虚肝旺型、气虚痰阻型。还有诸多医学专家提出自己的不同分型和思路。综合各家学说，根据其病因、病位、病理因素，从文献及临床实践分析，赵教授主张将高血压性眩晕归纳为：肝阳上亢、肝火上炎、肝肾亏虚、痰瘀阻络四大证型。

3 疏肝通络治眩晕

赵教授在临床工作时发现肝、眩晕病以及高血压三者关系较为密切，结合《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”，《类证治裁·眩晕论治》曰：“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主升主动，以致目昏耳鸣，震眩不定”。肝木旺，易生风生火致眩，很大程度上关系着高血压的发病[13]，肝阳上亢证临床主要表现为头晕目眩，头胀头痛，面红耳赤，头筋突起，脑响耳鸣，急躁易怒，肢麻肉目闰，口干口苦，苔黄，舌质红，脉弦数。

肝是高血压病的发病枢纽。肝主疏泄则调节了人体气血津液、精神情志、脾胃运化等功能，多种原因包括情志、体质、饮食习惯等导致的肝失疏泄，气滞不行，都会形成肝气郁结[14]。肝郁太过引发上逆、化火、动风，灼伤肝阴，就会出现肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风等证候所主导的临床症状[15]。肝郁不舒，肝阳亢盛，上扰清空；肝火上冒清空；或肝肾阴血不足，水不涵木，导致风阳升动均可发为高血压眩晕[16]。所以肝在高血压眩晕的发病中占有举足轻重的地位。高血压眩晕的出现为人体的气机升降异常，而脾胃作为调节气机升降的枢纽在高血压眩晕的发病中也扮演了重要角色。脾脏喜燥恶湿，易受湿邪困阻，同时或伴寒伴热，从而中焦气滞，升降失常，另外痰湿之邪上蒙清窍，也会导致头晕昏蒙[17]。故部分医家认为痰为主要致病因素，考虑从健脾化痰角度入手施治，不无道理。且现代医学与祖国医学结合角度来看，脉络瘀阻，气滞不行可以直接导致脑供血不足。可以在疏肝通络，行气化瘀之大法的基础上辅以健脾化痰等方法。

临证经验

临床上，赵教授根据病情，从眩晕症状入手，辨证与辨病相结合，以肝为主要病位，以肝郁气滞，脉络瘀阻为主要病机，故气血不能上达头面而头晕头昏，重视疏肝通络，行气化瘀之法。以传承国家级名中医张崇泉教授经验方钩芍降压颗粒为目标，结合临床经验及诊病思路，拟钩芍通络汤且进行临床与试验研究，临床疗效显著。其方药物组成：钩藤30g，白芍30g，丹参 30g，葛根 20g，生地黄 20g，川牛膝 10g，地龙 8g。钩藤归肝经，息风定惊，清热平肝；白芍性微寒，味苦、酸，归肝经，平肝止痛、敛阴；丹参性微寒，归肝经，祛瘀止痛、清心除烦；葛根性凉，通阳明经，解肌通络，结合现代医学理论，可以舒缓头颈部肌肉，改善局部血运；生地黄清热凉血，养阴生津；川牛膝归肝经，逐瘀；地龙归肝经、主要取其通络之用；若有化风之象，则可加天麻息风止痉，祛风通络；若有明显火热之象，辨为肝火上炎之证时可加夏枯草清肝泻热，而偏于心火旺盛则可加炒栀子清心除烦；若有肝肾亏虚者可加杜仲、桑寄生补肝肾、祛风湿；若同时兼有脾虚痰瘀，可加佩兰、石菖蒲、砂仁等健脾化湿行气。最终达到疏肝理气，调达周身，使气血上达脑络，从而止晕定眩。

病案举隅

案1：周某，女，31岁。2019年11月12日就诊。主诉：反复头晕5年余，再发加重1天。现病史：患者5年前无明显诱因出现头晕，无视物旋转，休息后可缓解，双上肢稍觉麻木不适，当时未予相关检查及治疗。后症状反复发作。1天前上述症状加重，伴有走路不稳。既往有高血压病史，最高血压：180/60mmHg，目前口服降压药（具体药物不详）控制效果差，现备孕二胎。现在症：头晕反复发作，面红，脾气急躁，易疲劳，伴有明显困意，无耳鸣耳聋，无视物模糊，颈胀不舒，无口干口苦，食纳一般，夜寐不安，二便调。舌红，苔白，脉弦滑。月经周期正常，量少。BP：160/100 mmHg。辅助检查：暂缺。中医诊断：眩晕病 肝阳上亢证。方：钩芍通络汤加减。用药：钩藤30g，白芍30g，丹参 30g，葛根 20g，生地黄 20g，川牛膝 10g，地龙 8g，杜仲12g，桑寄生30g，夏枯草10g，豨莶草10g，菟丝子10g，甘草 5g。 共 7剂，1剂 /d，水煎服，分早晚两次温服。复诊症状明显好转，续予原方加减巩固疗效。

