基于中医整体观念的带瘤生存与见瘤治瘤*

林龙，王雄文

1.广州南方学院，广东 广州 510970；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

带瘤生存理念是中医针对不可治愈的恶性肿瘤疾病的重要治疗理念，与现代医学治疗中晚期恶性肿瘤的延长生存时间、改善生活质量的理念相似。恶性肿瘤是正虚邪实为一体的疾病，有很大的个体差异性，狭义的带瘤生存不适合所有的恶性肿瘤患者。如果没有合理运用带瘤生存理念，或因为缺乏带瘤生存理念而导致过度治疗，或因为不恰当的强调带瘤生存而忽视针对肿瘤病灶的治疗，最终可导致病情延误。因此，临床医师及患者、家属在面对恶性肿瘤疾病时，应根据具体病情共同协作，评估是否符合带瘤生存的适用范围，必要时应在广义的带瘤生存理念指导下，阶段性合理地运用见瘤治瘤的治疗手段。

1 带瘤生存

1.1 带瘤生存学术思想源流《素问·六元正纪大论》提出：“大积大聚不可犯也，衰其大半而止，过则死，此治积聚之法也”［1］，指出大积大聚这类恶性肿瘤疾病不可过度治疗，而应“衰其大半而止”，否则可能带来医源性死亡，这确定了带瘤生存理念在治疗积聚类疾病中的地位。传承至明清，诸多医家的医籍中也都有“带病延年”“带疾终天”思想。明代陈实功在《外科正宗》提出“带病延年”的理念，清朝吴谦在《医宗金鉴》中提到“带疾而终天”，高秉钧的《疡科心得集》则记载：“大方中有四绝证，风、痨、臌、膈是也。疡科中亦有四绝证，谓失荣、舌疳、乳岩、肾岩翻花是也。”认识到诸多晚期癌症是难治性疾病，并提出：“细论之，发于脏者为内因……如失营、舌疳、乳岩之类，治之得法，止可带疾终天而已”［2］，提出不可根治的恶性肿瘤疾病可以通过恰当的治疗，获得“带疾终天”的目标。

国医大师周岱翰根据此学术思想，结合现代临床实践，进一步诠释和倡导了中晚期恶性肿瘤应“带瘤生存”：在不可治愈恶性肿瘤漫长治疗过程中，当邪正对峙处于相对平衡的情况下，可以出现“带瘤生存”的特殊阶段［3］。此时的治疗目的应针对患者体质、重要脏腑、免疫及骨髓功能状况，以及肿瘤的大小与部位（TNM分期）及生物学行为的评估，制定个体化、动态调整的扶正抑瘤方案，以期达到及延续正邪相对平衡的状态，从而达到延长生存期、减轻痛苦症状、提高生存质量的目的［4-5］。

1.2 带瘤生存理念的内涵中医带瘤生存是在整体观念和辨证论治思维指导下，不仅关注肿瘤局部，更关注患者的主观感受和生活质量，防止过度治疗和不合理治疗，体现生存质量与生存时间并重的绿色治疗模式［6-7］。带瘤生存理念传承了中医天人合一的整体观念。人是一个整体，人与环境是一个整体，人与其所患疾病也是一个整体。2007年，Kenny等西方学者提出“种子和土壤”学说，形象地阐释了恶性肿瘤病灶与肿瘤微环境的关系［8］。其中，炎性微环境、酸性微环境与缺氧等恶性肿瘤微环境的核心特征与癌细胞的增殖、转移和侵袭密切相关［9］，这印证了中医传统的整体观念。在诊治癌症的过程中，不仅要重视人得的病，而且要重视得病的人，从而因人制宜地进行辨证论治。针对患者四诊合参情况，结合西医临床分期、重要脏器功能及体能状况等，分析是正虚还是邪实，制定个体化、动态化的扶正祛邪方案，并以此指导中医辨证选用膏、方、丸、散。同时依据西医NCCN、ESMO等指南，对不同分期恶性肿瘤患者拟定手术、微创、放疗、化疗、靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等方案，共同形成中西医结合辨证论治［10］。

