李点辨治眼病验案4则*

姚 蕾，李 点

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

《审视瑶函》曰：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。”[1]眼与人体其他部分是一个整体并相互联系和影响，其发病与经络不畅、脏腑失调等息息相关。正气亏虚，邪气亢盛，机体阴阳失衡，气血逆乱则眼病生。中医运用整体观念、辨证论治等理论在防治眼病方面取得了丰富的经验和极佳的疗效。李点教授为湖南中医药大学中医五官科学博士生导师，师从国医大师熊继柏，潜心临证三十余年，擅长运用中医辨治眼病，崇尚“辨证准确，大法既明”，治学深研，勤于实践，经验丰富，疗效颇佳。笔者跟师学习，受益颇丰，特摘取验案4则，以作分享。

1 心脾两虚，目珠隐涩案

患者，女，34岁，2020年9月1日初诊。主诉：双眼干涩2个月。患者双眼干涩2个月，伴异物感，头晕，疲乏，口干，少寐，阵发心悸，纳差；舌淡红，苔薄白，脉细弱。既往“贫血”病史。查视力：右眼0.25，左眼0.80，双眼结膜淡白，角膜透明，眼底正常。泪液分泌试验：右眼5 mm，左眼3 mm。西医诊断：干眼（双）。中医诊断：白涩症（双），心脾两虚证。治以健脾益气，养血润目，方用归脾汤加减。处方：白术10 g，当归10 g，茯神15 g，黄芪10 g，蜜远志10 g，龙眼肉10 g，炒酸枣仁30 g，党参10 g，木香6 g，炙甘草10 g，大枣3枚，北柴胡10 g，神曲15 g。12剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。继服琥珀酸亚铁等自备药物。

2诊：2020年9月15日，患者眼部及全身症状明显好转。泪液分泌试验：右眼8 mm，左眼6 mm。效不更方，前方更进12剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。2个月后随访，患者病愈，未复发。

按语：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”[1]（《审视瑶函》）干眼（白涩症），症见眼部干涩不爽，或异物感、灼烧感，为眼科常见病之一。常因情志不畅致郁热内生；燥邪伤阴；肝肾不足，津液不生；津亏、气虚等致目失滋润而成[2]。李点强调脏腑功能失调是干眼发生的重要原因，肝肾阴虚为其常见证型之一[3]。但本病不可一概而论，“有其内必形其外”，必须审证求因，标本兼治[4]。

《兰室秘藏》云：“夫五脏六腑之精气皆禀于脾，上贯于目……故脾虚则五脏六腑之精皆失于所司，不能归明于目矣。”[5]本病例症见眼干、头晕、疲乏，素体脾虚，气血生化不足，不能上荣于目，目失滋养，故眼中干涩不爽，血不养心，则心悸、少寐，此乃归脾汤之证。方中以白术、黄芪、党参健脾益气，远志、茯神宁心安神，当归、龙眼肉、大枣补血养心，木香行气舒脾，佐以柴胡疏肝行气，神曲健脾和中，使全方补而不滞。气旺血生，气血上荣，诸证悉解。

2 风热犯目，热极生翳案

患者，男，51岁，2020年8月9日初诊。主诉：双眼灼痛3 d。患者于3 d前感冒，随之出现双眼红赤、灼痛，畏光流泪，口干咽痛，小便黄，大便调；舌红，苔薄黄，脉浮略数。无外伤史。视力：右眼0.40，左眼0.60。双眼睫状充血，荧光素染色可见角膜有树枝状着色，角膜后沉着物（-），双眼前房正常，房水闪光（-），虹膜纹理清，瞳孔形圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，眼底（-）。西医诊断：病毒性角膜炎（双）。中医诊断：聚星障（双），肝经风热证。治以疏风清热，退翳明目，方用新制柴连汤加减。北柴胡10 g，黄连3 g，黄芩10 g，赤芍10 g，荆芥10 g，防风10 g，金银花10 g，连翘15 g，木贼10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。配合更昔洛韦滴眼液滴眼，4次/d，并辅助眼部热敷，2次/d。

2诊：2020年8月16日，患者眼痛、畏光流泪及睫状充血明显减轻，角膜染色（±），予前方加蝉蜕10 g，谷精草10 g，以增退翳明目之效。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。继点更昔洛韦滴眼液，热敷双眼。

