宫颈癌中医分期辨治研究进展*

胡鑫洁，陈 梅，李 楠，朱虹丽，白 俊，周 瑞

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712083；3.陕西中医药大学陕西中药资源产业化省部共建协同创新中心/秦药特色资源研究与开发国家重点实验室（培育）/陕西省创新药物研究中心，陕西 咸阳 712083）

宫颈癌（cervical cancer）是由于调节细胞生长、分化及凋亡的基因和表观遗传出现变化而引起的一种细胞异常增殖为特征的癌症，是发病率仅次于乳腺癌的女性生殖系统三大恶性肿瘤之一[1]。据统计，全球宫颈癌每年新发病例约57.0万例，死亡病例约31.1万例，其中我国新增病例约10.6万例，死亡约4.8万例[2]。近年来，因宫颈癌疫苗的相继问世及人们对宫颈癌筛查越来越重视，多能及早发现病变，进行早期干预，使得宫颈癌的发病率得到一定幅度下降，然而在发展中国家，宫颈癌依然是女性健康的威胁所在，并且其发病出现年轻化趋势，相关调查显示，年轻女性患宫颈癌的概率以每年2%~3%的速度增长[3-4]。目前，宫颈癌的西医治疗手段所带来的弊端引起人们的广泛关注，而中医学在治疗宫颈癌方面的优势日益突出，以其显著的疗效而获得了重视。随着医学的不断发展，人类对疾病和人体生理病理的认识逐渐深入，中医学的辨证论治被赋予了新的时代意义，分期进行辨证论治已受到越来越多学者的关注[5]。笔者将从中医分期辨证的角度出发，围绕宫颈癌前病变期、围手术期、放化疗期的治疗进行如下综述。

1 宫颈癌的病因病机

在历代中医古籍中并无“宫颈癌”这一病名，但对于宫颈癌的认识及诊断施治在古籍中早有论述，《黄帝内经》中早有记载：“任脉为病，女子带下瘰聚”[6]。《妇人大全良方》记载：“若乘外邪合阴阳，则小腹胸胁腰背相引而痛……则生瘕矣。”[7]张景岳提出：“血留滞作瘀，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”[8]因而历代医家多将宫颈癌归属于“五色带”“崩漏”“癥瘕”“石瘕”“虚损”范畴。他们认为病因多与外邪、劳逸、情志、饮食等有关，从而导致脏腑气血失调、冲任受损，气滞、血瘀、痰湿、毒邪侵袭少腹、胞中，相互搏结，日久积结不解而成[9]。本病属本虚标实，治病先求本，因此治疗方法为扶正补虚兼以祛邪。

2 分期论治

在宫颈癌病情演化阶段，高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus,HR-HPV）长时间持续感染多为宫颈癌发病的主要原因[10]。在癌前病变阶段患者常无明显症状或体征，若进一步发展，则会出现阴道流血、阴道排液等宫颈癌早期症状，随着病情逐步恶化发展为晚期，出现全身症状加重，甚至多脏器衰竭，降低患者生存质量，时刻威胁患者生命健康[11]。目前针对HPV感染的癌前病变西医暂无有效措施，而在已经癌变阶段，其治疗手段一般为手术、放疗及化疗等。但不论是手术还是放化疗，均是祛邪的一种方法，在治疗前后往往会引起气、血、阴、阳的亏损，加之此病本质是正虚，在治疗时患者常常会羸弱不受。李光荣认为中医药可贯穿宫颈癌前病变及宫颈癌治疗的各个时期[12]。谭开基等[13]主张中西医结合，在不同的病程阶段使用中医药治疗可优势互补，增效减毒及防止并发症。基于此，笔者认为对宫颈癌前病变期、围手术期、放化疗期进行分期辨证是可行的，符合中医学三因制宜的思想。

2.1 宫颈癌前病变期HR-HPV的长时间持续感染是导致宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），并进一步发展为宫颈癌的主要病因。有学者发现，HPV的病毒载量是患者持续感染的重要因素，通过对CIN患者检查发现，其HPV携载量较无感染者显著增加，并且随着病毒载量的不断升高，其宫颈病变程度也随之加重[14]。闫占春等[15]对1 056例患者运用第二代杂交捕获法进行宫颈癌前病变HPV检测，结果发现HR-HPV病毒的载量与宫颈癌及前期病变的发生关系密切。因此，对HR-HPV感染进行及时干预，从源头控制其进一步恶变，改变其持续感染状态能够有效地降低宫颈癌变率。

