杨鉴冰运用中医扶正泄浊化瘀法改善子宫内膜容受性临证心得*

薛园园，杨鉴冰，朱虹丽，李 楠

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

随着我国“二孩”政策的开放，不孕症发病率及大龄女性再孕风险随之增加，辅助生殖中体外受精-胚胎移植（IVF-ET）逐渐成为当代最常见的助孕方式，但其周期平均妊娠率约为40%[1]。影响胚胎种植成功率最主要的因素是胚胎的质量和子宫内膜的容受性，其移植失败者约60%多系子宫内膜容受性差引起[2]。西医常采用对症、抗炎、促进子宫内膜生长、改善子宫内膜局部血运、宫腔药物灌注及宫腔搔刮等治疗[3]，疗效不理想。杨鉴冰，女，教授，硕士研究生导师，主任医师，系陕西省首届名老中医、陕西省第二批名老中医药学术继承人、陕西省老中医药专家学术经验继承指导老师、国家重点学科陕西中医药大学附属医院妇科学术带头人。杨鉴冰教授从事中西医结合生殖内分泌研究40多年，擅长根据每个患者的不同发病机理辨证论治，用中医药改善子宫内膜容受性，取得了显著疗效[4-5]。笔者有幸跟随杨鉴冰教授学习，现将其治疗子宫内膜容受性差导致不孕的经验阐述如下。

1 中医病因病机

子宫内膜容受性是指移植者子宫内膜接受胚胎种植的能力。子宫内膜只有在特殊的时间窗内才表现出对胚胎的最大种植容受性，允许胚胎植入，即“植入窗口期”。中医学中无“子宫内膜容受性”一词，但早在《周易》里即提到：“天地氤氲……男女媾精”，此时阴精与阳气充满于子宫中，气充血盛，子宫接受胚胎能力最强，为孕育做好准备。中医妇科学将子宫内膜容受性差归类于“不孕”“断续”“滑胎”“屡孕屡堕”等范畴。子宫具有摄精纳胎之功，胞宫藏泄有时有节方能正常孕育。杨鉴冰基于“肾主生殖”“精气满则子宫容易纳精，阴血足则子宫易于容物”的中医生殖助孕理论，认为子宫内膜容受性差的发病原因多为先天禀赋不足或后天精血耗损，经期不卫生，或经期行房，或多次宫腔手术，内膜受到创伤，或手术操作消毒不严，或原有盆腔炎史，过劳正气虚弱等，以致寒、热、湿邪侵袭子宫、胞脉，与气血相搏结。病位在子宫、冲任胞脉，病机以冲任气血虚损、脾肾两虚、湿浊内生及气滞血瘀为主。临床常表现为婚久不孕，月经后期，量少，甚闭经不来，或屡孕屡堕，或胚胎植入不成活。相应的辅助检查提示：子宫内膜薄、不发育或不均匀，子宫内膜容受性差。

1.1 冲任气血虚损与子宫内膜容受性 杨鉴冰认为此类患者多有先天不足，月经初潮较晚，月经稀发、量少，或伴子宫发育不良，婚后久不受孕。《黄帝内经》：“女子以血为本”，天癸、冲任二脉为“女子生殖之道”，“冲为血海”，“任主胞胎”,是维系女性胞宫生殖功能的重要物质基础[6]。《素问·上古天真论篇》云：“冲脉为病，女子不孕”。《医学源流论》云：“凡治妇人，必先明冲任之脉……此皆血之所丛生，而胎之所由系，明于冲任之故”。改善子宫内膜容受性需要气血滋养及鼓动，而“冲脉为血海”，五脏六腑之血皆归于冲脉，冲任二脉相资而相生，故能有子。女子怀孕，必得精气、阴血、津液所养，精气虚则阳气衰，阴血虚则阴精弱，冲任气血两虚，精气阴血虚耗，必然使子宫发育受到影响，子宫内膜容受性也差，则致受孕失败。故冲任气血虚损导致肾-天癸-冲任-胞宫间生殖轴功能失调是子宫内膜容受性差的重要发病机制之一。

