五音疗法在社区老年糖尿病合并抑郁患者中的应用价值探讨*

彭思涵，谢菊，张翕宇，富晓旭，梁小利，王红艳，谢春光

1 成都中医药大学附属医院 四川成都 610075

2 四川护理职业学院 四川成都 610100

在生活方式改变及老龄化加速的影响下，全球糖尿病患病率急剧上升，而中国糖尿病患病率增加更快[1-2]，2015年中国糖尿病患病人数为1.096亿，居全球首位[3]。抑郁状态是糖尿病常见并发症之一，约30%的糖尿病患者合并抑郁症状，而中重度抑郁占10%，其中老年糖尿病患者抑郁状态发病率更高。

随着我国老龄化问题的加剧，社会对老人身心健康的关注度不断提高。糖尿病合并抑郁状态作为老年常见病、多发病，逐渐受到重视，其所产生的负性情绪对老人血糖水平、胰岛功能、依从性、生活质量等治疗效果及病情转归方面均有不利影响，且目前无专药治疗。糖尿病合并抑郁具有“形神俱病”的发病特点，治宜“形神共养”，故应在调形的基础上加以养神，即在糖尿病治疗的基础上介入五音疗法，形成规范有效、简单易行、经济实惠的调护方案，利于家庭和社区开展、推广。

糖尿病合并抑郁状态现状

糖尿病合并抑郁状态为老年常见病、多发病，且糖尿病和抑郁状态存在双向关系，二者并存严重影响治疗效果及病情转归，降低老年生活质量。日本一项研究对4000余名65岁以上老年糖尿病患者进行了调查，发现约30.6%老人存在抑郁症状，且抑郁程度越高的老年患者其神经障碍所导致的并发症及住院次数也随之增加，给家庭、社会乃至国家带来了沉重的经济负担。国内外研究表明，糖尿病和抑郁状态存在双向关系，糖尿病患者合并抑郁的患病率是非糖尿病患者的2倍[4]，同时抑郁患者的临床表现使其患糖尿病的几率也明显增高。糖尿病合并抑郁状态患者因受到两种疾病的双重影响，其发生心血管疾病、痴呆、死亡及自杀的风险均明显高于单纯的糖尿病或抑郁患者。

老年糖尿病患者作为糖尿病人群中的特殊群体，常有担忧、悲观、焦虑、恐惧、依赖、孤独、内疚、厌世、抗拒等心理，对患者老年生活质量影响极大。造成老年糖尿病患者出现抑郁的原因主要有长期生活方式的改变、担心出现并发症以及由此带来的经济压力等，抑郁情绪和消极态度的程度越高，血糖控制不佳越显著。已有研究表明，负性情绪使糖尿病患者处于应激状态，可引起一系列升糖激素升高[5]，并激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，促进有关内分泌激素的释放，进而加重胰岛素抵抗[6]，对血糖控制极为不利。同时还会影响患者认知评价系统，造成认知偏差及消极应对方式，降低患者治疗依从性，直接影响治疗效果及疾病转归[7]。因此对老年糖尿病患者在使用常规药物控制血糖、治疗躯体症状的同时应介入有效的干预措施缓解抑郁状态，也是提升老年糖尿病患者生活品质的重要途径。

糖尿病合并抑郁状态治疗目标

糖尿病合并抑郁状态的治疗目标应聚焦于血糖的有效改善及抑郁状态的缓解，目前联合降糖药及抗抑郁药治疗效果欠佳，亟待新的干预方法。糖尿病合并抑郁状态的治疗目标应双管齐下，同时聚焦于血糖的有效改善及抑郁状态的缓解。在抗抑郁药的选择上，需特别注意其对糖代谢的影响[8]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为目前一线的抗抑郁类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等。该类药物在抗抑郁、抗焦虑的同时还可改善血糖水平，从而成为糖尿病患者的首选抗抑郁药。但此类药物有着抗抑郁谱窄、不良反应大、易复发等缺点，且治疗费用高昂[9]。

