从络病学理论探讨胡国恒应用肾脑复元汤经验*

赵四林，胡国恒

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

卒中是仅次于心脏病的全球第二大死亡原因，也是成人长期身体残疾和死亡的主要原因[1]，缺血性卒中约占所有卒中事件的80%。目前缺血性卒中预防和治疗策略仍然不能充分改善疾病的结局，或者可能不适用于所有患者，比如静脉溶栓治疗与支架成形术等有着严格的时间窗与诸多禁忌症[2]。中医学对于中风病的认识及诊疗经历了漫长的演变，早期多以活血化瘀法、祛痰芳香开窍法等论治。而随着中医的发展，络病学说也逐步形成与完善，并且在指导中风病综合治疗上起到了重要的作用，日益体现其价值。

胡国恒教授系中医内科学博士生导师，湖南省名中医，湖南省中医药学会络病专业委员会主任委员，主持有湖南省名中医传承工作室，对于运用络病理论治疗中风病颇有心得，临床疗效好。笔者有幸作为胡国恒名中医传承工作室师承弟子，在胡教授门诊侍诊两年，在此从肾脑复元汤临床应用总结胡教授运用络病理论治疗中风病的经验，供同道交流。

中风病之络病学说源流

络病学的理论基础是由黄帝内经首次提出的“经络”概念，《灵枢·经脉》[3]：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。黄帝内经中记载，“络”与经脉一起组成散布于全身的气血通道[4]，生理功能主要有渗透濡养灌注、沟通表里经脉、贯通营卫之气、津血互渗互化等作用，最常见的络病病变为络脉瘀阻。由于中医学术发展自古重经轻络，加之络脉不像经脉一样有明确的循行规律，而古人又缺乏微观诊察技术，因此络病学说的发展客观上受到了一定的制约，内经之后对这一理论发挥较少。东汉张仲景《金匮要略》首篇即《脏腑经络先后病脉证》，而《中风历节病脉证并治》篇中更是明确谓中风病机“络脉空虚，贼邪不泻……正气引邪，喎僻不遂”[5]，对于该病已有了络脉病变的描述。汉以后直到清代，络脉与络病研究才再次受到重视。清初喻嘉言著《医门法律》中专设《络脉论》篇，其认为经生络，再逐渐细分为系络、缠络、孙络等，并相互缠绊，对于络脉的认识已经到达了肉眼所不能见的微观化[6]。关于络病的另一个重大发展是由叶天士提出的“久病入络”、“久痛入络”，将络病作为病机来阐述，并通过卫气营血辨证，创立了实者辛味通络、虚者滋润补络的治法，对后世治疗络病产生了巨大的影响。华蚰云为《临证指南医案·中风》所注[7]“（中风治法）气充血盈，脉络通利，则病可痊愈”即为此义。

胡国恒教授认为，前世医家虽早有络病理论辨治中风病的思路，但经典的病机认识仍是以脏腑辨证为主，即心、肝、肾三脏失调复因其他病因触发而致，导致机体阴阳失调，气血逆乱。少数几家用络病理论辨治者亦多为肢体经络辨证，而没有发展“脑络”与中风的病机关系。实际临床上中风病的各型，无论是中经络还是中脏腑，或是恢复期、后遗症期，脑络病变都是发病过程中关键一环，因为该病总病位仍在于脑。脑为奇恒之腑，《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。络脉交错汇聚于头窍，为气血最盛之所，充实脑髓、营养脑神，功能极为重要，因此脑络的病变，如络脉空虚、瘀阻或破损，可能导致严重的后果。根据病机不同，治疗上则随证应变，概括而言络虚补之、络阻通之等。结合现代络病理论而看，中风病为脑络病变所致，脑络分为脉络与气络，脉络为给脑部供血的中小血管及微循环，而气络表示的是语言、思维及运动等脑的功能。显然，脉络与气络是一体的，两者之间的关系可大致理解为结构与功能的关系，因此两者的病变也必定是密切联系的。当脑中脉络出现病变时，气络失去气血的物质供应而功能受损，具体表现为语言、运动及思维障碍。从络病理论辨证该病可分为络气虚滞、脑络瘀阻、脑络绌急几种证型，其中脑络瘀阻又可兼杂气虚、痰浊等而为病，分别以益气健脑、化瘀通络及搜风通络等治法治之。