1.2 脾肾两亏与子宫内膜容受性 肾为先天藏精之所，脾为后天气血生化之源。杨鉴冰指出，临床常见这类患者素体脾虚，经产失血过多或思虑忧愁，或药流人流过频，或减肥过度，以致出现月经量少，稀发，或闭经，卵巢储备功能下降，甚则早衰，继发不孕等。认为精血亏损，肾中精气不足，脾气化源匮乏，血海空虚，脉络稀疏，胞宫精血乏源则难以摄精容物，男女之精无以植入胞宫，导致不孕（种植窗口“关闭”植入失败）。肖承悰等[7]研究认为，子宫内膜容受性差主要病机是肾阳不足，化精乏源，经脉阻滞，故立补肾之阳气、通利胞宫之脉为核心治法，整体调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，全方位改善子宫内膜的血流供应状态，局部促进冲任胞脉与他经之间的联系，从而促进子宫内膜的生长及孕卵着床和发育。所以肾中精气充足、脾化生之血有统摄，血海满盈、胞宫有所藏，是胚胎植入的前提和基础。因此肾中精气亏损，脾气虚弱，化源不足，冲任失养，子宫内膜不能有较好的生长环境，是导致胚胎植入失败的机理之二。

1.3 湿浊内生与子宫内膜容受性 杨鉴冰认为痰湿型的病患，常为先天禀赋遗传或后天饮食不节，恣食肥甘，精神紧张，损伤肾脾肝。肾虚不能化生精血以促进天癸的生发，则冲不盛任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，致月经稀发、量少或闭经[8]。肾主生殖，肾虚则无力摄精成孕。脾失运化功能，水气停聚于人体则成湿。湿性重浊黏腻，湿聚成痰，痰湿内留，则形体肥胖。如《丹溪心法》中论到：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”傅青主亦云：“肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”可见痰湿凝聚宫腔会阻碍子宫内膜的生发。湿聚痰盛，也致女性体胖壮盛，久之情绪不定，肝气横逆，气血疏泄失畅，肝郁化火，痰脂积于面部形成痤疮等，失去青春女性的容貌体态。故痰湿内聚胞宫既是病理产物，又是造成子宫内膜容受性异常的发病机理之三。

1.4 湿瘀互结与子宫内膜容受性 湿瘀互结多见于有慢性盆腔炎史或多次药流清宫及多次无痛人流者。临床表现多为月经量少，色暗不鲜，点滴而净，继发不孕等。杨鉴冰认为这类患者往往术后调护失宜，房事不节，过劳正气虚弱，以致寒、热、湿邪侵袭子宫、胞脉，与气血相搏结，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，“最虚之处便是容邪之所”。湿瘀互结，引发宫腔感染，使子宫内膜生长受阻，炎性渗出，造成胞脉积水，宫腔、宫颈粘连，而致通道不畅。有学者报道，宫腔手术后引发的宫腔粘连发生率为56.9%、宫颈管粘连发生率为13.8%[9]。宫腔粘连为有形之物占据宫腔，属于中医的“瘀结”，即癥瘕积聚于胞宫，阻碍气血，气滞血瘀，精难纳入，故难受孕成胎。此为导致子宫内膜容受性异常的发病机理之四。

2 中医辨证调周施治

子宫内膜容受性的变化是随月经周期而规律性变化的，中医依据发病的不同因素需辨证调周用方。同时结合相应的辅助检查，如妇科检查、性激素六项检测以及B超检查等，准确把握病情，以获疗效。

2.1 补肾健脾，益精毓宮 影响子宫内膜容受性的病因有虚实之分。虚者以肾虚精亏，脾气虚弱，冲任血少为主。要改善子宫内膜容受性，必先调经。按照月经周期使子宫内膜恢复按期生长、发育、脱落的过程。《傅青主女科》明确提到：“经水出诸肾”，《医学正传·妇人科》也言：“经水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日益干涸”。虚者治以“补肾健脾，益精毓宫”。常用毓宫汤[10-11]，方药组成：熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、制何首乌、紫河车、鹿角霜、杜仲、川续断、茯苓，随症加减。面色萎黄、头晕眼花、毛发不泽易脱落者可加白芍、鸡血藤等养血通经之药；善太息、心烦易怒者加柴胡、郁金、香附等疏肝理气；潮热汗出、五心烦热者加地骨皮、青蒿、生地黄等；面色白光白、少气无力、精神差者加党参、黄芪、白术等；面颊褐斑重，舌质紫暗有瘀斑加当归、丹参、泽兰等活血化瘀消斑。方中紫河车为君药，大补真元，补肾益精，养血益气；紫石英为臣药，温营血，通奇经，祛风寒，资化育；菟丝子、熟地黄、淫羊藿为佐药，滋阴养血，补精益髓，温肾助阳；当归、鸡血藤、茺蔚子为使药，养血活血，温运调经，活血而不伤血。全方中紫河车、紫石英相配，温肾助阳，补精益髓，阳得阴助，养血活血，通补奇经，使肾气旺盛，精血充足，冲任相资，血运顺畅，子宫长养。实验[12-13]证实，该方剂具有雌激素样作用，可增加雌激素受体水平，改善子宫内血液灌注量，使子宫内膜发育生长，降低下丘脑β-EP含量，恢复下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，促使月经周期性来潮。