3诊：2020年8月26日，患者眼痛诸症悉除。视力：右眼0.80，左眼1.00，角膜荧光素染色阴性，未遗留瘢痕。

按语：《证治准绳》曰：“聚星障证，乌珠上有细颗，或白色，或微黄，微黄者急而变重”[6]；“翳膜者，风热重则有之”[6]。病毒性角膜炎以眼部刺痛、畏光流泪、目中红赤、黑睛细小翳障为特征，常因疲劳、感冒等诱发，病情较长，易反复发作。多因风热外袭客于黑睛；素体肝经火旺，加之外邪入侵，灼伤黑睛；病后正气不足，复感风邪；或饮食不节，脾胃湿热所致。治疗当辨病之初起或是日久，以务祛邪或是扶正为要[7]。李点治疗黑睛翳障，重视祛邪退翳，退翳之法宜及早运用，且贯穿治疗全程，并内外兼治。

本案例起于感冒之后，风热邪毒，上犯于目，入侵肝经，客于黑睛，骤生翳障。《秘传眼科纂要》云：“目风兼火泪如汤，急用予家柴连汤。”[8]故取新制柴连汤，柴胡疏肝理气，黄连、黄芩清肝经之热，荆芥、防风、金银花、连翘、木贼祛风清热退翳。《银海精微》云：“虽翳自热盛，然治法先退翳而后退热者，谓热极生翳。若无赤热，则血之冰而翳不能去矣。”[9]药后风热渐退，而翳障未除，故加蝉蜕、谷精草及时退翳明目，以免障碍视力。

3 肝经郁热，气逆暴盲案

患者，男，52岁，2020年6月18日初诊。主诉：右眼视力剧降8 d。患者右眼视力剧降8 d，伴有头部胀痛，心烦易躁，夜寐欠安；舌红紫，苔薄黄，脉弦。既往“高血压病”病史。查视力：右眼0.25，左眼1.20。眼压：右眼16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18 mm Hg。眼底照相：右眼后极部片状出血、渗出，黄斑区反光不清；左眼底（-）。光学相干断层成像示：右眼黄斑视网膜内层出血，神经上皮层间见渗出。血压：170/118 mm Hg。西医诊断：视网膜分支静脉阻塞（右眼）。中医诊断：暴盲（右），肝郁化火证。治以疏肝清热，凉血止血，方用丹栀逍遥散加减。处方：牡丹皮15 g，栀子炭10 g，醋北柴胡10 g，赤芍10 g，生地黄15 g，茯苓15 g，白术10 g，甘草5 g，煅石决明15 g，川牛膝15 g，钩藤15 g，白茅根15 g，地榆炭15 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。口服地巴唑片，10 mg/次，3次/d；肌苷片，0.4 g/次，3次/d。嘱其自服降压药并定期测查血压。

2诊：2020年6月28日，患者头痛止，诸症皆减，舌红淡紫，苔薄黄，脉弦细。右眼视力增至0.30，眼底部分出血吸收，黄斑水肿消除。血压：140/110 mm Hg。予原方去白术，加丹参15 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2020年7月14日，右眼视力0.50，左眼视力1.20，眼底出血吸收明显，舌淡紫，苔薄白，脉细滑数。血压稳定于140/85 mm Hg左右。予六味地黄丸合二至丸加减：生地黄10 g，熟地黄10 g，山药10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，牡丹皮15 g，山萸肉10 g，酒女贞子15 g，墨旱莲15 g，蒲黄10 g，木香6 g，藕节炭15 g，钩藤20 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。1个月后复诊，患眼出血完全吸收，视力：右0.60+，左1.20。

按语：《证治准绳》云：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”此即暴盲之病。“离经之血便是瘀”。眼底出血，常以暴盲为主症，为脉络膜、视网膜血管出血性疾病，非指单一眼病。常发生于视网膜静脉阻塞、脉络膜新生血管、高血压视网膜病变、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等。其中，视网膜静脉阻塞的危险因素首要为高血压[10]。本病常因情志内伤，肝郁气结，郁火内生，循经上扰，灼伤脉络，或肝肾阴虚，水不涵木而致。眼内出血病程之中有各期的特点，李点治疗本病，提倡分期辨治，早期止血为主，中期活血，后期化瘀、补虚为主[11-12]。“离经之血便是瘀”，注重辨病与辨证相结合，气血同治，止血不忘祛瘀，以利复明，活血谨防出血，当精心观测病情，杜绝反复出血之变。

《黄帝内经》云：“肝受血而能视”“肝气通于目”。肝开窍于目，肝气条达，则气机调畅。本案例患者有“高血压病”，素体肝阳偏盛，情志不畅，气郁久化火，郁火上逆，灼伤目络，以致血溢络外，视力骤降。丹栀逍遥散疏肝清热，为对证之方，加白茅根、地榆炭凉血、止血，丹参、川牛膝活血，引血下行，钩藤、石决明清肝、平肝，全方清肝理气和血，即所谓“血之所以不安者，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”[13]。（《血证论》）凉血止血而活血化瘀，以生新血，助明目。病至后期，郁火已清，阴血不足，则予滋补肝肾，养阴清热，正本清源，收效甚佳。