按：患者为中青年女性，有高血压病史，伴有明显头晕，月经量少，脉弦滑。头晕是患者最严重最主要的症状，首先可辨病为眩晕病。其次患者面红，虽无明显寒热之象但仍可考虑为偏于温热，结合患者月经量少，又无明显瘀血表现，即可推断患者阴血亏耗，同时脉弦，应指有力，将病位定于肝，患者食纳一般，且脾气急躁，即可推断患者肝气郁结，同时肝肾阴血不足，即生虚火，肝阳上亢导致头晕颈胀。辨为肝阳上亢证，治以疏肝通络敛阴。方中钩藤、白芍清热平肝敛阴；丹参凉血清心除烦，考虑患者阴亏易躁，心火偏旺，予夏枯草与丹参共同作用，加强清心除烦的作用。葛根解肌通络，加强止晕定眩，生地黄清热凉血，养阴生津，患者上肢麻木提示经络不畅，故以地龙通络，川牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨。考虑到患者备孕，宜滋补肝肾，从治未病角度，在牛膝杜仲和桑寄生的基础上再加菟丝子补益肝肾，未雨绸缪。另外患者有高血压病史多年，控制效果一般，现代研究表明豨莶草具有降压作用[18]，临床常见，故予以豨莶草10g降压，甘草调和诸药。患者舌苔薄白，且无大便异常等其他痰湿表现，方中故暂不予化湿祛痰。诸药合用，切中病机，正对患者上述症状，故药到病除也。

案2：赵某，女，68岁，2021年2月26日就诊。主诉：头晕颈胀反复20余年。现病史：20年前无明显诱因出现头晕颈胀，遂至湘雅二医院诊断为高血压，予以坎地沙坦降血压，阿托伐他汀钙调脂，阿司匹林抗血小板聚集治疗。既往有高血压20年病史，最高达180/110mmHg，长期药物控制可。现在症状：头晕不适，颈胀不舒。偶有头痛，无耳鸣，视物模糊，双眼干涩，口干不苦，纳少，夜寐差，需要安眠药助眠，夜间偶有心悸。大便干，舌红苔薄，脉弦滑。血压：110/78mmHg（服药后）辅助检查：暂缺。中医诊断：眩晕 肝阳上亢证。方：钩芍通络汤合枣仁安神饮加减。药：钩藤 30g，白芍 30g，生地黄 20g，川牛膝 10g，丹参30g，葛根 30g，川芎 10g，杜仲 12g，桑寄生 30g，化橘红 10g，酸枣仁 30g，合欢花 15g，柏子仁 10g，浮小麦30g，大枣10g，甘草 5g，绞股蓝10g，地龙8g。共15剂，1剂/d，水煎服，分两次温服。另嘱患者低盐低脂饮食；暂停他汀类药物；降压药以及抗血小板聚集药物继用。患者服药后病情缓解，于2021年3月9日二诊：病史同前，症见：头晕不适较前减轻，头不痛，易疲劳，耳不鸣，视物模糊，无口干口苦，纳差，胃痛，夜寐差，入睡难。无自汗盗汗，大便干，舌红苔薄黄，脉弦滑。停他汀类药物后肌痛缓解。血压：110/80mmHg（服药后）。原方去杜仲、桑寄生、化橘红、地龙加石菖蒲10g，山楂10g。15剂巩固。

按：患者老年女性，有高血压病史，长期药物控制，且头晕日久反复，首先辨病为眩晕病，其次患者视物模糊，双眼干涩，口干大便干，夜寐差，以上可推断患者阴亏，又因肝开窍于目，患者视物模糊且眼干不适，病位多在肝，同时患者脉弦，更加印证了以上推论。另患者症状中未见痰饮及血瘀表现，所以综上可以辩证为肝阳上亢证。治疗治以疏肝通络敛阴。方中钩藤、白芍清热平肝敛阴；丹参凉血清心除烦，葛根解肌通络，加强止晕定眩，生地黄清热凉血，养阴生津，地龙通络，川牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨。患者头晕严重时可出现头痛，加川芎通络止痛，川芎辛香升散，能上行头目，为治疗头痛要药，同时还可以治疗双目干涩不适，另从中西医结合角度，患者血脂偏高，经络及血行不畅，川芎及地龙二者通络止痛效果更佳[19-20]。同时结合枣仁安神饮改善患者睡眠情况。二诊患者诉有纳差胃痛不适，故加石菖蒲开胃理气，加山楂助消化。诸药合用，切中病机，根据患者病程中的不同阶段以及不同兼症，用药有针对性的调整，使得肝气调达，滋阴以制阳亢，眩晕自然明显减轻。