胡国恒教授临证多年，接诊了诸多中风患者。他认为中风病是运用络病理论辨治疗效显著的典型病种之一，并根据络病学说自创经验方——肾脑复元汤。详述如下。

肾脑复元汤治法释义

肾脑复元汤是在络病理论指导下拟成的经验方，遵精亏则补、络瘀则通的治疗原则，临床应用显著改善脑卒中患者的神经功能缺损症状[8]。其具体组方如下：黄芪 30g，熟地黄 10g，山萸肉 10g，山药 15g，红景天 20g，牡丹皮 10g，当归尾 10g，赤芍 10g，地龙 10g。前述已提及中风病发病机制复杂，由心肝肾等脏腑长期失调复感多重致病因素而损伤脑络，发为本病。由于年龄越大脑卒中发病率也越高，因此临床工作中观察到的患者中，存在肾虚精亏的情况极为常见。方中黄芪、熟地黄大补气血，充养脑髓与脑络，共为君药。《神农本草经》将黄芪列为上品，其大补元气，且补而不滞，气为血之帅，气行则血行。熟地黄填精益髓，但有滋腻之碍，因此配伍当归，当归补血又能活血、化瘀通络，与两君药相配，益气补血、化瘀通络。山萸肉、山药与君药熟地黄合用实际遵六味地黄汤“三补”之义，此两药补养肝肾与脾阴，又可涩精固精，与君药协同发挥“精血同源”的作用。红景天、牡丹皮、赤芍均为活血通络之品，作为佐药。《重庆堂随笔》：“丹皮虽非热药，而气香味辛，为血中气药，专于行血破瘀”；《本草纲目》记载：“（牡丹皮）和血，生血，凉血。”红景天除了活血的作用外，《中华本草》还记载其有益智养心的功效。此佐三味虽不如桃仁、红花、川芎之类破血之功强，但络脉与血脉不同，其形态较小，更适宜清轻走表之剂。地龙虽为使药，但重要不可缺，是全方的特色之一。地龙在土中走窜而有利于土壤的物质循环与能量传递，入药后在体内也擅长入肢体经络，不但本身就能疏通经络，还能引诸药入经络，直达病所发挥作用。现代研究表明，地龙中含有胶原酶、纤溶酶、蚓激酶、蚯蚓解热碱、蚯蚓素、琥珀酸、花生烯酸、等多种成分，具有抗凝、扩血管、改善微循环、降压降脂等药理作用[9]。全方功用益气补肾、通络活血，适用于因元气不足，络脉涩滞，脑中脉络不充、不畅，气络失养，脑神失用而导致的半身不遂、言语障碍、肢软无力、神志视听动感功能受损，舌暗淡苔白，舌下脉络迂曲，脉沉涩或紧等表现之中风病。

加减运用上首辨患者发病时的机体状态，对于年事已高的患者，精血亏虚较为突出，肢体不用，可在方中加入枸杞子、制首乌、怀牛膝等补肾益精，或人参、白术等大补元气；对于中青年患者常见的肝阳上亢、风阳内扰之证，血压偏高者，可直接加用天麻钩藤饮中部分药物配伍。其余情况随症治之。若患者伴有肌肤甲错、唇色紫暗等瘀血明显的表现，可另加桃仁、红花、川芎、枳壳等加强活血化瘀，行气通络；肝主藏血疏泄以濡养筋脉，若舌强、肢体脉络拘急，乃足厥阴肝经受损，可适当予白芍、木瓜、枸杞子、刘寄奴等养肝柔肝；中风后抑郁的发病率极高，若患者出现情绪抑郁、善太息、兴趣减低甚至躯体症状时，可合用柴胡疏肝散；原方中地龙走窜，沟通全身气血，若患者半身不遂、麻木不仁之症状重时，可适当配合其他虫类药、藤类药，如全蝎、蜈蚣、鸡血藤等，以疏通气络、血络；另外，痰可作为中风病重要的致病因素与病理产物，对疾病的发生发展中也产生重要的影响，若患者出现喉间痰鸣、舌体胖大苔厚腻等痰证，可酌情加予胆南星、半夏、菖蒲、天竺黄、浙贝母等化痰而助主方通瘀之功。总之肾脑复元汤方中药物均为常用且安全，限制较少，临证时在方义基础上可灵活加减。

病案举例

女性患者，67岁，2019年10月23日来诊，有高血压病、糖尿病病史。患者于10月8日在家无明显诱因突发左侧肢体麻木乏力，言语不清，无意识障碍，定向力较差，发病后送至当地医院住院诊疗，入院时左侧上下肢肌力均为1级，深浅感觉均明显减退，查颅脑磁共振提示：右侧基底节、放射冠急性脑梗塞，陈旧多发性脑梗塞。因送至医院时已过时间窗，未行静脉溶栓治疗，明确为动脉粥样硬化导致的脑梗后，予以抗血小板聚集、降脂稳定斑块、降压降糖以及神经保护等对症治疗，患者病情稳定后出院，出院时左侧上肢肌力2级、下肢肌力为3级。出院后为求中医治疗来诊，诊下症见：患者轮椅来诊，精神状态欠佳，左侧上下肢体麻木，感觉减退，无明显肢体疼痛，左侧肢体无力，下肢可稍抬起，不能行走，上肢无法抬起，言语不清，但能准确理解、表达，无明显头痛头晕等症，喉中有痰，时有咳出，无吞咽困难、呛咳等，进食尚可，无二便失禁，夜寐差，常于凌晨醒来，白天睡眠多。舌暗红苔少，脉沉细而涩，脉律尚齐。主要西医诊断：右侧脑梗塞 恢复期。中医诊断：中风病中经络，属元气不足，脑络瘀阻证。拟治法：化痰通络，补肾益气。遣肾脑复元汤化裁：黄芪30g，白参10g，熟地黄15g，山萸肉 15g，山药 15g，红景天 15g，当归尾 10g，地龙10g，红花 10g，半夏 9g，石菖蒲 10g，炙远志 10g，水蛭6g，全蝎1条，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。