4 痰热上扰，睛高突起案

患者，女，28岁，2020年7月16日初诊。主诉：右眼球前突半个月。患者右眼球前突半个月，且日渐加重，伴眼红眼痛、视力下降，在外院诊为“炎性假瘤”，医生建议激素治疗，患者暂未接受，而来本院求医。患者自述病前工作压力较大，心烦少寐日久，刻诊：右眼球前突，伴眼红眼痛、视力下降，口干口苦，心烦，夜寐不安，便结尿黄；舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。患者否认甲状腺相关病史。查视力（矫正视力）：右眼1.00，左眼1.00。右眼球前突，眼球运动正常，结膜充血（+），压痛（+），角膜清，瞳孔形圆，直径约3 mm，对光反射正常，左眼前节正常，双眼底未见异常。眼球突出度：右眼16 mm，左眼14 mm。眼压：右眼14 mm Hg，左眼12 mm Hg。眼眶CT示：眶内球后脂肪密度增高，眼外肌未见明显增粗。西医诊断：眼眶炎性假瘤（右）。中医诊断：突起睛高（右），痰热上扰证。治以清热化痰，理气除烦，方用黄连温胆汤加减。处方：黄连6 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳实10 g，竹茹10 g，牡丹皮15 g，薄荷6 g，炒栀子10 g，酸枣仁15 g，甘草10 g，生姜5 g，龙胆6 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年7月27日，患者右眼前突明显好转，眼痛显减，结膜充血（±），舌红，苔薄黄腻，脉弦。续前方，7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2020年8月6日，患眼前突基本消除，与左眼无异，睡眠增进，时有心烦，舌红，苔薄黄，脉弦细。改用丹栀逍遥散加减：牡丹皮10 g，炒栀子10 g，醋北柴胡12 g，白芍10 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，甘草6 g，生地黄15 g，酸枣仁10 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。1个月后至我院体检时未见复发，双眼外观一致，全身无不适。

按语：眼眶炎性假瘤以眼球突出、结膜红赤为特征，又称特发性非特异性眼眶炎症，需与甲状腺相关眼病、眼眶真性肿瘤相鉴别，临床多用激素治疗，但易复发。谢立科[14]认为本病多因风热毒邪上攻于目所致，早期以祛风清热解毒，中期为有形邪毒积聚，以行气活血，软坚散结，后期邪去正虚，以补虚为主。李点认为邪热、痰凝、气结、血瘀是瘤肿形成的主要原因，炎性假瘤肝郁气结证、痰热上扰证较为多见，其治当审证求因寻其本，消肿散结治其标。

《太平圣惠方》云：“夫人风热痰饮，渍于脏腑则阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使睛疼痛，热气冲击其珠子，故立突出也。”[15]本案患者因持续的工作压力，导致情绪压抑，肝郁伤脾，脾失健运，痰因湿痰结聚，热因气郁而生，痰热交结，凝结于目，则见目珠前突、眼部红痛。《三因极一病证方论》云：“所郁生涎，涎与气搏，变生诸症……原之温胆。”[16]故选黄连温胆汤清热化痰，散结消瘤。方中以半夏为君，臣以竹茹，清热化痰；黄连清热散邪；陈皮、枳实理气行滞、导滞散结；佐以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜调和脾胃；以甘草为使，调和诸药；再加牡丹皮、栀子、薄荷清热散瘀。后期用丹栀逍遥散疏肝清热，解郁，乃根治起病之因。

5 讨 论

《灵枢·大惑论》云：“目者，五脏六腑之精也。”《丹溪心法·能合脉色可以万全》云：“有诸内者，必形诸外。”[17]脏腑失调、气血不和、经络不畅，可通过内外相袭的规律，显现于目。李点认为治疗目疾，应重视“五脏相关”理论，把握眼的脏窍关系，眼病不离于目，而不止于目；临床将辨证与辨病相结合，重视眼病的发病特征，更重视患眼病的人，注重因时因地因人制宜；临证注重审证求因，善于明确病因，抓重点，防传变，助复明，“治病必求于本”。干眼案中，审证求因，抓住脾虚、气血不足的病机，治以健脾益气养血，养阴润目；病毒性角膜炎案中，根据黑睛在脏属肝，肝主风，黑睛在表属于外障眼病，明确肝经风热之证，结合黑睛受邪重者易留翳障，治肝为主，防传变，治疗过程中及时使用退翳之法；视网膜分支静脉阻塞案中，针对“离经之血”“瘀”和“虚”之特点，重视气与血的关系，究其具体病因辨证分型，分证论治，以助瘀血散、新血生，早日复明；眼眶炎性假瘤案中，标本兼治，病之初起治标、退肿消瘤为主，后期清热，祛除余邪，理气解郁，根治起病之因。