中医带瘤生存理念与现代医学对不可治愈的恶性肿瘤的最新疗效评价标准是一致的。1999年欧洲癌症研究与治疗组织、美国国立癌症研究所在ASCO会议上，提出完全依赖肿瘤病灶大小的实体瘤疗效评价RESIST标准（Response Evaluation Criteriain Solid Tumors）［11-12］。以无瘤生存为疗效评价标准，认为恶性肿瘤疾病是局部病变，治疗恶性肿瘤必须灭活所有癌细胞以防复发。这些理念推动了根治性手术、放疗、化疗等方法的应用，但同时也因为缺乏整体观念，忽视了患者的整体状况，造成临床出现不必要的扩大手术、高强度化疗和放疗等过度治疗，导致机体承受不必要的过度损害，患者生存质量下降。随着大量临床试验研究的开展，众多医家逐渐产生对RESIST标准将无瘤生存作为唯一终极治疗目标的质疑。针对机械性的无瘤生存理念带来的过度治疗，2006年世界卫生组织（WHO）将肿瘤定义为可控、可治的慢性疾病，西医也将恶性肿瘤疾病的治疗从局限于恶性肿瘤病灶转变为重视恶性肿瘤疾病患者生存时间和生存质量，对不可根治恶性肿瘤的疗效评估以生存时间和生存质量为主，强调综合评估患者临床症状、主观感受、生活质量、心理状态等多方面的评价指标，这与中医的带瘤生存理念殊途同归，也为中西医结合治疗恶性肿瘤提供了新的思路与方法，是今后的主要治疗策略和诊疗模式［13］。

保守治疗和姑息治疗是带瘤生存理念的一部分。2002年世界卫生组织定义了姑息治疗理念：姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗的目的是在生物-心理-社会医学模式中，提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属解决威胁生命的各种问题［14］。中医积极的带瘤生存理念除了保守治疗和姑息治疗，也包括了针对肿瘤病灶的中西医结合祛邪治疗手段。恶性肿瘤的病因病机都与恶性肿瘤病灶密切相关。恶性肿瘤病灶是病邪，人体的适应能力、调节能力、防病能力、修复能力则为正气，正邪的动态变化决定了癌症的转归，扶正和祛邪对于带瘤生存同样重要。在追求带瘤生存的过程中，需要根据正邪的动态变化情况，调整扶正和祛邪的权重。中医理念可以指导传统中医药治疗，也能指导现代医学的治疗手段的合理运用，形成中医理念指导下的中西医综合治疗。在正邪相对平衡的相持阶段，采用手术、放疗、微创、化疗等祛邪治疗联合中医扶正治疗，比单纯的保守治疗和姑息治疗更能减轻患者症状、改善生存质量、延长患者生存时间。因此，广义带瘤生存理念指导下的综合治疗涵盖了中西医无创和有创的扶正抑瘤治疗手段。

1.3 带瘤生存的适用范围合理应用带瘤生存理念可以有效防止既往西医过分关注恶性肿瘤病灶而忽视患者全身情况而出现的过度治疗，而对可根治的肿瘤病例使用不恰当的带瘤生存可能延误病情，因此在临床运用中应重视带瘤生存理念的适用范围。带瘤生存的核心目标是“生存”，是尽可能地延长生存时间、改善生存质量，减轻癌痛、恶性胸腹水、恶性梗阻等症状。“带瘤”是面对不可治愈的恶性肿瘤时，为了达到更好的生存目标而不得不经历的过程，而非带瘤生存的核心目标。带瘤生存理念适用于经过专业医生全面、动态分析肿瘤的病理、临床分期以及既往治疗的反应、病灶进展的状况，以及机体的脏腑功能、体能状况、可恢复程度后，严谨评估为不可治愈的中晚期恶性实体肿瘤，即国医大师周岱翰提出的“毒发五脏，毒根深茂藏”之状者［15］，如中晚期的非小细胞肺癌、肝细胞癌、肠癌、食管癌等。因肿瘤负荷过大，或肿瘤细胞已经转移、或恶性肿瘤病灶对治疗不敏感、不能根治、禀赋体质较弱者适合狭义带瘤生存的运用。此时，中医选方用药不必局限于针对癌细胞和恶性肿瘤病灶，而应着眼于整体，进行稳妥、全面、长期的整体调理［16］。带瘤生存理念指导具体的治则治法应用，“养正则积自除”，以扶正为主，佐以祛邪，以提高生存质量、延长生存时间［17-18］。

广义的带瘤生存并非消极不作为的放弃治疗，其理念不适用于经肿瘤专科医生严谨评估为可根治性的恶性肿瘤，如各种早中期有手术根治机会的实体瘤以及全身化疗有根治机会的恶性肿瘤、急性白血病、恶性淋巴瘤等。此类肿瘤首先应以根治为目标，见瘤治瘤，除邪务尽。除非经专业肿瘤科医生评估为不可根治的恶性肿瘤，才适用带瘤生存理念。不可因超出适用范围的带瘤生存，进入见瘤不治瘤的误区，延误可根治性恶性肿瘤的根治机会。

