程晓昱从肝论治胸痹的经验浅析*

宗营，许慧卓，冯明燕，程晓昱，王柯娜，邓微宏

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

随着我国经济的快速发展、人口老龄化和人们生活方式的多样变化，冠心病的发病率及死亡率逐年递增，而且越来越年轻化，对人们的身体健康有着严重的危害[1]。近年来我国心血管疾病报告显示，我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段，现患病人数有2.9亿，其中冠心病1100万，其危害程度不容小觑，防治心血管疾病刻不容缓[2]。中医学认为胸痹是指胸部满闷或憋闷不适、胸前区及肩背刺痛、两臂内侧连及小指疼痛、短气等为临床特征的病证。其主要因为心中气血阻滞不通，导致气血缺乏，加之阴寒、痰浊、瘀血等邪气的侵袭，瘀阻心脉而致胸部憋闷疼痛；严重者可致心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷，颜面苍白无色，冷汗如豆，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死[3]。不同的情志变化太过，不仅会损影响心主神明，而且对人体的气机运行也可产生不利影响。在人体脏腑中，肝主疏泄，能够条畅气机，通过疏肝理气达到肝心同治的目的。

程晓昱教授为安徽中医药大学第一附属医院老年心血管科主任医师、安徽省名中医、国家中医药管理局第2批优秀中医临床人才、全国首届杰出女中医、安徽省中医药领军人才培养对象、新安医学程氏内科第九代传人，从事中医药临床工作30余年，积累丰富的临床经验，擅长治疗心血管疾病，尤其是治疗胸痹时在辨证论治的基础之上，结合患者具体情况，配伍疏肝理气之法，疗效甚好，现将其经验浅析如下。

胸痹的病因病机

胸痹病机为心脉痹阻，病位在心以及心之脉络，与肝、脾、肾相关，尤其与肝关系密切。程晓昱教授通过多年的临床经验提出“肝为起病之源，心为传病之所”观点，认为情志、外邪、饮食、体虚是引起脏腑功能失调、肝失疏泄的主要原因。其中，心主血脉功能受损、血运不利、津液输布异常，出现气滞、血瘀、痰阻胸痹，引起心之脉络不通，导致心肾不足、心肾虚衰，而致心之失养，最终造成胸痹心痛。肝脏的特性是喜条达舒畅，而恶抑郁阻滞不通，如果肝郁而不能够畅达，肝就会失去其疏泄的功能，导致气血行不能通畅，使瘀血更进一步加重；同时也能使气不能疏布津液，津液停于体内，形成更多的痰浊，加重气血的瘀滞。

心与肝的联系

1 脏腑联系

如《明医杂著·医论》[4]记载：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏”，可见心肝两脏关系密切。从五脏之官职来看，心者君主之官，肝者将军之官。从五脏所藏来看，肝藏血，心藏脉，肝心与血脉相关。心主血而藏神，同时心也主人的精神意识思维及脏腑组织的生理功能。肝血充足，发挥其肝主疏泄的作用，心才能主血脉。心神正常，促进肝主疏泄，调畅气血；肝主疏泄功能正常，气和血得以调和，利于心主神明和神志。心肝相互为用，互为滋助，共同维持血液的运行及神志活动正常发挥。

2 经络联系

虽然心与肝经络没有直接相连，但是心与肝之经络通过肺经间接联系在一起，并且肝通过与胆经之经别进一步与心相联系[5]。《灵枢·经脉》[6]篇曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……挟胃属肝，络胆，上贯隔，布胁肋……是肝生病者，胸满呕逆……；心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其支者，从心系上挟咽，系目系……心所病者，胁痛，臑臂内后廉痛厥。”因此，心病其临床症状疼痛位置与肝胆经络循行的部位有相同的地方，更加说明心病可以从肝论治。另外，心、肝、胆经之间可通过络脉、经别、经筋联接贯通，使得两脏间的关系紧密相连[7-9]。

3 五行间生克关系

五行中心属火、肝属木，肝为风木之脏，心为暑火之脏。肝为心之母脏，而风木能生火，木盛则火旺，心脏之血脉才有所主。心为肝之子脏，心主血脉正常，其母脏肝才能通过疏泄、藏血来调节机体。如果木和火不能相生，两者失去制衡的关系，最终会致使母子两行功能失去正常；子行异常，影响到其母行，出现“子病犯母”“子盗母气”的异常表现；若心血不足，不仅心失所养，更会影响肝主疏泄、藏血的功能，心无力推动气血，就会气滞瘀血；若情志出现异常的波动，加之肝疏泄不及，则气机郁而不畅，可见郁郁不欢，悲忧多虑；若肝气郁滞不通，郁而化火，可见心烦失眠、性情暴躁等症状。肝为心之母，心为肝之子，肝可以濡养、维持心主血脉、藏神之功，心可以承载肝主疏泄、藏血之用，二者一荣俱荣，一损俱损。

