中西医结合管理高血压模式的思考*

庞建中，杨继，陈善夫，徐强，赵英强

1 天津中医药大学第二附属医院 天津 300150

2 天津中医药大学 天津 301617

随着生活方式和饮食结构的变化，我国的高血压患病率持续上升。根据我国卫生和计划生育委员会2016年发布的数据，我国的高血压患病率为25.2%，每年因高血压而患病的人数高达200万，人群患病率为27.9%。 根据世界卫生组织（WHO）统计，高血压治疗的费用占疾病总负担的7%[1]。2013年，我国的医疗总支出为31，869亿元人民币，其中高血压占总支出的6.61%[2]。目前，我国高血压患者的分布呈现出较大的年龄跨度，18～44岁人群高血压患病率为4.0%～15.0% ，35～74岁人口的患病率约为27.2%[3]。同时，对高血压人群进行分析发现，人们对高血压缺乏系统关注和认知，2015 年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%；高血压发病率在我国呈现年轻化趋势，其发病率和死亡率继续上升[5]。鉴于此，对高血压患者进行系统性的健康管理有极为重要的意义[6]。

目前对高血压管理模式没有统一标准。各种文献和临床研究将高血压分为慢性疾病治疗模式，并采用慢性疾病管理模式对高血压进行管理。然而，现有的管理模式并未纳入高血压病的中医药治疗和管理。针对目前中西医慢性病管理不全的现状，本文将详细阐述高血压中西医管理的理论及管理实践，以及展望未来高血压中西医协同管理。

中医“治未病”理念，应引入高血压管理

世界卫生组织将高血压归因于与不健康生活方式有关的慢性系统疾病，认为可以通过改变生活方式来控制血压。传统的高血压管理模式已经不能适应当前的疾病管理理念，探索一种新型的高血压患者综合健康管理服务体系，提高高血压管理服务的智能化、可及性和系统性，使群体个体能够享受到高质量、主动、全过程的高血压管理和控制服务，这是需要实现的目标和责任。

治疗管理高血压可以借鉴中医学“治未病”理论体系。“治未病”首见于于《周易》，于《黄帝内经》形成体系，后被历代医家发展、充实并日臻完善[7]。《周易·象辞下传》曰：“水在火上，既济；君子以思患而预防也”。《黄帝内经》汲取《周易》、道、儒学中关于养生和疾病预防的思想，明确的提出“治未病”概念，并使“治未病”理论体系完善。首先从《素问·四气调神大论》曰： “圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，可见其提倡未病先防。其次，在《素问·刺热》曰：“肝热病者，左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，可以看出既病防变理念。再次自《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者也……故曰： 上工治未病，不治已病”，可见上工治未病学说提出。到唐代孙思邈，将疾病分为未病、欲病、已病三个层次，疾病分层比较科学；《备急千金要方》曰：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，告诫医家治病要“消未起之患，治病之疾，医之于无事之前”。这些对疾病的认识和总结，对“治未病”理论和实践的发展都产生了深远的影响。

随着社会的发展，国家越来越重视“治未病”的理论和临床实践。国务院在《关于促进卫生服务产业发展的意见》中强调：“卫生保健作用突出，是我国特有的卫生服务资源”。 国家中医药管理局于2007年启动中医治疗健康项目，先后推出了一系列指南、相关文件和标准[8-9]，从卫生保健角度，系统阐述中医药学“治未病”理论及在健康或疾病管理中的实践。目前高血压的治疗目标及关注现阶段血压的控制，也关注高血压未来的危害，这也与治未病“即病防变”理念相吻合。

高血压的治疗，中医药治疗可完全参与

目前西医治疗原发性高血压的主要方法是使用药物降低血压，促进血压达标，以改善疾病预后。常用降压药包括：血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体拮抗剂以及上述五种药物组成的复方制剂[10]。然而，降压药物对每个病人都不一定有效，降压药物的个体疗效趋势明显。联合中用药治疗可以提高降血压的效果，降低降压药物的副作用，逐渐被越来越多的患者所接受和认可。

1 中医理论对高血压的认识

中医学中并未记载高血压的确切疾病名称，但根据其临床的症状表现可归属于“眩晕”“头痛”等病的范畴[11]。《素问·至真要大论》中记载：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·五脏生成篇》中记载：“头痛癫疾，甚则入肾”。高血压的病因病机主要与肝、肾密切相关，且多为本虚标实之证[12]。在卫生部最新颁布的《中药新药治疗原发性高血压的临床指导原则》中将高血压病的中医证候类型分为阴虚阳亢、肝火亢盛、痰湿壅盛、阴阳两虚四型。