目前，西医学方面尚无疗效确切的抗HPV感染药物。而中医学对本病治疗经验丰富，常将其归于“带下病”诊治范畴[16]，本病病位以肝、脾、肾三脏为主，治疗以扶正补虚为主，在此基础上佐以清热利湿、化瘀解毒。胡国华[7]认为HPV持续感染是以虚为本、以湿为标，关键在于脾的健运失司，肝肾两脏不足，正气虚弱，不能托邪外出，故治疗以健脾化湿、清肝滋肾为法，应用参苓白术散、六君子汤等进行加减，从源头改善体质，从而阻断疾病的进一步发展17]。孟瑶[18]研究发现中药的双向调节和多效性的治疗作用能够很好地重建阴道内微环境，正向调节阴道菌群，增强人体免疫力。崔莉等[19]将清热利湿益肾解毒汤应用于HPV持续感染患者，结果表明在重组人干扰素α-2b凝胶治疗的基础上联合清热利湿益肾解毒汤治疗后，患者临床症状明显减轻，免疫力提高，疗效安全可靠。朱玉丽等[20]对50例HPV持续感染患者服用加味四妙汤进行治疗，与对照组给予保妇康栓相比，观察发现加味四妙汤对治疗宫颈HPV感染具有补脾益气、清热解毒、燥湿化热等疗效，其HPV转阴率为76.7%。陈丽娜等[21]运用苦参凝胶清热解毒、扶正除湿、抑菌杀虫的功效，提高了宫颈HR-HPV感染患者的临床治愈率。王转红等[22]利用康复新液联合保妇康栓，对315例慢性宫颈炎伴HPV感染患者进行研究，发现联合用药组治疗效果优于单纯使用保妇康栓，能促进HPV转阴，阻断CIN及癌变。也有研究[23]发现沙棘籽油栓可解毒散结，增加阴道有益菌群的生长，与干扰素合用对于HPV感染患者有显著临床疗效，可以提高HPV总转阴率。从癌前病变到宫颈癌始终以虚为本，以上研究可以看出早期宫颈高危HPV感染多以湿热为主，笔者认为此阶段邪胜之力强于本虚，因此重在祛邪佐以补虚，邪散而本固。

从HR-HPV感染到CIN的转变，最后演变为宫颈癌，大约需要10年[24]。以HPV在宫颈癌发生和疾病进展中的作用为突破口，重视早期筛查与诊治，降低癌变率。中医药针对HPV感染的治法呈现出多元化趋势，更有疗效确切、副作用小等优势，同时又强健体质，调节机体，增强免疫力，更好的控制宫颈HPV感染的复发，由此可以看出中医药在治疗宫颈癌前病变方面富有特色。

2.2 宫颈癌围手术期 手术能为患者清除病灶，不可忽略的是也对人体造成了创伤，从而出现相应的问题，比如：患者术前容易产生紧张焦虑、情绪波动，术中存在麻醉、切口、出血，术后常出现淋巴结囊肿、尿潴留、下肢回流受阻等一系列并发症，而这些都会对整个机体产生一定的影响。从中医角度考虑，手术对人体正气、精血有一定耗伤。因此，立足于中医的整体观，根据围手术期的不同阶段进行辨证论治是很有必要的。

