袁梦石以天地转气汤为主治疗中重度阿尔茨海默病经验总结*

罗慧，袁梦石

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

阿尔茨海默病（Alzhimer disease，AD）是一种中枢神经系统退行性疾病，中重度患者除了有严重的认知功能障碍外，还往往伴有精神症状，如淡漠、易激惹、抑郁、幻觉、妄想、激越等症状[1，2]。流行病学研究显示，我国现有AD患者超过750万，预计到2050年，患病人数将超过2000万，与此同时从我国过去11年的死亡人数来看AD死亡率增长了57.8%，且为2016年死因死亡顺位的第5位，已成为一项不容忽视的公共问题[3，4]。袁梦石教授为湖南中医药大学第一附属医院神经内科主任医师，硕士研究生导师，早年师从湖南省名老中医黎杏群教授和袁长津教授，又从事中医脑病科临床20余年，在治疗阿尔茨海默病方面有着独特见解和创新，临床常以天地转气汤为主治疗中晚期（中重度）阿尔茨海默病，疗效满意。笔者有幸跟师学习，现将袁老师治疗中重度阿尔茨海默病的临床经验总结如下，并附医案两则。

经验和理论分析

1 天昧地沼，阳衰阴盛

“痴呆”作为中医学名词首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》，认为由情绪刺激引起[5]。明·张景岳首次提出“痴呆”病名[6]。秦汉之际，古人就认识到年龄与痴呆发病关系，成书的《灵枢·天年》载：“八十岁，魂魄离散，故言善误”。至元代古人将痴呆发病的年龄提至更早，丘处机《摄生消息论》言：“ 人年六十，心气衰弱，言多错忘。”清·王端履[7]《重论文斋笔录·卷二》有：“《居易录》载桐城姚文燮，年六十余，忽病不识字，即其姓名亦不自知，医不知为何证也。端履案：余友汪 苏潭吏部亦患此证。有医者云：凡人记性皆司于脑，吏部久患头风，脑已枯涸；矧脑处至高之位，药力所不能及。后竟不起。”此时已经意识到脑与记忆的关系。从上述文献可以看出中医学所提“痴呆”发病与年龄密切相关且责之脑功能障碍而表现出以记忆力下降为主要症状，这与现代阿尔茨海默病的定义极其吻合，故将阿尔茨海默病归属于“痴呆”范畴。

《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生[8]”。肾为先天之本，主骨生髓；脑为元神之府，脑之神明依赖髓之荣养，故髓海充足，神机得用。然高年者，肾精日亏，脑髓渐空，脑窍失养，故神明呆滞而见智能下降、善忘迟钝等愚昧表现。脑功能的正常发挥不仅需要先天之精的荣养同时需要后天之本的化生[9]。脾为气血津液化生之源。若脾失健运，气血津液不能充盈于肾精，上承于脑而见神志失常；另一方面，老年者，命门火衰，太阴脾土失于元阳温煦，运化失常则见痰浊内生，蒙蔽脑窍，致使精神恍惚、善忘。根据脾肾二脏与神机得用的因果关系，老师提出了“天昧地沼”的观点，天、地分别代表肾、脾，先天之精的充足是脑功能正常发挥的基础，否则就会出现神明呆滞等愚昧表现；脾失健运，痰浊内生比作沼泽内的污水，蒙蔽清窍，二者夹杂终致痴呆。人之生长壮老，是一个阳气渐衰，阴气渐盛的动态阴阳消长过程。人至老年，由于其阳消阴长的生理特点，易致五脏功能失调、三焦气化不利[10-11]，终致虚实病邪夹杂发病而成痴呆。