2 见瘤治瘤

2.1 见瘤治瘤理念的内涵广义的带瘤生存理念不仅需要益气、补血、滋阴、温阳等扶正治疗，也需要软坚散结、消癥化瘀、清热解毒等见瘤治瘤方法，针对邪正盛衰的基本病机进行综合治疗。恶性肿瘤伤害人体主要是因为其病灶的浸润性生长，破坏正常组织器官的结构和功能，对临近正常脏器的压迫和对空腔脏器的阻塞，其分泌生物活性物质引起新陈代谢障碍直至恶液质，其并发症加重机体的消耗，甚至直接危及生命。因此，直接消除恶性肿瘤病灶可以直接减缓甚至消除恶性肿瘤对机体结构和功能的消耗，符合中医学治病求本的理念。现代医学把治疗后肿瘤病灶缩小及没有增大，甚至缓慢增大作为治疗有效的标准之一，正是基于此原因。见瘤治瘤的有效治疗手段不仅包括现代医学的手术、放疗、化疗、微创消融及靶向治疗等直接损毁肿瘤病灶、抑制肿瘤细胞增长的治疗手段，也包括传统中医学除痰散结、活血化瘀、清热解毒、以毒攻毒等祛邪治疗。见瘤治瘤是针对肿瘤病灶的治疗，既可以争取消灭肿瘤病灶达到根治的效果，也可以在不可根治病例的带瘤生存阶段，运用中西医结合治疗手段抑制恶性肿瘤病灶的生长，减小肿瘤病灶负荷，减轻肿瘤病灶引起的癌痛、梗阻、恶液质等症状［19］。

2.2 见瘤治瘤理念的适用范围见瘤治瘤适用于可根治的早期恶性肿瘤或不可根治的恶性肿瘤的部分治疗阶段。针对可根治的早期恶性肿瘤，治病必求其本，应除邪务尽，尽量将恶性肿瘤病灶去除，争取达到根治目标。不可根治的恶性肿瘤则应延长患者生存期，减轻痛苦症状，提高生存质量，最终达到人瘤共存的相对平衡状态。在带瘤生存的部分阶段可考虑联合见瘤治瘤，直击病邪，减轻肿瘤病灶引起的症状，是为急则治其标，为正虚的恢复争取时间，从而更好地带瘤生存。若正邪处于相对平衡状态，机体尚可耐受针对恶性肿瘤瘤体的治疗，可以预计随着肿瘤病灶的增大，会逐渐引起压迫症状、恶液质等。恰如《黄帝内经》所云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，此时可基于既病防变的治未病原则，针对瘤体的治疗至少可以控制肿瘤的进展，减轻症状及提高生存质量，为正虚的恢复争取时间。比如患者因恶性肿瘤压迫性的肠梗阻导致机体虚弱，若患者尚可耐受治疗手术，且预期解除肠梗阻后可进食及改善消化吸收功能，为正气恢复创造有利的条件；又比如恶性肿瘤骨转移产生严重疼痛，导致食欲减退及体力明显下降，单纯止痛药物疗效不佳时，针对恶性转移病灶，增加姑息放疗，以减轻疼痛，改善食欲，为身体的恢复创造条件。

见瘤治瘤不是机械地追求无瘤生存，也不是仅仅局限于恶性肿瘤病灶的局部治疗。在带瘤生存理念下的见瘤治瘤不适用于患者不可耐受毒副作用的情况。此时见瘤治瘤可能伤及患者正气，甚者影响患者生存期和生存质量，故应予带瘤生存。

3 姑息治疗亦有道：带瘤生存理念指导下的见瘤治瘤

狭义的带瘤生存和见瘤治瘤都有其局限性，在不可根治恶性肿瘤的姑息治疗中，应将两者有机结合，共同形成针对恶性肿瘤疾病的病、证、症的结合辨治［20］，从而达到治癌救人的目的。带瘤生存与见瘤治瘤并不矛盾，以带瘤生存理念为核心，阶段性地合理运用见瘤治瘤手段，可以形成广义的带瘤生存。根据患者恶性肿瘤病灶的分期、大小、部位、病理类型、生物学特性等情况，以及重要脏腑功能和体能状态评分等正气的情况，望闻问切，四诊合参，审查病机，评估恶性肿瘤疾病可否根治，全身整体状况可否耐受治疗，根据预后情况及治疗目标制定个体化的扶正抑瘤方案［21］。早期病例争取通过中西医结合的见瘤治瘤方案以期根治，除邪务尽；对不可治愈的恶性肿瘤疾病，则在带瘤生存理念指导下，阶段性地运用姑息性手术、微创、放疗、化疗、靶向治疗等见瘤治瘤的手段，争取延长患者生存期、改善生存质量，让患者在全程、有序的个体化中西医综合治疗中获益。