王瑞霞[14]研究发现，补肾类中药联合人绒毛膜促性腺激素注射能改善内膜间质的血流状态并使子宫内膜增长，表明补肾类中药可促进激素分泌，使内膜呈分泌期，进一步提高子宫内膜容受性，为胚胎移植奠定物质基础。

2.2 补肾化痰，泄浊通滞 行辅助生殖治疗的患者中有三分之一为痰湿型体质患者，多为多囊卵巢综合征患者，临床表现为月经失调、稀发，经量少，闭经或淋漓不净，不孕。常为虚中夹实，辨证以肾虚痰湿阻滞，冲任气血衰少为主。治疗宜补肾化痰，泄浊通滞。方用补肾化痰降雄调经汤[15]，方药组成：熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞子、紫石英、鹿角霜、白术、茯苓、清半夏、丹参、当归、茺蔚子、白芍、补骨脂、枳壳、炙甘草，适用于婚后多囊卵巢综合征之月经稀少、闭经、不孕者。在主方的基础上进行调周加减。经后期滋肾益血养冲任，常用山萸肉、熟地黄、白芍、菟丝子、枸杞、阿胶、首乌等。经间期补肾活血疏冲任，常用紫石英、菟丝子、鹿角霜、急性子、红花、柴胡、皂角刺等。经前期温肾助阳调冲任，常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、茺蔚子、蛇床子等。月经期活血化瘀畅冲任，常用当归、川芎、赤芍、丹参、生蒲黄、藏红花、益母草等。

王慧颖等[16]研究发现，苍附导痰汤加减方可增加子宫内膜整合素αvβ3、GLUT4表达，提高子宫内膜容受性。

2.3 补肾活血，化瘀益宫 因慢性盆腔炎、输卵管梗阻、积水不通、或宫腔粘连不孕而采取胚胎移植者，常会因子宫内膜容受性差而以失败告终。此类患者多表现为月经稀少，或经期延长，经行腹痛，经净带下量多，或经血有腥臭气味。病久必然虚实夹杂，辨证以肾虚湿瘀互结为多。治宜补肾活血，化瘀益宫。用补肾活血益宫汤加减（自拟方），方药组成：熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞子、当归、川芎、香附、桃仁、红花、鸡血藤。经行时可加藏红花泡水饮。补肾活血益宫汤是在桃红四物汤基础上加补肾药构成，方中四物汤为妇科调经的基础方，加上活血药桃仁、红花、鸡血藤、丹参，达到“祛瘀生新”目的。补肾中药具有调节卵巢功能的功效，不仅对卵巢直接起作用，还可通过下丘脑-垂体而对卵巢发挥作用，促进子宫内膜的生长、修复，使月经恢复常量[17]。

钟鹏程等[18]实验证明“活血化瘀”法可以有效促进子宫内膜增生，通过改善子宫内膜局部循环，提高子宫内膜容受性，为胚胎移植提供条件，进一步增加患者临床妊娠率。耿会转等[19]发现解郁育胞丸联合氯米芬治疗能够减轻患者肝郁气滞症状，可以通过改善子宫内膜厚度而提高子宫内膜容受性，进而促进胚胎着床，改善患者盆腔环境，从而提高妊娠率。