4 阴阳联系

心肝均属五脏，与六腑相比，其性属阴。根据五脏不同的功能特点，因心在人体最上部位，且无时不在收缩搏动，故称“阳中之太阳”；肝处于人体下部，又有升发向上的特性，被称为“阴中之少阳”。肝为阴中之阳，肝又藏血，故肝用又有属阴的部分存在[10]。心为阳中之阳，心既主血又主脉，故心又有属阴的部分存在。吴鞠通《医医病书》：“体阴者必用阳……肝之体用主入，体阴也；其用主出，则阳也；心之体主静，体阴也，其用主动，则阳也”。心肝两脏在阴阳上对立统一、互根互用。

现代研究

现代研究表明，情绪焦虑急躁是诱发心血管疾病的主要因素[11]。人在长期焦虑、急躁、抑郁等情绪下，可引起体内激素调控系统异常，使血管紧张性升高，诱发心血管疾病[12]。牟英[13]等人的研究表明，动脉粥样硬化的初始原因与多种因素有关，其中就包括血管内皮功能的失调，在此基础上构成了冠心病的病理基础。陆卫华[14]等人的研究显示冠心病病人Beck抑郁自评问卷≥10的肱动脉内皮依赖性舒张功能较＜10者明显降低，提示抑郁与冠心病病人血管内皮功能受损有一定关系。Kim等[15]的研究表明，在正确指引疏导下，缓解其焦虑急躁情绪，对冠心病的治疗可提高10%～20%。

验案举隅

患者刘某，男，74岁，2019年10月28日初诊。主诉：心慌胸闷半月余。心慌伴胸闷不适，偶见胸部憋闷疼痛，每因情绪激动、劳累而诱发，时觉乏力，气短，无胃脘部不适，无头晕头痛。近日上述症状加重明显，伴心烦失眠多梦，饮食二便尚可，舌质红，苔薄黄，中间有裂纹，脉弦细。心电图：“ST-T改变”，BP：130/88mmHg，HR：76次/分。中医辨病辨证为：胸痹心痛（心肝失调，气阴两虚证） 治法：疏肝通络，养心安神，益气养阴。处方：川楝子10g，佛手10g，赤芍10g，三七3g，酸枣仁20g，麦冬10g，女贞子10g，北沙参10g，山药15g，枸杞子10g，白术10g，全瓜蒌20g。七剂，水煎服，分两次温服。

二诊：2019年11月5日，服药后自觉心慌胸闷等症状明显减轻，昨日晨起时出现头晕、咽痛，无恶心呕吐，舌苔仍薄黄，中有裂纹，脉弦细，再守原方加减。在原方基础上加枳壳6g，桔梗10g，甘草3g，川牛膝10g，天麻10g。上方14剂，1剂/d，中午晚上分两次温服。

三诊：2019年11月，19日，服上方后，自觉无明显不适，饮食睡眠可，大小便正常。嘱患者调整情绪，避免过度劳累，以防复发。

按：程师认为胸痹以寒凝、血瘀、痰浊为主，但临证时肝郁气滞也很多见，可能与生活方式、焦虑、压力有关。在辨证论治的基础上加疏肝理气之药，而慎用辛香走窜伤阴之剂，以防耗伤气血，使疏肝理气而不伤阴。但对于年龄较大部分老年患者，不能只顾疏肝理气、活血化瘀，更要注重老年人阴阳不足的特点，通过脉证合参，以达到标本兼治。

结 语

古代医家薛己在其所注解的《明医杂著·医论》[4]中提出：肝气通畅，心气才能平和，如果肝气郁滞，心气就会躁动而失通明，凡是心脏得病必先调治肝。可见肝与心关系密切，临证中治心病不忘调肝。胸痹的治疗以辨证论治为基础，而气滞、痰浊、血瘀皆可阻滞全身的气机通畅，影响气血运行。因而从肝论治尤其是疏肝理气、调畅气血，就显得尤为重要。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，从肝论治不只是疏肝，也包括柔肝、养肝、平肝、泻肝等方法[16]，如用枸杞子、麦冬、生地等药来养肝柔肝，天麻、川楝子、郁金等药来平肝泻肝。临证时，医护人员应及时发现并帮助患者消除心理压力，适当时可对患者进行积极的干预，调节其心态，从而减少患者抑郁、焦虑等负面情绪的发生[17-18]。从肝论治心病体现了中医的整体观，更与“生物－心理－社会”模式呼应[19]，符合中医辨证论治思维，这对防治心血管疾病有重大意义。