国外多项研究表明，对于糖尿病合并抑郁状态患者缓解负性情绪而言，心理治疗和抗抑郁药物都是中度有效的，而认知行为疗法对血糖控制有着更有益的作用[10]。且与常规治疗相比，心理干预在治疗结束时和治疗后1～6个月对抑郁严重程度和缓解率有中度的有益作用[11]。还有证据显示，无论是单用或联用运动、认知行为疗法，均可显著缓解2型糖尿病患者的抑郁症状。

糖尿病作为持续性的心理应激因素，是患者的慢性压力源，极易引发患者抑郁、焦虑等负性情绪；负性情绪又通过神经、内分泌系统的相互作用影响糖代谢，加重糖尿病病情，形成恶性循环。目前国外关于老年糖尿病心理干预的相关研究已充分证明采用松弛疗法、支持疗法、认知行为疗法等干预对糖尿病合并抑郁状态患者有显著积极作用。但上述方法均采用一对一的认知行为干预，干预范围有限，无法使大多数患者受益，不便于社区推广。因此在糖尿病合并抑郁的治疗中，需寻找简单易行、安全有效、经济实惠的干预方法，利于家庭和社区普遍开展与推广，例如五音疗法。

中医学在长期的实践中积累和形成了多种简单易行、经济有效、易于接受的非药物调护方法，如针灸、推拿、五音疗法、八段锦、太极拳等，强调“形神共养、身心同治”，应在治疗糖尿病合并抑郁方面发挥其特色和优势。目前中医学在探索糖尿病合并抑郁的干预方法主要集中在中药、针炙、传统运动等方面，运用五音疗法进行干预的临床试验及相关报道较少，故有必要通过结合五音疗法的中医形神共养调护研究，为临床应用推广五音疗法提供依据，为糖尿病合并抑郁提供新的干预思路及方法。

中医五音疗法理论基础

中医五音疗法是基于中医基础理论，以形神共养为核心思想，以因人、因时及因证施乐为治疗原则，运用“角、徵、宫、商、羽”五种音调的音乐来预防和治疗疾病的一种干预方法。早在我国先秦时期文献《白虎通·礼乐》中就有记载“调和五声，以养万物”的论述，五音疗法在春秋战国时期形成体系，由《黄帝内经》首次引入医疗领域[12]。元代名医朱震亨指出：“乐者，亦为药也”，《类经附翼·律原》也提出“音乐可以通天地而合神明”的观点，正如《理瀹骈文》所云：“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者矣”[13]。

五音疗法强调形体与精神的统一，注重“形神共养”“身心双修”。传统医学认为，五音一方面可以让乐曲与脏腑产生共鸣，达到动荡血脉、影响五脏气血阴阳的作用；另一方面可以感染、调节情绪，进而起到调畅精神的作用。如《史记·乐书》所云：“动荡血脉、通流精神而和正心也”[14]，是五音疗法形神共养的核心思想体现。而现代医学研究证实五音疗法对人体的影响也主要有物理作用和心理效应两大方面，物理作用上，音乐是一种具有一定规律的声波振动，传入机体后可与脏腑经络的相应振动产生有益的共振，促进气血运行、脏腑调和，这是“形”的调理；心理效应上，音乐通过刺激人体大脑特定区域，提高神经细胞的兴奋性，使情绪得到改善[15]，这是“神”的调护。现代研究与五音疗法形神共养思想不谋而合。

五音疗法既有理论体系、又有实践方法，在治疗和预防疾病方面有着现代医学单纯音乐疗法无法比拟的优势和前景。故基于“形神共养”理论将五音疗法介入老年糖尿病合并抑郁状态患者的调护治疗中，体现其更为丰富的应用价值[16]。

