从肺辨治失眠

程松，赵珍，张子涵

南京市江宁中医院，江苏 南京 211100

失眠指在有合适的睡眠机会以及睡眠环境下，对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且对日间社会功能产生影响的一种主观体验。其主要症状为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次或早醒）、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要有疲惫感、认知障碍、躯体化障碍、易激惹或情绪低落等［1］。根据病程，失眠可分为短期失眠（病程＜3个月）、慢性失眠（病程≥3个月）［2］。流行病学调查显示，我国有45.4%的被调查者在过去1个月有失眠情况［3］。失眠会降低患者的警觉水平和工作效率，影响正常生活、工作，增加罹患各种疾病的风险［4－5］。治疗失眠的方法主要有药物疗法和非药物疗法［6－9］。

中医学认为，睡眠是阴阳之气相互潜藏出入的过程，与人体卫气循行和昼夜节律、阴阳盛衰密切相关。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，阳不能入阴，或阴不敛阳，则出现不寐。从脏腑辨证来说，《难经》曰：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”。《景岳全书·不寐》言：“盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，五脏调和则寐安，五脏中任何一脏不和皆可令人不寐。历代医家多从心辨治失眠，从肺辨治者较少。笔者临证发现，失眠可从肺论治，探讨如下。

1 肺卫与失眠

《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·邪客》曰：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴……若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不瞑。”由此可见，失眠的发生与卫气运行失常有关，而肺与卫气又紧密相关。卫气的生成来源于中焦运化所生的精微物质，而《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由此可见，卫气所需的精微物质虽然来源于中焦的化生，但有赖于肺主宣发肃降，肺宣发卫气于皮毛腠理，故能使卫气运行正常，发挥温分肉、肥腠理、充皮肤、司开阖之职。且血脉和利，精神乃居，血虚血热和血的运行失常，都会出现失眠多梦。老年人失眠多与营血亏虚、卫气内伐有关。《灵枢·营卫生会》言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”由此可见，若肺的宣肃功能失调，则卫气失和，卫气不足、内伐太过及营阴衰少均可导致失眠。

阳跷脉主一身左右之阳，阴跷脉主一身左右之阴，主司身体和头面部器官之寤寐。卫气的运行主要通过阴跷脉、阳跷脉散布全身，卫气行于阴，主目闭而寐，卫气行于阳，主目开而寤。正如《灵枢·大惑论》所言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”又“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴。故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”卫气运行失常，留于阳则阳跷盛，卫不和则卧不安，可见，卫气与阳跷脉以及人身之寤寐密切相关，而肺又与卫气紧密联系，肺的功能正常则卫气运行正常，若肺职失司，则卫气留于阳，致夜寐不宁。

2 肺功能与失眠

人之安寐，与五脏五神安定密不可分，五脏安则神安，五神分属五脏，即心神、肺魄、肝魂、脾意、肾志，但总属于心。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也。”明确指出，人的精神意识活动虽分属五脏，但以心为主宰，故心者，君主之官，神明出焉。只有心气充沛，阴血充足，营卫各司其职才能神定寐安。肾者，五脏阴阳之根本，主骨生髓，脑为髓海，髓海充足则神安。脾为后天之本，气血生化之源，气血充足则心有所养；肝藏魂，主疏泄升发，调节全身之气机，气机舒畅则神安魂静。而肺乃相傅之官，五脏之华盖，主一身之气，朝百脉，主治节，宣发肃降，是卫气营血生成与运行的主要场所，居胸中，与心同居隔上，与营卫气血的生成、输布以及心脏的正常运行密切相关，《素问·病能论》曰：“肺者脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。”故肺功能与睡眠密切相关。

3 肺气与失眠

肺的功能正常，则气的功能亦正常。气机和畅，人的精神、情志活动正常，则寤寐正常。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化气，以生喜怒悲忧恐……其在脏为肺，在志为忧，忧伤肺，喜胜忧，寒胜热。”《素问·至真要大论》言：“诸气贲郁，皆属于肺”。由此可见，五志过极，必伤本脏，中医五行中将“忧”归属于“肺”，过忧伤肺，从而导致肺气闭塞不行，而肺气郁痹又会使情志疾病发生或加重［10］。

4 从肺辨治失眠

从肺辨治失眠，首辨虚实，采用补虚泻实的方法，执简驭繁，实则宣肃气机，虚则补肺气，调阴阳。

4.1 肺气郁痹证肺在志为忧，在体合皮。《素问·宣明五气》言：“精气并于肺则悲”，而《素问·玉机真脏论》言：“悲则肺气乘矣”，《金匮要略·妇人杂病脉证》言：“妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”悲忧伤肺，肺气郁痹，宣肃不畅，可见失眠、不得卧、呼吸短促、气憋息粗、胸中懊恼、善太息、咽中如有炙脔、舌红、苔薄、脉弦等症，其病机为悲忧伤肺，气机阻滞，或郁怒伤肝，肝气上逆，肺失肃降，肺气郁痹，宣肃失常。多治以开郁宁神，降气平喘，可采用五磨饮子合甘麦大枣汤加减，常用中药有合欢花、郁金、煅代赭石、杏仁、甘草、制半夏、浮小麦、木香、大枣、沉香粉、炒枳壳。烦躁易怒、口苦口干者，可加龙胆草、牡丹皮、栀子；咽中如有炙脔，咽之不下者可加胆南星、苏叶、厚朴、茯苓等。