3 验案举隅

患者，女，33岁，2018年2月17日初诊。主诉：未避孕未孕4年余，IVF-ET失败2次。2013年曾因早期宫内妊娠46 d于当地医院行人工流产术，术后4年夫妇正常性生活而未再孕。男方精液常规检查正常（排精后3~7 d检查）。患者既往月经不规律，周期30~120 d不等，经期4~7 d，色暗红，量少，偶有血块，经行伴小腹部冷痛，得温疼痛减轻，曾在当地医院中医药治疗无明显效果。2015年在外院行输卵管造影检查示：左侧远端不通，右侧通畅。遂于2016年4月因无明显原因不孕在省级某三级医院行超长方案促排卵治疗，取卵3枚，获胚胎1枚（Ⅰ级胚胎），移植后30 d自测尿妊娠试验阳性，移植51 d后自然流产，未行清宫术。于2017年11月行超短方案（尿促性素4支+HCG 1万单位）促排卵，取卵4枚，获胚胎2枚，移植2枚（分别为Ⅰ级胚胎和Ⅱ级胚胎）均未孕。末次月经：2017年12月15日。刻下症见：停经65 d月经尚未来潮，测血HCG显示未孕。自诉平时手脚冰凉，怕冷畏寒，伴腰膝部酸软发凉不适，四肢发冷，平素经行小腹冷痛，情志抑郁不畅，性格暴躁，大小便尚正常。舌质暗淡稍胖，边有齿痕，苔薄白。脉（右）沉缓细，（左）沉细无力略弦。中医诊断：月经后期，不孕。辨证：脾肾阳虚兼肝郁。治以：补肾健脾，疏肝调经，方选杨鉴冰教授自拟方加减，方药：盐菟丝子30 g，党参20 g，黄芪18 g，当归10 g，川芎12 g，香附12 g，焦杜仲12 g，金毛狗脊15 g，炒白术15 g，炒山药15 g，续断15 g，焦山楂15 g，柴胡12 g，牡丹皮12 g，益母草20 g，炙甘草6 g。中药配方颗粒7剂，1剂/d，分早晚沸水冲服，告知患者待本次月经来潮干净后8~10 d来院复诊。

2诊：2018年3月17日。末次月经2018年3月6日来潮，自诉中药服完后9天月经来潮，此次来潮后经行腹痛明显较前减轻，四肢发凉及腰腹部酸软乏力感减轻。舌淡，边有齿痕、苔薄白，脉弦细稍沉。现为月经周期第12天，妇科B超示：子宫内膜0.4 cm，右侧卵巢可见一大小约1.0 cm×1.0 cm卵泡暗区，左侧无优势卵泡。患者子宫内膜较正常月经周期薄，在补肾健脾的中药基础上加益精养膜中药，守方予温肾健脾、养血填精加减，方药：菟丝子30 g，黄芪24 g，鹿角霜12 g，阿胶15 g（烊化），茯苓15 g，炒白术15 g，山萸肉18 g，紫石英15 g，制首乌9 g，熟地黄15 g，焦杜仲15 g，香附9 g，炒白芍15 g，炒麦芽15 g，枳壳9 g，当归12 g，炙甘草6 g。中药配方颗粒7剂，1剂/d，分早晚沸水冲服。依上方辨证加减用药至2019年6月3日停药。2019年11月重新行超长方案促排卵，取卵5枚，获胚3枚，移植2枚，移植33 d后自测尿妊娠试验阳性，血β-HCG：1 412 mIU/mL，于2020年1月16日行阴道彩超：宫内可见一大小约1.7 cm×1.5 cm“双晕环”囊暗区，提示：宫内妊娠。中药继续予以杨鉴冰自拟方以补肾健脾，固冲安胎。

按语：该患者自2013年人工流产后，4年间行试管婴儿2次均失败，来我院就诊时月经不规律，错后2个月余未潮。平素经期小腹冷痛，伴手脚发凉及腰脐无力酸软不适，性格强势，易生气，舌暗淡，边有齿痕，脉沉弦细。结合病史、症状及舌脉，辨证属脾肾阳虚兼肝郁，以补肾健脾、疏肝化瘀为法，方选杨鉴冰自拟方加减，以调经助孕。方中菟丝子、焦杜仲、续断、紫石英、金毛狗脊、鹿角霜、山萸肉、炒山药等均可补益肝肾，其中以菟丝子、桑寄生、续断为君药，共奏补肾阳、暖宫通脉、助孕之功；当归、川芎、牡丹皮、鸡血藤、益母草、阿胶等祛瘀通脉、养血活血；苍术、香附、白术等理气健脾、疏肝解郁。诸药合用，补肾健脾疏肝、通脉化瘀调经。治疗后子宫内膜发育正常，第三次再行超长方案胚胎移植成功。相关研究[19]显示，菟丝子中的黄酮可以有效改善受精卵着床障碍老鼠血液中雌、孕激素水平，进而增强子宫内膜容受性。临床研究证实[20-21]，补肾健脾中药和活血理气中药合用，可以促进内膜生长，改善子宫内膜容受性，适合胚胎移植。

本例患者两次试管均失败，中医在辨证基础上根据月经周期的不同时段给予中药温肾健脾，疏肝泄浊，化瘀调经，最终妊娠成功。表明中医药辨证治疗确实可以提升多次IVF失败患者的妊娠率，可为生殖医学迫切需要解决的胚胎着床失败提供新思路，具有临床意义。