2 中医药治疗高血压药物证据充分

2.1 单药研究 临床常见的具有代表性、使用广泛的降压中药很多，散见于清热药类、泻下药类、活血祛瘀药类、消导药类、祛风湿药类、补益药类、利水药类、平肝熄风药类、止咳平喘药类、化痰散结药类等部分中药[13]具有降压作用。姜凌宇等[14]认为，杜仲具有滋补肝肾的功效，杜仲中的松脂素二甘苷、脱氢二甘苷、栀子苷、槲皮素、芦丁等均有降压作用。袁媛等[15]，使用地骨皮水提取物作用于自发性高血压（SHR）大鼠，实验证实，地骨皮水提取物能显著降低血压，同时还能降低血浆ALD和血管紧张素Ⅱ含量，同时显著抑制TNF-α、ET-1的表达，并上调e-NOSm RNA的表达，表明地骨皮的水提取物可能作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统以发作降压作用。

2.2 方剂配伍 天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤等为治疗高血压的经典和常用方剂。根据证候的自拟方，据研究也具有很好的降压作用。杨震等[16]用益心活血降压汤治疗气虚血瘀型高血压，发现其能显著改善高血压患者的临床症状，降低血压值。刘涛[17]观察葛根汤联合小柴胡汤合泽泻汤治疗浊痰中阻型高血压，发现其能显著调节血压水平，提高疗效，具有良好的安全性。

2.3 中成药及静脉制剂 大多数中成药来源于中国古代经典方剂，与中药煎药相比，中成药方便易服，深受患者青睐的特点，如安宫降压丸、牛黄降压丸、清脑降压片、龙胆泻肝丸、当归龙荟丸等均具有较好的降压作用。也有学者对中成药降压作用及机制的基础和临床方面进行了研究。现代药理研究表明，牛黄降压丸能调节SHR大鼠的血压、醛固酮、血管紧张素和糖皮质激素。周艳芳等[18]使用杜仲降压片治疗32例老年高血压患者并随访3个月，结果表明，治疗后患者血压明显降低。中药成分是从中药中提取的有效单组分。中药成分易于进行质量控制，单一成分易于半合成和综合生产，安全性高。 因此，中药单体组分用于研究。成分中药已逐渐进入中医药治疗高血压的研究前沿[19]。天麻注射液，其有效成分天麻素，临床用于治疗高血压等头痛头晕症状。钩藤碱能显著降低SHR大鼠尾动脉收缩压，并能显著降低心肌AngⅡ含量，增加NO和NOS的活性，对心肌有保护作用[20]。

2.4 非药物治疗措施 中医药非药物治疗措施，优势明显。目前针灸治疗高血压已经在临床上得到认可。针灸对改善高血压患者头晕、偏瘫、肢体麻木等症状效果明显。陈东堂[21]临床观察86例原发性高血压患者，在常规治疗基础上配合红衣针灸、康复训练的患者疗效更突出，并且治疗组患者血清RAAS系统相关指标显著降低。李晓云等[22]临床观察164例原发性高血压患者，研究结果表明针灸理疗配合琥珀酸美托洛尔临床治疗高血压效果显著，且安全性较高。汤峥丽等[23]通过临床试验观察发现，针灸联合硝苯地平控释片能够良好控制高血压患者收缩压与舒张压水平，有效维持血浆TXA2与PGI2平衡，同时对改善血液流变学相关指标作用明显。丁纪琼等[24]通过Fugl-Meyer量表和WHOQOL-100量表，评价临床采用针灸、按摩综合康复护理高血压脑出血后肢体偏瘫患者发现，患者康复效果显著，生活质量明显提高。孟祥苗[25]研究发现，平衡针灸在治疗原发性高血压中可改善患者的血压控制效果，降低血脂水平，临床疗效显著，同时不良反应少。

导引术是通过伸展肢体与呼吸相配合，来调心、调息、调身，经常练习可以调和气血、疏通经络、鼓舞正气，从而达到养生保健、防治疾病的效果。导引术是中国传统养生术，也是中华传统文化的瑰宝之一[26]。建议高血压患者每日进行适量的养生锻炼，可以打太极拳、做八段锦、六字诀、五禽戏等。同时指导患者自然调整气息，摒弃杂念，以达到宣导气血、疏通经络的目的。多项研究表明[27-29]，高血压患者在常规治疗上接受中医导引术与健康教育联合干预，有助于养成良好的生活习惯，控制血压水平，改善生活质量。

