中西医对2型糖尿病及其并发症发病机制的认识与治疗进展*

潘莉，刘维忠

甘肃中医药大学附属医院 甘肃兰州 730000

糖尿病是由胰岛素抵抗和分泌不足而引起的葡萄糖、脂肪和蛋白质代谢疾病，其并发症较多，且涉及全身多个系统，如神经、泌尿系统、心脑血管等多个系统[1]。根据2016年世界卫生组织（WHO）首次发布的全球糖尿病报告[2]，全球人口的8.5%，有约4亿的糖尿病患者，并且大部分是在发展中国家。由此，WHO预测糖尿病至2030年将成为第七大致死病因。我国学者2010年在《新英格兰医学杂志》的一项流行病学调查显示，约占我国总人口9.7%的糖尿病患者[3]，然而，2013年我国的另一项发表在JAMA的流行病学调查显示，中国糖尿病前期患病人群高达50.1%，而糖尿病患病率为11.6%，其中2型糖尿病占90%以上，随着我国经济的快速发展和生活水平的提升，我国糖尿病患病率呈爆发式增长，患病总人数居世界首位[4]。本文综述了近些年国内外中西医对于糖尿病及其并发症认识和治疗的相关进展，再结合新进展探讨关于糖尿病及其并发症的治疗新措施，以期更好为临床医师在实施临床治疗时提供参考和指导价值。

中医对2型糖尿病发病机制的认识和治疗

祖国医学未见“2型糖尿病”病名，根据其特征当属祖国医学之“消渴”。《素问·奇病论》是首次记载消渴之名的典籍，而《黄帝内经》根据病因病机及症状的不同，又记载有“消瘅”“消中”“膈消”等病名[5]。而消渴的并发症可归属于“心悸”“痹症”“水肿”等范畴。

中医学认为，消渴发病因素涉及先天不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等，阴虚为本，燥热为标是其主要病机。《灵枢·五变》有诸多论言：“五藏皆柔弱者，善病消瘅”，“其心刚，刚则多怒，怒则气逆……热则消肌肤，故为消瘅。”，“余闻百疾之始起也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为消瘅。”指出先天不足则五脏六腑功能失司，气血津液生化输布失常，继而正气虚，易生邪气，此为2型糖尿病诱发条件。若外邪入里，耗伤人体之阴，则阴虚易化热化燥，发为消渴。而情志失调，肝郁气结，郁则化火，继而耗伤肺、脾、肾，发为消渴。《素问·通评虚实论》中论到：“凡治消瘅……甘肥贵人，则高粱之疾也。”阐明了饮食对发病的影响，过食肥甘厚味之人，多为消渴。巢元方在《备急千金要方》论消渴：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲……此皆由房事不节所致也。”指出青年人纵欲过度，房事不节，则耗伤肾精，发为消渴。此外，《太平圣惠方》指出“热毒”亦导致消渴。

在我国悠久的医药历史中，中医药在治疗2型糖尿病等慢性病方面有其独特优势，对比西药，温和、安全、持久是中医药治疗2型糖尿病的优点，正因如此，近年来中医药治疗2型糖尿病的研究受到广泛关注[6]。

Deng等[7]的研究发现，苍术具有降血糖、抑制胃酸、促进胃肠运动等作用，此外，Ning Z等[8]的研究阐述了玄参对2型糖尿病大鼠亦具有降血糖作用。对此，田会东等[9]对“苍术-玄参”药对治疗2型糖尿病的复杂机制首次利用网络药理学进行探测并预测了药对主要的活性成分、靶点及信号通路，这也体现了中药复方多成分、多靶点、多通路的特点。罗新新等[10]研究发现，葛根素可以激活组织腺苷酸活化AMPK，继而增加了胰岛素的敏感性。黄连素又名小檗碱，LAN等[11]的研究表明了黄连素显著的抗糖尿病的作用，对此Hambright等[12]的研究发现，黄连素还具有抗肿瘤作用。此外，黄连素的代谢产物去亚甲基小檗碱还具有保肝、抗纤维化的作用[13]。