4.2 肺气虚弱证《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”若肺气虚弱，无以充养肺魄，则肺魄不安，肺虚则输布转化精微物质无力，营卫之气受损，运转失常，发为失眠。临床可见难以入睡或易惊醒，易胸闷心慌，少气懒言，纳差乏力，舌淡红，舌苔少，脉细弱。治以补益肺气，安神定魄。可选生脉散合补肺汤加减，药用生晒参、麦门冬、炙桑白皮、柏子仁、炙黄芪、五味子、紫苑、酸枣仁、熟地黄、何首乌藤等。若肺阴不足，临床可见虚烦不得卧、烦躁不安、口燥鼻干、五心烦热、咽干咽痛、干咳少痰、皮肤干燥、便干难解，可用清燥救肺汤加减，药用酸枣仁、麦门冬、知母、桑叶、石膏、生地黄、阿胶、蜜枇杷叶、杏仁等。

4.3 痰瘀阻肺证肺为娇脏，不耐寒热，若感受外邪，痰浊内生，瘀阻肺络，肺失宣肃，则卫气营血运行失常，卫气独行于阳，不得入于阴，或营血亏虚，血不养魄，则出现喘息不得卧，易胸闷或胸痛如刺，咳嗽咯痰，腹胀纳差，梦多易醒，口唇暗红，舌质暗紫，苔腻，脉弦滑或弦涩。可用二陈汤、半夏秫米汤合血府逐瘀汤加减，药用制半夏、胆南星、秫米、橘红、茯苓、生地黄、桃仁、苍术、红花、当归、赤芍、桔梗、厚朴。若痰浊化热，见咳嗽咯黄痰、口干口苦者可加黄芩、桑白皮、瓜蒌等。若瘀血症状明显者，可增用丹参、川芎、郁金等药物。有研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者的失眠发生率较高［11－12］。宋咏梅［13］分析了不同时期治疗失眠的方药，发现化痰药物使用频率位居第四，可见痰浊内阻是失眠的重要病机。药理研究显示，半夏、胆南星等药物均有镇静、抗惊厥作用［14－15］。黄芪、红景天、西洋参、丹参、琥珀粉等药物可改善慢性阻塞性肺疾病患者肺、心、脑等脏器缺血缺氧状态，从而提高患者睡眠质量［16－18］。

5 典型病案

赵某，女，33岁，2020年8月15日初诊。近1周来因事悲伤啼哭，渐至失眠。刻下：入睡困难，胸闷气短，烦躁易怒，口苦不适，梦多，腹胀纳差，便干难解，2日一行，舌红，苔薄黄，脉弦。辨为忧悲伤肺，肺气郁痹，宣肃失常。治以开郁宁神，宣畅气机，佐以清肝。药物：合欢花9 g，合欢皮30 g，茯神20 g，炒枳壳10 g，生甘草3 g，郁金10 g，杏仁10 g，牡丹皮6 g，生栀子10 g，厚朴6 g，山楂15 g，浮小麦30 g，大枣10 g。3剂，日1剂，水煎服，分两次服。

2020年8月19日二诊，入睡困难较前好转，口苦不显，大便稀溏，日2次，无腹胀，仍时有胸闷短气，胸痛如刺，舌偏红，苔薄，脉弦。原方去生栀子、山楂，加桔梗6 g，瓜蒌10 g，丹参15 g。5剂，日1剂，水煎服。

2020年8月25日三诊，诸症皆消。

按：患者忧悲伤肺，肺失宣肃，气机痹阻，发为本病。肝主升发，肺主肃降，肺气郁痹，肃降无权，肝木失衡，升发太过，气郁化火，肝火上炎，故见口苦、便干。二诊肝火渐平，肺气仍痹阻不畅，故去栀子，增用瓜蒌宽胸散结理气，桔梗宣提肺气，《神农本草经》云桔梗：“主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐惧气”。一者桔梗主胸痛如刺，再者可宣提肺气，肺气舒畅则郁痹自消，三者桔梗为舟楫之剂，引药上行，直达病灶。

6 小结

失眠发生与肺密切相关，肺宣肃功能失调，则卫气失和，卫气不足、内伐太过、营阴衰少均可导致失眠；肺职失司，卫气运行失常，留于阳则阳跷盛，卫不和则卧不安；肺与营卫气血的生成、输布以及心功能的正常运行密切相关，肺功能失常则发为失眠。过忧伤肺，肺气闭塞不行，致精神活动失常，发为失眠。故失眠可从肺辨治，肺气郁痹证，治以开郁宁神，降气平喘，采用五磨饮子合甘麦大枣汤加减；肺气虚弱证，治以补益肺气，安神定魄，选用生脉散合补肺汤加减；痰瘀阻肺证，治以化痰祛瘀，采用二陈汤、半夏秫米汤合血府逐瘀汤加减。另外，失眠常与过度劳累、饮食不节、情绪失调等有关，在药物治疗的基础上，应注意保持心情愉悦，适当运动，使机体处于“阴平阳秘，精神乃治”的状态。