抗凝联合血管内介入治疗重症脑静脉窦血栓形成

谢 兵 丁明祥 赵东海 胡 恺 韩志安

脑静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是临床比较少见的脑血管病，好发于20～40 岁青年人群，特别是育龄期女性[1]。CVST临床表现多样，致残率和病死率较高，无统一治疗标准，临床主要采用抗凝治疗、抗栓治疗及血管内介入治疗等[2，3]。抗凝治疗可阻止血栓进展和改善侧支循环，延缓颅内静脉压升高，是首选的治疗方法[4]。血管内机械取栓术可以有效地清除血栓，降低出血等并发症的发生率及病死率，显著改善病人预后[5]。2014年7月至2018年7月采用抗凝联合血管内介入治疗重症CVST共13例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料13 例中，男3 例，女10 例；年龄22～63岁，平均（35±8）岁；合并高血压病5 例、糖尿病2 例，有冠心病史3 例，女性与高凝状态有关的既往史7例。病灶累及上矢状窦12例,横窦及乙状窦5例，直窦3例，皮质静脉1例。术前GCS评分5～13分，中位数8分（6～11分）。术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分4～28 分，中位数13 分（8～22 分）。纳入标准：①DSA证实CVST；②入院时有头痛、呕吐、癫痫、昏迷、神经功能障碍等；③抗凝治疗后神经功能缺失症状无法改善或进行性加重；④应用Solitaire 支架取栓。排除标准：①抗凝治疗有效，症状缓解；②脑疝表现；③严重的器官功能障碍。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗凝方案 所有病人先采用低分子肝素抗凝治疗2～3周，病情稳定后规律口服华法林，将国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2～3，并规律口服华法林6～12个月。抗凝治疗过程中，临床症状无改善或者进行性加重，经病人及家属同意后进行血管内治疗。如果出现静脉性梗死出血，无脑疝形成，则继续抗凝治疗。

1.2.2 血管内机械取栓术 在右美托咪定静脉麻醉下，以Seldinger技术穿刺左侧股动脉及右侧股静脉，经左侧股动脉行DSA，静脉期需要完全显影，根据动、静脉循环时间延长程度，是否累及皮质静脉、深静脉、导静脉，以及头皮静脉扩张、静脉窦主干的充盈情况，确定CVST 的范围和程度。根据造影情况，将8F导引管于颈静脉球处，将6F Navien中间导管置于静脉窦血栓近端。选择Rebar 27 支架微导管，在微导丝导引下送至血栓段以远，选择6 mm×30 mm Solitaire 支架进入静脉窦内进行取栓。如果术后即刻造影显示静脉窦主干再通良好，动静脉显影时间缩短时，取栓结束；若静脉窦主干不通，显影时间没有缩短，则再次取栓治疗。

1.3 随访 术后7、90 d 进行临床及影像学随访。临床随访采用GOS 评分评估疗效：GOS 评分增加为改善，无变化或下降为无效[6]；采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评分预后，≤2分为预后良好，＞2 分为预后不良[6]。影像学随访采用CTA、MRA、MRV或DSA检查。

2 结果

术后3 d，1例因脑水肿行去骨瓣减压术，最终脑疝死亡。术后7 d，12 例临床症状改善，未见再出血及脑梗死情况；术后90 d，预后良好10例，预后不良2 例。术后90 d，复查CTA、MRA、MRV 或DSA 示静脉窦通畅11例。

3 讨论

CVST 起病隐匿，早期临床症状多样且不典型，容易漏诊，危重者可能危及病人生命[7]。目前，CVST的标准治疗是应用肝素或低分子肝素抗凝治疗[8]，但仍有5%～30%的病死率[9]。

随着血管内介入治疗的发展，使静脉窦内接触性溶栓、机械碎栓、动脉溶栓以及静脉窦内支架置入成为CVST的有效治疗措施，大大降低了致残率及病死率[10]。全身抗凝治疗只能减少血栓继续形成，并不能溶解已形成的血栓，有13%～20%的病人会出现严重残疾或死亡[11]。文献报道，机械碎栓治疗VCST的临床症状比单纯华法林抗凝组重，但临床预后优于单纯华法林抗凝组[12]。也有报道Solitaire 支架进行颅内静脉窦机械取栓可显著改善病人的临床症状[13]。对于危重症CVST，抗凝联合支架取栓治疗可以解决单独抗凝治疗的一些弊端。血管内介入取栓治疗的病人选择上，有文献报道以出现昏迷、精神异常、直窦血栓或脑出血、脑梗死、脑水肿等作为介入治疗指征[14]，也有报道抗凝无效、神经功能急剧恶化、严重视乳头水肿并可能致盲为介入治疗指征[10]。本文病例术前GCS评分5～13分，抗凝治疗3 d意识障碍进行性加重，所以选择血管内机械取栓术治疗，结果显示介入治疗可以切实有效地清除血栓，显著改善病人预后[4]。由于静脉窦壁由致密的纤维结缔组织组成，坚韧而无弹性，且静脉窦无血管瓣，血管内机械取栓术很难导致静脉窦移位，造成血管撕裂或出血[15]。

总之，抗凝是CVST 的标准治疗，机械取栓可以有效清除血栓，改善病人预后。