此外，针灸对2型糖尿病也有显著的效果。王文远等[14]利用平衡针法针刺降糖穴后，患者临床症状及指标均有所改善。薛宁等[15]研究表明，对肝、脾、肾、脾、胃脘下俞及足三里穴位埋线，能有效改善糖尿病前期患者的糖脂指标，达到降低发病率的目的。对此，汪一丹等[16]针刺肝俞、脾俞、肾俞、太溪、太冲、太白等穴，配合叩刺肝俞、脾俞、肾俞、膈俞和胰俞，结果表明此法亦能降低糖脂水平以及增强胰岛素的敏感性。

西医对2型糖尿病发病机制的认识和治疗

对2型糖尿病的认识，传统医学与西方医学有其相通之处，又各有其特点。中医指出先天不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等与2型糖尿病的发生相关，而西医认为遗传因素、生活方式、负面情绪、体力活动不足等与2型糖尿病相关。2型糖尿病主要是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足引起的，这是其主要的发病机制。Hein M等[17]的研究发现大部分的2型糖尿病患者有恐惧、焦虑、敌对、抑郁等负面情绪出现，其中抑郁症患者中的患病率高达21.2%。另外，长期睡眠不足，生理时钟紊乱会导致胰岛素的敏感性下降，这也会增加2型糖尿病的发病率[18]。此外，一项经过7.9年随访并纳入6348例受试者的队列研究发现对比低活动人群，经常活动人群2性糖尿病的发病率低[19]。

对于2型糖尿病的治疗，在适度运动、饮食控制等基础上联合使用降糖作用机制不同的两种或者两种以上的降糖药物[20]。目前，对于治疗2型糖尿病的药物临床上根据给药方式分为口服降糖药物和胰岛素类。中华医学会糖尿病分会在2013年发布的医药指南，《中国T2DM治疗指南》[21]，指出将二甲双胍不作为一线用药，而作为首选用药。而对于磺脲类降糖药物，2013年版《中国T2DM防治指南》和2014年IDF公布的《全球2型糖尿病治疗指南》均指出，对于不适合二甲双胍治疗的2型糖尿病患者将其作为一线备选以及二线首选药物[22]。对此，美国临床内分泌医师协会和美国内分泌学会在2016年发布的指南中指出，将磺脲类降糖药物作为2型糖尿病一线药物，但在使用时应该谨慎[23]。而美国糖尿病学会在2016年发布的指南中推荐磺脲类降糖药物作为二甲双胍治疗后的二线用药[24]。另外，以阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇为代表的α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药物能减缓葡萄糖在肠道中的吸收以降低血糖，尤其是餐后血糖。此外，由于对比磺脲类药物，格列奈类降糖药物降糖效果有所不如，在临床上控制2型糖尿病患者血糖时格列奈类常于其他降糖药联用[25]。目前，胰岛素能满足不同类型的糖尿病患者，一直是控制血糖的重要手段，但因其需多次注射的给药方式而致患者依从性不高，由此更方便的口服胰岛素剂型一直是国内外研究热点，部分口服胰岛素进入临床试验阶段，但仍未投放于临床[26]。

中西医对糖尿病并发症发病机制的认识和治疗

对于2型糖尿病肝病，中医认为饮食不节或情志失调，致使肝失疏泄。肝郁脾虚，痰瘀内停为其病机。而西医方面有研究发现[27]，该病与炎性与氧化应激反应等相关，继而造成机体组织和器官的损害。对于糖尿病肝损伤患者，季天娇等[28]大鼠实验研究表明黄芪甲苷能调控PEPCK和G6Pase，达到类似胰岛素抑制糖异生的作用，保护大鼠肝脏的作用。另外，吴堃等[29]发现苯扎贝特给药时，能减轻小鼠肝脏损害并且能够上调mRNA和蛋白的表达，从而降低血糖指标和血脂水平。