中西医结合管理高血压的模式可操作性

1 目前对高血压管理的模式

目前，对于高血压的管理，国外主要依靠社区管理的高血压模式，参与人员为家庭医生、护士等专业人员，不同专业人员共同努力，提高健康服务质量。此管理模式在慢性病管理中发挥了巨大作用[30]。 我国出台的相关指南对高血压的管理提出了一系列指导意见。自1969年以来，我国开始对首钢人群心血管疾病的危险因素进行调查，和以高血压为重点人群，开展防治研究， 经过24年的观察研究，发现社区人群心血管疾病的防治是可行的，是一种仍需坚持的模式[31]。管理人员了解每个高血压患者的基本信息，并根据患者的疾病状况制定有效的饮食和运动指导等一系列管理操作，使患者的血压得到控制[32]。中国基层高血压管理指南，将基层作为高血压管理的主战场，以社区为基础，开展高血压管理，发挥中西医协同的高血压管理模式，值得深思。

2 基于高血压现行管理模式，引入中医适宜技术

在现有高血压管理模式基础上，应当纳入适宜的中医药技术。我国目前已经开展，慢性疾病管理，包括高血压、糖尿病。中医有许多外治方法，在治疗高血压方面也有显著的疗效，如前述针刺、导引，还包括穴位按摩、耳穴贴压、刮痧等。穴位按摩以中医理论为指导，通过按摩人体特定的穴位，刺激经络气血运行，达到气血平和、阴阳平衡，促进整体状态的改善，进而降低血压。郑丽维等[33]认为按摩穴位可以疏通经络，促进血液循环，可以对人体各系统的功能起到双向和良性的调节作用，从而降低血压。中医认为，在耳朵上的不同反应点对应着人的五脏六腑，通过对不同的对应穴位进行适度的揉、压、捏、按操作，产生酸、痛、胀、麻等刺激，达到治疗和预防疾病的作用。刘隽等[34]使用耳穴位按压方法治疗了160名1级原发性高血压患者，并选择了降压沟、减压点、神门、耳背心、肝脏和肾脏等耳穴位进行持续治疗。结果显示，总有效率为91.2%。中医的刮痧疗法是中医的传统特征疗法之一。它基于中医理论中的皮肤理论，使用拔罐、角、玉等，刮擦皮肤的相关部位，达到促进血液循环，去除血液停滞，疏通经络的目标。冀晓薇[35]认为“风”“瘀”“痰”侵入人体，导致机体的气和血不平衡，血压升高，临床造成“因风致眩”“脑转耳鸣”，根据该理论，对60例高血压患者进行放血拔罐治疗，显著改善了高血压患者的临床症状。曾永红等[36]，研究表明，长期的太极锻炼可以调节血压。对于高血压的管理，建议将适宜的中医外治技术推广到社区医院作为管理内容，具有简单、方便、成本低、易于接受等特点。同时，临床证据也表明，它可以改善血压值 和临床症状。

3 基于互联网+技术，融合中医客观化系统

目前，慢性病管理在社会层面上比较热门，建议使用新的互联网技术。在传统的高血压管理模式中，患者只被动地被要求提供临床信息。 在现代科学管理中，借助网络平台管理，患者积极参与高血压管理，积极配合医师制定自身高血压。 管理计划。 这种借助大数据管理的新型高血压管理模式是提高高血压管理水平的必由之路[37、38]。基于网络化的平台，还可以承载中医客观化系统。董晓英等[39]研究了脉弦的对象化，结果表明，脉弦下的健康状态、亚健康状态和高血压状态依次增加，亚健康组主波宽度逐渐增大，而中波/主波高度下降的比率逐渐降低，下降中峡高度/主波高度的比率逐渐增加，在健康组和高血压组之间，差异显著。中医药适用技术结合中医四诊客观化系统，在社区推广，既可促进中医药诊察水平的提高，又能促进高血压患者参与疾病管理，提高知晓率，提升自身管理水平。

小 结

中医治未病理念是很好的理论支撑，同时也具有较为丰富的干预措施，这些既能满足居民对健康管理的多样性需求，又能促进居民参与到健康管理措施中，最终形成依靠群众的“群防群治”管理模式。笔者认为目前中西医结合治疗高血压的模式，首先要依靠政策引导和支持，充分整合中医药理论和适宜的治疗方法，真正发挥人员、服务和管理的优势，形成中医特色慢性病管理团队；二是建立统一的高血压中医辨证规范，细化和规范管理方案，使管理方案具有可操作性，细化健康教育内容，使管理方案更适合患者和临床医生；三是依托门诊和社区建设全面的患者健康数据库，整合患者基础数据、中医辨证、血压水平、生活质量等指标，统一量化评估；第四，在诊疗模式上，应建立全科医疗队伍，实行网格化管理，一体化和个性化服务相结合，个人和群体健康教育相结合。依托网络信息平台，坚持跟进，并利用大数据优势进行数据汇总分析。