2019年11月10日二诊，患者左侧肢体感觉仍减退，但自觉麻木明显减轻，左上肢肌力仍2级，无法自行抬起，左下肢肌力4级，可在家人搀扶下短时间站立，咳痰较前明显减少，夜间睡眠较前改善，白天睡眠时间减少，余况大致同前。舌暗红，少苔，脉细涩。诊断同前，治疗有效，守方进退，原方去半夏、石菖蒲、远志，加桃仁10g。14剂，服法同前。

2019年11月24日三诊，患者痛温触觉较前加强，左上肢可自行抬起，肌力3级，左下肢肌力大致同前，服药同步在家自行进行运动康复，但自诉稍作活动即出现疲倦乏力，并有口干症状，舌暗淡苔白而干，脉沉而缓。此时证型已发生变化，瘀血阻络之象减轻，而络脉空虚的本虚征象则开始显现。拟填精益肾，补气通络之基本治法，前方去全蝎、水蛭、桃仁、红花，黄芪加量至40g，另加白术10g，怀牛膝15g，麦冬10g。仍处14剂，服法同前。

2019年12月11日四诊，患者肌力较前继续改善，左上肢4级，但仅可抵抗较弱阻力，左下肢可短时间站立，易疲倦乏力较前减轻，已无日夜颠倒的情况，口干减轻。舌暗淡苔薄白，脉沉细。此时患者服用中药已有1月半，症状明显减轻，可实现饮食、二便自理，嘱患者及家属可继续运动康复，再次调整中药处方14剂以善其后：前方黄芪改30g，去白术、怀牛膝、麦冬，加陈皮10g，栀子10g，续服14剂。随访2个月患者病情稳定未复发。

按《素问 上古天真论》云：“（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”此例老年女性，肾水枯竭，气血衰少，脑络不充，运行不利，又复因高血压、糖尿病等损伤脉络。随着年龄增加以及损伤脉络的基础疾病加重，脑络功能障碍亦逐步严重，直至完全阻塞，而出现了半身偏瘫、麻木不仁，言语不利之症状。其证候之本在于肾精亏虚、元气不足，而喉中有痰，睡眠差，舌暗脉涩等症提示存在痰瘀互结的病理因素，因此通过络病理论辨证属脑中血络痰瘀互结、气络空虚失用，治则使用肾脑复元汤化痰通络、补肾益气，由于患者时有咳痰，且有夜间睡眠障碍，白天精神欠佳，结合舌脉考虑为痰邪伏于体内，晚上扰动心神则失眠，白昼阻滞气机而多睡，故添加化痰安神之药物半夏、石菖蒲、远志。一诊服用14付方药后肢体麻木明显减轻，痰鸣、睡眠障碍亦明显减轻，痰浊已去，考虑方中不乏通络之品，为避免行气太过而耗伤津气，则去化痰的药物。三诊时患者症状继续好转，肌力明显改善，此时患者舌脉已经出现典型表现，舌色由暗红转为暗淡，苔上干而少津，前期脉涩已不明显。症候变化提示患者瘀血亦去大半，而本虚之征凸显，因此三诊再次调整处方，减大部分活血化瘀药，而加白术、麦冬、牛膝以补气滋阴，着重调理气血精亏之本，虽活血之品已去，但如前所述络脉病变绝不止瘀阻一类，络中空虚也会由于推动不力而致气血不通，着重气阴双补，以求“气充血盈，脉络通利”之效用。四诊时患者服中药已一月半余，症状缓解明显，继续处以前方加陈皮、栀子，取其行气功效以调气通络及调畅情志。随访收效满意。

结 语

在中医学诸理论中，络病学实际上未得到充分的重视。随着理论发展，近年来逐渐认识到，经络运行经气，脉络运行血液，两者形成“心-血-脉循环系统”与“经气环流系统”两个密切联系的网络，共同发挥“行气血而营阴阳”之作用[10]。胡国恒教授认为，中风病作为典型的经络、脉络疾病，运用络病理论辨证可一窥该病发生发展的过程及机制，即络中空虚为本，痰瘀阻滞为标，气络、血络共同受损为其病机特点。据此理论创制肾脑复元汤，巧妙处方，兼顾了精气亏虚与痰瘀互结两种病理状态，攻补兼施，临床运用常收良效，值得借鉴学习与发扬。