对于糖尿病肾病，中医认为与先天不足、情志饮食失制等有关，在前期为阴虚燥热，病久伤阴耗气，阴损及阳，蔺亚东[30]等基于数据挖掘明确了补气滋阴、活血化瘀中药，以丹参、黄芪、山药等为主要药物治疗糖尿病肾病的特点，此外，亦表明了中医“未病先防，已病防传”思想，注重糖尿病肾病的早期治疗及预防。而西医对于该病，其机制仍不完全明确，其一线药物以影响肾小球的灌注压为主，如氯沙坦、贝那普利等[31]。魏燕等[32]研究发现，利用利拉鲁肽联合替米沙坦通过降低患者血压，继而影响肾小球灌注压，减少患者肾损伤，改善肾功能。

糖尿病胃轻瘫，亦称糖尿病性功能性消化不良，中医学认为，其病机为脾虚，致运化无力，升降失常，则痰饮滞留而导致的痰瘀气滞。对此，周海等[33]通过网络药理学分析发现，加味桃核承气汤本身具有的破血逐瘀，攻下燥结，可能通过激活信号通路（AC/cAMP/PKA）以及调节钙离子/钾离子通道开放，继而收缩胃平滑肌，达到防治糖尿病胃轻瘫的作用，同时还能调节胃酸分泌，保护胃黏膜。而西医方面的治疗方式主要以对症治疗为主，即在控制血糖的基础上，应用营养神经和促胃肠动力药，但临床疗效欠佳[34]。对此，邹瑞政[35]等研究发现，静脉注射红霉素对于患者胃肠菌群微环境明显改善。此外，对于2型糖尿病患者，手术亦是一种治疗备用方案，但损伤大、并发症多，临床上未常规应用[36]。

对于糖尿病周围神经病变中医认为是痰瘀交织，经络鼓动或充盈不足而致瘀滞，而治以活血养血，化瘀血瘀为主。对此，陈红梅[37]等研究发现当归四逆汤煎汤温阳养血、散寒通络能明显改善糖尿病周围神经病变患者受损神经功能，且安全、无毒副作用。而西医认为发病机制中的重要因素是由于糖尿病引起的微血管病，致使外周血流低灌注，凝血功能异常，引起神经病变[38]。继而应用中医药发现，木丹颗粒能改善患者刺痛和灼热的主观感受，提高感觉阈值。

在中医中，糖尿病视网膜病属“消渴目病”范畴，主要由于糖尿病患者过食肥甘厚味，痰浊内郁而化热，且阻碍津液输布。因此，其关键在于健脾益气，利湿化痰，活血祛瘀。对此，陈恩等[39]的随机对照试验发现益气养阴活血法能改善糖尿病视网膜病变患者视力水平及眼底情况，对糖脂代谢亦具有一定的调节作用，此外，凌丽琴[40]等对比对照组口服羟苯磺酸钙分散片，治疗组益气补肾活血方对视力水平、眼底病变等相关指标的改善亦效果显著。另外，马瑞雪[41]研究表明石斛明目丸联合西医基础治疗除能改善患者视力水平以及眼底情况外，对患有干眼症的患者还有神经纤维修复作用。

总结与展望

近年来，我国糖年病患者人数不断攀升，其中大部分为2型糖尿病，一直以来是受到国内外研究者的广泛关注。随着研究的不断深入，中西医对于2型糖尿病的认识不断加深，如何有效控制血糖，科学有效地治疗2型糖尿病，减少2型糖尿病其并发症的致残率和死亡率，中西医各自发挥着其优势，并取得了不小的成果。中医采用单味中药、中药汤剂、针灸治疗等具有中医特色的疗法发挥着中医药的独特优势，对于临床医师在临床上辨证施治、处方用药给予重要的参考作用。但2型糖尿病病因病机复杂，且中医药多成分、多靶点、多疗效的综合作用的特点，这是中医药的特点，同时也为研究带来了巨大的挑战。若将中药成分治疗2型糖尿病相关的机制进行归纳，明确中药适应的糖尿病类型，这将对临床用药及科学研究带来重要的指导价值。西医方面对2型糖尿病的研究涉及胰岛素分泌、葡萄糖吸收与转运等各个步骤，多年来对2型糖尿病的治疗已形成相应体系，但糖尿病并发症众多，单纯的西药治疗无法同时兼顾，且副作用较大。此外，随着研究不断深入，若能在口服胰岛素制剂方面取得突破，这将是未来的一大前景。