2 禀赋不足，肝为夙因

阿尔茨海默病发病固然因年高髓减为主要发病基础，但并非每一个老年人都会发展为阿尔茨海默病。究其原因，老师认为先天禀赋及青壮年时代所表现出的气质特征是发生阿尔茨海默病的夙因。通过临床观察发现，痴呆患者早年多从事一些精算类职业，如会计、数学教师、裁缝等，且业务能力突出的女性从事者多发[12-13]。精算依赖于肝所藏之魂发挥谋虑作用，谋虑属于神志活动的范畴[14]。肝藏魂，有协助心神之用[15]，正如《灵枢·本藏》所言：“五脏者，所以藏精神气血魂魄者也”，而肝所藏之魂发挥谋虑作用依赖于肝血的濡养。女子以肝为先天，以血为本，在生理特点上具有经、带、胎、产的特点，又屡伤于血，使机体处于“有余于气，不足于血”的生理失衡状态[16]，且秦天一在“调经”案总结语中说：“女子阴类，阴性凝结，易于怫郁”。故早年从事精算类职业的女性，其体质大多属肝血亏虚、肝气郁结类。至晚年者，肝血不足，藏魂失职，魂不守舍，血不养脑，则思维、情感、语言、意识等功能减退，而易发为痴呆[17]；肝郁乘脾，脾失健运则聚湿成痰，蒙蔽清窍，或肝郁日久化火，上扰神明皆可发为痴呆。

3 肾精渐亏，痰浊后生

阿尔茨海默病患者早期以认知功能下降为主要临床表现，其病性以虚证为主，究其病因病机主要责之肾精亏耗、气血亏虚，致使脑髓失养，灵机失用。脾为太阴湿土，得燥则升，则脾阳升运，水谷消磨。而阿尔茨海默病病程进入中晚期者（中重度患者），由于久病阴阳失调，少阴癸水不化君火而化寒水，水盛则灭火而侮土，致使太阴脾土失于肾阳温煦，脾司运化失职，输布障碍，聚湿成痰，使清窍被阻，神识不清。中晚期患者病机复杂，常常多种证候兼夹并见，但从老师治疗痴呆患者遣方用药的疗效可总结出，从肾精亏虚到痰浊蒙窍是阿尔茨海默病发展的不同阶段。故中晚期患者从早期的肾精亏虚为主，发展为以痰浊痹阻脑络为主证，或兼夹瘀血、风火等实邪，而肾精亏耗、气血亏虚为其次症，虚实病邪夹杂使中重度患者出现淡漠、易激惹、抑郁、幻觉、妄想、激越等精神行为异常[18]。

4 升清降浊、助阳消阴

老师在长期治疗中重度阿尔茨海默病的临床实践中总结出针对以肾精亏虚，痰浊蒙窍为主要证型的自拟方—天地转气汤。

天地转气汤由涤痰汤合五子衍宗丸加君药山药、熟地，合佐药天麻、远志、丹参、黄柏、制首乌、紫河车、郁金配伍成方。本方取名天地，一取自方中天麻、熟地之首字，符合方剂的命名法则；二取自肾为先天之本，为人体生命之本源，故肾为“天”；土爰稼穑，脾为后天之本，维持人体后天生命活动的根本，故脾为“土”，意在本方先后天并调，脑髓得充，脑窍净化。本方熟地黄、山药共为君药，古人谓熟地黄“大补真水”，滋肾阴，益精填髓，资先天之源；山药双补脾肾，即补肾固精，又补脾以助后天生化之源，二者并用，气血得充，脑窍得养。半夏燥湿化痰，胆南星善祛风痰而止痉，两药相伍治风痰留滞经络。橘红能燥湿化痰，又能温化寒痰，为治痰之要药；石菖蒲、远志祛痰开窍；枳实行气化痰，竹茹清热化痰；七药合用使已生之痰涤除[19]。党参、茯苓补脾益气固后天之本，使脾健以绝生痰之源。枸杞子、覆盆子、五味子、菟丝子、制首乌、紫河车为补肾益精壮阳之品，车前子虽无益肾之功，但“古人用补肾之药，必兼利水，泻其无形之火也，乃取寓补于泻之意”[20]。郁金、丹参为活血之品，郁金兼以行气；黄柏清热泻火，善泻相火；天麻善息肝风、平肝阳；甘草为使药，调和诸药药性，又合党参、茯苓加强健脾化痰之效。全方用大量双补脾肾之药使肾精得充，又受后天之本化生相资；少火得复，使太阴脾土得以元阳温煦，痰湿得化，脑窍得开，又兼施行气活血息风之品，达升清降浊、助阳消阴之效。