2.2.1 宫颈癌术 宫颈癌术前患者由于对疾病的焦虑及手术的恐惧，多情绪低落、抑郁，精神状态较差，食欲不振，失眠等[25]。鉴于此，在治疗上应健脾益胃以促进食物与药物的吸收，补充所需营养，增强机体免疫力；疏肝理气调血以缓解情绪，改善微循环；同时兼以化瘀消癥、解毒散结、清热理气化痰[26]，提高手术成功率，延长患者生命。宫颈癌术后患者正气亏虚、耗气伤血，应注重补益气血。庞泮池主张临床治疗时，常用黄芪、续断、熟地黄、当归等补益药促进气血的生成、术后伤口的愈合，增强机体的免疫力[27]；李光荣主张“扶正抑癌”，以扶正抗癌、化瘀散结、活血软坚为要，临床应用常将猪苓、莪术等扶正抗癌之品配伍丹参、红花、莪术等化瘀散结之药[28]。戴晓菊[29]通过观察100位运用扶正祛瘀汤辅助治疗宫颈癌术后的患者，研究证明常规放化疗配合中药扶正祛瘀汤较对照组具有更好的治疗效果，能够有效地提高临床总有效率和人体免疫力。孙红等[30]通过对45例宫颈癌术后患者观察发现，在单纯化疗的基础上另服八珍汤加减，可提高、调节术后患者血清免疫球蛋白水平，有效杀伤肿瘤细胞，从而改善患者机体免疫状态。由此可以看出，围手术期的宫颈癌患者能够去除癌灶，有效控制癌症进程，但经刀刃之伤，体虚较甚，加之癌症去而易复，因此手术前后中医更应补虚与祛邪并重。

2.2.2 宫颈癌术后 宫颈癌术后存在的并发症也不容忽视，由于病灶解剖位置的影响，手术过程中易损伤局部神经纤维，造成患者术后淋巴结囊肿，下肢回流受阻，输尿管、膀胱受损，并发尿潴留。因此在中医治疗中佐以顺气降逆、消肿止痛、温阳化气利水的药物来促进宫颈癌术后并发症的恢复[26]。陈华[31]通过对68例宫颈癌根治术后患者应用大黄、芒硝外敷联合中药煎剂治疗术后并发淋巴结囊肿，观察发现此治法能有效降低患者置管及囊肿消退时间，盆腔积液情况明显改善。唐妮[32]运用桂枝茯苓丸加味化瘀散结、温阳化气、利尿等功效，应用于85例宫颈癌根治术后患者以防止其术后尿潴留发生，结果发现与单纯西医防治措施相比，总有效率明显高于对照组，起到了改善尿潴留的作用[33]。苏晓丹[34]采用五苓散防治85例宫颈癌术后患者尿潴留，结果显示，尿潴留发生比例明显小于对照组，且第1次拔尿管后膀胱残余尿量也显著降低，还降低了泌尿系感染的风险。黄丽等[35]通过四妙勇安汤在临床治疗宫颈癌术后双下肢回流受阻引起水肿的患者，发现四妙勇安汤能够有效地利水消肿、活血化瘀，缓解因术后带来的双下肢回流受阻的并发症。

近年来，不仅口服中药对并发症具有很好的疗效，针灸治疗也具有很高的临床价值。叶霈智等[36]对宫颈癌根治术后第四天的患者行中极、三阴交、关元、阴陵泉、气海、足三里针刺治疗，结果显示，针刺治疗可有效减少宫颈癌术后尿潴留患者的残余尿量，降低尿潴留率和再置管率，显著改善宫颈癌根治术后患者的膀胱功能。薛丽霞[37]通过针刺宫颈癌术后尿储留患者的气海、阳陵泉、太溪、三阴交等穴位，发现针灸对于宫颈癌术后尿潴留症状的改善具有很高的疗效，使患者手术预后良好，生活质量提高。

手术是宫颈癌行之有效的治疗手段，但手术作为一种有创治疗，在解决患者病痛的同时也会存在一定的弊端，如上述的淋巴结囊肿，下肢回流受阻，输尿管、膀胱受损，并发尿潴留等并发症。中医学从整体观的角度出发，辨证施治，因症施治，内治与外治相结合，能够更好地缓解术后并发症。

2.3 宫颈癌放化疗期 放化疗对于宫颈癌术后及中晚期的治疗是必不可少的，临床疗效也得到广泛的肯定。但作为一种强大的攻伐手段，治疗多从祛邪抗癌的角度出发，以消灭癌细胞为主，但与此同时也会杀伤正常细胞或组织、降低免疫功能、引起组织纤维化等严重毒副作用[38]，因此患者常难以耐受。而中医则通过降低放化疗毒副作用，并结合患者具体病情辨证论治，从而提高临床治疗效果。

