方朝晖运用益气活血法治疗糖尿病周围神经病变经验*

林逸轩，阮诺冰，吴迪，方朝晖，申国明

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 安徽省中医药科学院中医药防治糖尿病研究所 安徽合肥 230031

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，其临床特征主要为四肢远端（尤其下肢）对称性感觉、运动障碍，可表现为肢体发凉、麻木、疼痛、乏力等症状，严重影响患者生活质量，针对DPN的治疗上没有特效方法，主要包括改善代谢紊乱和疼痛的治疗。随着医疗水平的不断提高以及人们对健康的需求不断增加，预防治疗DPN成为临床上不可忽视的重要课题。

方朝晖教授系安徽中医药大第一附属医院学内分泌科科主任博士研究生导师，重点研究病种糖尿病首席科学家，国家中药行业专项慢病项目学术带头人，中医内分泌学科带头人，安徽省首届江淮名医。从事内分泌科临床工作30余年，擅长内科病的诊治，尤其对于糖尿病及其并发症的防治经验丰富、疗效显著，有幸跟师学习，现将方朝晖教授治疗糖尿病周围神经病变的经验及学术思想总结整理如下。

辨明病机

中医认为糖尿病为消渴病，与外感六淫饮食不节、情志失调、房劳过度、过服湿燥药物等因素有关。DPN属于消渴痹症范畴，古代医家对于DPN的病机具有深刻的认识。病因主要为：一是风寒湿邪侵袭。《证治汇补》认为“萎属血虚，木属气虚，二者均谓之痹，皆不足病也，其症不痛，惟风寒湿三气杂至为痹者，乃有余之病，故多痛。有气血俱虚，但麻而不木者，有虚而感湿，麻木兼作者，有因虚而风寒湿三气乘之，周身掣痛，麻木并作者，古称之曰周痹”。二是痰湿阻滞，阻滞经络，气血运行不畅，肢体肌肤失所养。《古今医鉴麻木》“凡人手足麻木，并指尖麻者，皆疲滞经络也”。三是气血俱虚。《灵枢·五变》：“血气皆少善痿厥，足痹”；指出气血亏虚，容易发展为痿证和下肢弊病。《素问·举痛论》：“脉泣则血虛，血虚则痛”。基于古代各代医家和临床经验，吾师指出DPN以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀以其不同程度贯穿于DPN 整个病程的始终。

益气活血

中医药防治DPN方药宏丰，疗效确切。方朝晖教授在前期研究基础上，认为本病消渴先发为本，DPN继发为标；本病由虚致实，虚实夹杂，病理性质总属本虚标实；基本病机为气阴两虚，瘀血阻络。遣方择药中当酌情选加化瘀通络之品，取其以通为补、以通为助之义。以此，课题组创制了一种预防与控制糖尿病周围神经病变的院内制剂“益气活血通络方”（芪归糖痛宁颗粒）（已获得国家发明专利，专利号：ZL200910117113.9），本方由张仲景《金匮要略》的黄芪桂枝五物汤和《医林改错》的补阳还五汤化裁而来，结合了中医经典中对“血痹”和“虛劳”的论治方法，针对DPN常见的气阴两虚，血虚夹瘀的证候特，具有益气活血，通络止痛的功效。其组分包含有黄芪 30g、当归 12g、生地 12g、延胡索 9g、葛根 12g、鸡血藤 15g、威灵仙9g。方中以黄芪为君药、益气固表，治DPN日久之而脏气虚弱，配伍当归、生地，重在补气养血，当归兼有活血之效，与黄芪相伍为用，不仅增加补益气血之功，更增养血活血通脉之效；佐以生地养阴生津，不仅使黄芪固表而不留邪，当归补血而不化热，还能通过其养阴凉血的作用治疗DPN长期以来潜在的阴亏燥热。葛根养阴柔筋，与生地相配，共治消渴阴津耗伤，筋脉失养之证候。本方诸药合用，气血同治，标本兼治，具有益气活血、通络止痛之功，环环相扣，扭住DPN发生的关键病机，尽显中医药防治DPN的优势。

益气活血通络方治疗DPN疗效确切。针对60例DPN患者，随机分为对照组30例和治疗组30例，治疗组总有效率为86.0%，高于对照组的56.67%（P＜0.05）；患者四肢皮肤感觉异常、手足麻木刺痛症状缓解，中医证候积分和感觉神经传导速度（CPT）较治疗前明显下降。

医案举隅

患者王某，男，56岁，2018年3月3日初次就诊。既往高血糖病史7年余。患者自诉手自觉发麻半年余，偶有刺痛，无视物模糊，平素易感神疲乏力，小便偏多，带有泡沫。大便正常，夜寐可。近期测空腹FPG：10 mmol/L，3月前测糖化血红蛋白：8 mmol/L。CPT：右侧感觉轻度减退。UA：450 mmol/L。舌暗苔薄白脉数。中医诊断：消渴痹证，属气虚血瘀证，中药予以黄芪 30g、炒白术 20g、当归 12g、生地 12g、延胡索 9g、葛根 12g、鸡血藤 15g、威灵仙9g、车前子 12 g、合欢花12 g、黄精 20 g、山萸肉 15 g、菟丝子 15 g、炙甘草6g。

15 剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年4月4日二诊，患者诉手足麻木好转，小便仍有泡沫，凌晨4、5点上半身汗出，无心慌、夜尿频多，大便正常，夜寐可。舌暗苔白脉细数。中药予以原方沿用，并加以玉屏风散固表止汗，再行7剂。

分析：患者为老年男性，病程长，《王旭高医案》：“消渴日久，但见手足麻木”，“肢冷如冰”因而出现四肢发凉、麻木、疼痛等糖尿病并发症。方中主用黄精、山萸肉、菟丝子，补肾益精、滋肾润肺、温助肾阳，使肾气得固。其人素体瘦弱，脾胃本虚，用炒白术、黄芪，补气健脾燥湿、行气散结，使脾升胃降机能正常，气血生化有源。生地黄有清热凉血、益阴生津之功效，配当归补血活血，重在补气养血。再加威灵仙祛风湿，通经络。患者小便偏多有泡沫，加车前子、清热利尿、滋阴降火。方教授认为，本病为本虚标实之证。本虚有气、血、阴、阳之不同，尤以气阴两虚为多见，标实则多为瘀血、痰阻、寒凝、燥热痹阻脉络。根据临床观察，其多为气阴两虚，脉络瘀阻之证。主证多为上肢或下肢远端麻木。疗以扶正为主，脾肾同补，兼以祛邪为原则。故治以益气养阴，化瘀通络为大法。

结 语

针对DPN的治疗临床上尚无法根治，早期诊断、加以控制可延缓病情发展。西医治疗主要包括基础治疗及对因对症治疗。基础治疗上，控制高血糖与代谢综合征是防治DPN的根本手段；病因治疗上，主要药物有抗氧化应激药物、醛糖还原酶抑制剂、神经营养与修复药物、改善微循环药物等；但由于临床缺乏特异性，疗效常常不能令人满意。中医防治DPN注重辨证论治。通过对吾师在临床对糖尿病周围神经病变的辨证施治总结，对该病的诊治，重点是辨病、 辨证、辨体质结合，四诊辨证合一，灵活辨证，不泥于成方，方能取得满意疗效。