本方药味组成较多，老师在遣方用药时常视临床辩证进行化裁，凡属佐使的药物视情况都可剔除。阿尔茨海默病临床分为三个阶段，早期主要以记忆力下降为主要临床症状，进入中晚期者精神行为异常为突出表现[21]。在临证中，一贯遵循早期本病病因以内虚为主或兼夹实邪，以肾精亏虚为主要证型，治以补肾填精兼以祛邪，可单用五子衍宗丸加用祛邪药味；而中晚期患者实证更为突出，虚证不显，且将精神行为异常分为阴性与阳性症状分别论治，其中阳性症状是指激越、攻击、幻觉行为等，老师认为主要责之气郁津凝，痰热扰心，在本方的基础上去熟地黄、山药、党参、制首乌、五味子等滋腻之品，加用柴胡加龙骨牡蛎汤泄热重镇安神；阴性症状以淡漠、社交退缩、情感迟钝为突出表现，在治疗上以化痰开窍为本兼以补肾填精，习以天地转气汤。

病案举隅

1 病案1

刘某，女，77岁，2017年7月9日初诊。因“认知功能障碍、行为障碍进行性加重6年”由其女陪护来诊，来诊时屈背弯腿低头，张口流涎，痰多，笨拙迟缓，性格不稳定，缄默不语，二便失禁，失眠。舌腻脉弦。证属脾肾亏虚、痰浊内蕴型，治以补肾填精，健脾化痰，佐以行气、活血。予天地转气汤，方药：天麻10g，熟地 20g，山药 15g，党参 15g，陈皮 10g，法夏 10g，茯苓 15g，竹茹 10g，郁金 10g，石菖蒲 10g，远志 5g，胆南星 5g，枳实 5g，覆盆子 10g，车前子 10g，五味子 3g，菟丝子 12g，枸杞子 15g，丹参 15g，黄柏 10g，制首乌10g，紫河车 5g，甘草 5g，14 剂，1 剂 /d，水煎服。配合美金刚，诸症大减。其后多次复诊，已停用美金刚。

末次复诊：2017年9月17日，予以涤痰汤合五苓散、生地百合汤加减以善后。后随访，患者目前状态良好，生活能简单自理，配合能力较前明显增强，睡眠安稳，情绪稳定，已无留涎，且已停药数月。

2 病案2

吴某，女，70岁，2020年7月27日初诊。因在养老院时常出现幻觉、敲打邻居门窗、用木棍攻击她人，在家属陪护下来就诊。舌红苔薄白，脉细。证属肾精亏虚，痰热扰心，治以补肾益髓，清热化痰，重镇安神。予天地转气汤化裁加柴胡加龙骨牡蛎汤，方药：法夏5g，陈皮 5g，茯苓 10g，制南星 5g，竹茹 5g，郁金 5g，龙骨 20g，牡蛎 20g，柴胡 5g，桂枝 3g，黄芩 5g，石菖蒲 5g，紫河车5g，枸杞子20g，覆盆子10g，车前子5g，菟丝子10g，巴戟天10g，14剂，1剂/d，水煎服。其后多次线上复诊，予以原方，后随访，患者目前无攻击行为。

小 结

阿尔茨海默病患者在青壮年时期有一定的职业特征，多见于早期从事精算类职业且业务能力突出的女性，其体质大多归属于肝气郁结、肝血亏虚；阿尔茨海默病患者从早期的记忆下降到中晚期精神行为异常，从中医病因病机角度探析，老师认为这一病变过程是从肾精亏虚到痰浊蒙窍的不同阶段所表现出的临床特征。阿尔茨海默病早期以肾精亏虚为主要证型，或兼夹实邪，以五子衍宗丸为基础方，再视具体辩证加用祛邪药物；中晚期患者病机往往复杂，常常多种证候兼夹发病，在治疗上需区分阴性与阳性症状，合理化裁使用天地转气汤。