由于化疗药物药性猛烈，毒副反应明显，易伤及肝脾肾三脏，常表现为脾肾两虚、肝肾阴虚及气血亏损等，因此在治疗上宜调肝滋肾，健脾温阳，益气养血，使气血调和。而对于放疗患者，因放疗的性质属于热疗，多耗气伤阴，治疗多以益气养阴，佐以健脾和胃、解毒清热为主，提高患者免疫力、对放疗的耐受度，降低不良反应[39]。最终达到祛邪而不伤正、扶正以祛邪的目的。龚时夏等[40]通过对64例宫颈癌患者用自拟扶正饮Ⅰ号方联合紫杉醇+顺铂化疗（TP）进行治疗，其中扶正饮Ⅰ号由六味地黄丸为基础加补肾化痰、养血破血、解毒抗癌等中药，研究表明与单纯化疗相比，联合用药能够有效提高治疗总体效果，提高患者自身抵抗力，且安全性高。宋晓婕等[41]将89例中晚期宫颈癌患者进行中药联合放化疗治疗，与单纯放化疗相比，联合中药加味八珍汤治疗组能够显著降低放化疗带来的不良反应，降低血清肿瘤标记物的水平，提高患者生活质量。杨银[42]对68例宫颈癌患者进行扶正解毒汤与调强放疗联合治疗，发现治疗组的总有效率明显高于单纯调强放疗，且免疫功能指标均高于对照组。中药不仅能联合放化疗提高宫颈癌治疗有效率，还很好地改善放化疗带来的不适症状。有临床研究发现，中药蛭癌宁对于宫颈癌放化疗患者具有很好的临床效果，使患者自身免疫机能提高，改善放化疗后的不良反应[43]。杨彩荣等[44]对108例宫颈癌患者在行TP化疗的基础上联合中药参苓白术散，以其健脾调胃、扶正祛邪的作用，通过调节患者氧化应激及免疫水平，来缓解化疗后出现的一系列胃肠道不良反应。中医治疗不仅加强了放化疗的效果，而且降低了多药耐药性、胃肠道反应、免疫功能减退等毒副作用。本阶段，癌病缠绵不愈，癌肿侵袭，体虚更甚，因此在治疗上以扶正为主，兼顾他症。可以看出，中医药结合常规西医综合疗法可取长补短，有效的改善宫颈癌放化疗带来的并发症，改善患者生活质量。

3 结语与展望

多年来关于癌症的治疗，呈现出多学科综合治疗这一大发展趋势。面对肿瘤这种多因素疾病，中医的分期辨证论治,即治疗方式个体化在治疗中具有特定的优势。加之中药在人体进行多部位、多靶点、多层次、多组分的循环，这也是西药单靶点作用所不能达到的，同时这种特点与肿瘤的多因素致病特点相一致[45]。由于临床及实验研究的不断推进，宫颈癌的治疗方法不断创新。通过查找文献、收集资料，将宫颈癌不同时期的临床表现、中医分期辨证及各阶段的治疗方式进行了综述。笔者认为对于宫颈癌患者而言，如何提高生活质量和延长生存时间是治疗的关键，而中医药的治疗对宫颈癌的各个时期都可适用，在宫颈癌前病变期、围手术期、放化疗期，根据不同时期的特点及在西医治疗中出现的不良反应，将辨病辨证与分期施治相结合，为临床治疗本病提供了新的出发点。

然而也存在一些问题，需要我们继续探索与完善。首先，针对宫颈癌的分期辨证，学者们各执己见，缺乏统一辨证分型的量化指标；其次，目前中医药对抗宫颈癌多以单味药或中药提取物进行实验研究，缺乏对中药复方药理作用的探讨；最后，中医治疗宫颈癌还需要更多的大样本量研究来提供更佳的治疗方案，应将科学研究与临床紧密结合起来，形成一套完备的治疗方案。总之，中医药在治疗肿瘤方面具有很大的应用前景，其安全性高，具有整体观思想，通过调节整个机体对抗肿瘤，与西医局部治疗能够相互补充。笔者通过对宫颈癌分期论治的概述，希望对治疗宫颈癌开拓临床思维，以期建立更完备、多层次的中西医结合治疗体系，更好地为肿瘤患者减少病痛，造福人类。