中医学防治老年糖尿病合并抑郁状态

中医学对老年糖尿病合并抑郁状态（消渴郁证）的病因病机有着较为统一的认识，认为肝气郁结、肾阴亏虚为其基本病机，以疏肝解郁、滋补肾阴为治疗原则。

老年糖尿病合并抑郁状态属于“消渴郁证”范畴。消渴病病机为肾阴亏虚，先天禀赋不足。消渴日久，母病及子，肾病及肝，肾阴亏虚于下，阴不制阳，水不涵木，肝阳偏亢于上，肝失疏泄，肝气郁结，发为消渴郁证；肝肾同源，肾阴不足易致肝阴亏虚，肝体阴而用阳，肝体不足则肝用失调，疏泄失司，气机不畅，亦致消渴郁证[17]。且因消渴阴虚内热，煎熬津液，津亏液少，血液黏稠或因阴虚日久，阴损及阳，阳气不足，鼓动无力而内生瘀血，瘀血阻络，可导致或加重气机郁滞，加之消渴患者多情志抑郁，故消渴郁证为消渴病常见并发症之一，肝气郁结、肾阴亏虚为其基本病机。目前针对老年糖尿病合并抑郁状态的临床治疗亦多从疏肝解郁、滋补肾阴的角度进行辨证施治。

角调式音乐具有舒展悠扬、生机蓬勃的特点，正如《神相全编·正声歌》所云：“木声多远实，鸣亮其喉间”，代表乐曲如《姑苏行》《春风得意》《江南好》《庄周梦蝶》《鹧鸪飞》《胡笳十八拍》等。角调，为春音，五行属木，五志主怒，与人体肝胆相通。根据子午流注理论，认为丑时（1～3点）足厥阴肝经最旺，子时（23～1点）足少阳胆经最旺，故睡前聆听角调式音乐可达到最佳效果[18]。羽调式音乐具有清幽澄明、清澈柔润的特点，正如《神相全编·正声歌》所云：“水声无散乱，清净成群伦”，代表乐曲如《昭君怨》《二泉映月》《平沙落雁》《塞上曲》《梁山伯与祝英台》《小夜曲》等。羽调，为冬音，五行属水，五志主恐，与人体肾和膀胱相通。运用“角动肝、羽动肾”原理，让消渴郁证老年患者在睡前聆听角调式联合羽调式音乐，可达到疏肝解郁、滋补肾阴的最佳功效。

五音疗法在社区老年糖尿病合并抑郁患者中的市场需求探讨

在我国老龄化问题日益突出的形势下，五音疗法在社区老年糖尿病合并抑郁患者中有广阔的市场潜力和市场需求，将产生一定的经济效益和良好的社会效益。

1 应用前景

有利于提高糖尿病合并抑郁状态老人生活质量，提升养老品质，同时也是建立养老服务体系，培育壮大老龄事业和产业的具体体现，社会效益重大。着眼于糖尿病合并抑郁状态的老年人群，结合五音疗法制定针对性、操作性强的中医形神共养调护方案，达到改善老人健康状况、预防和延缓并发症的目的，提升患者养老品质。并且该调护方案易于开展及推广，可应用于社区、养老机构及医院的老年糖尿病合并抑郁患者中，进而提升相关机构的养老照护服务品质。这是建立养老服务体系，培育壮大老龄事业和产业的具体体现，具有重大的社会效益[19]。

2 经济效益

通过减少糖尿病合并抑郁状态老人相关并发症的发生，提升老人健康状况以降低社会医疗经济负担；并通过拓展照护服务领域，增加就业岗位产生经济效益。通过中医形神共养调护方案，可减少糖尿病合并抑郁状态老人相关并发症的发生，提升老人健康状况，减少住院次数，减轻家庭、社会医疗经济负担，从而产生直接经济效益。并且通过该方案的不断应用推广，可拓展社区、养老机构及医院照护服务领域，增加就业岗位，缓解国内养老产业供不应求的现状，产生间接经济效益。

小 结

本探讨基于中医学“形神共养”理论，发挥五音疗法的临床应用价值，构建具有可行性、实用性以及科学性的社区老年糖尿病合并抑郁状态患者调护方案，为临床应用推广五音疗法提供依据，为老年糖尿病合并抑郁状态提供新的干预思路及安全有效、简单易行、经济绿色、利于推广的干预方法，进一步改善糖尿病合并抑郁老人生活质量，提升养老品质，促进健康老龄化。