导尿管拔除后重置原因及预防措施研究进展

高丽娟 吕晓倩(综述)

1中日友好医院呼吸与危重症医学科四部，北京 100029；2山东大学第二医院康复医学科，济南 250000

近年来，国内外的研究者探讨了如何做好导尿管拔除后发生排尿困难的评估、如何准确判断出导尿管的最佳拔管时机和拔管方法，并总结导尿管重置的原因及预防措施〔1-3〕。本文对导尿管拔除后发生重置的原因及其预防措施进行综述，为临床护理工作者提供指导，并进一步寻求更好的预防措施。

1 导尿管拔除后重置原因分析

1.1膀胱逼尿肌张力下降

膀胱逼滑肌属于内脏平滑肌，没有自律性，在持续开放状态下，失去了生理情况下的规律性收缩和舒张，易导致膀胱挛缩，拔除尿管后，易出现尿失禁、尿潴留等并发症，需要重置导尿管〔1〕。李辉等〔2〕研究表明，拔管前未训练膀胱逼尿肌功能,易导致拔管后重置。

1.2合并泌尿系统疾病

有研究表明，长期夹闭导尿管可能延长菌尿在膀胱的停留时间，增加尿路感染的发生率〔3〕。Kwaan等〔4〕研究证明，留置导尿管是导致泌尿系统感染的确定危险因素。李辉等〔2〕研究中有3例合并泌尿系疾病患者,拔管后出现排尿困难及导尿管重置现象。

1.3拔管时机不佳

不同患者膀胱括约肌的收缩后负荷有差异，对平滑肌的训练程度也不同〔5〕。有研究表明，尿管持续夹闭患者无自觉尿意，未及时开放尿管，可导致膀胱过度充盈，对膀胱功能的恢复不利〔6〕。因此，若按照统一要求夹闭导尿管，在拔除尿管后往往会出现排尿困难,需要再次留置导尿管。

1.4拔管方法不当

不正确的尿管拔除方法可导致尿道黏膜损伤、出血、水肿、疼痛，使患者畏惧自主排尿。由于水囊压迫膀胱三角肌，导致尿道黏膜长时间无尿液的冲洗和润滑，尿道黏膜干燥，水囊表面产生尿垢导致体积增大，引起拔管时尿道不适或尿道的损伤〔7〕。任健华等〔8〕研究发现，拔出的尿管其头端及水囊处常有血性物黏附，证明有尿道黏膜损伤，加重疼痛。而疼痛刺激使患者的大脑皮质高度兴奋,干扰排尿反射高级中枢，使排尿不完全受自我意识控制，发生排尿异常，甚至排尿困难〔9〕，增加导尿管重置的发生率。

1.5与导尿管留置时间有关

韦红英等〔10〕的研究结果表明，随着留置尿管天数增加，尿潴留发生率随之增加。蔡柔妹等〔11〕的研究结果表明，留置尿管时间>7 d者，拔管后出现排尿困难可能性更大，甚至需重置导尿管。

1.6心理因素

患者缺乏对导尿管的相关认识，过度依赖导尿管，不习惯自行排尿。有些患者对以往拔除尿管产生的疼痛过度恐惧，对疼痛敏感度越高，顾虑越多，排尿困难发生率越高。

2 预防导尿管拔除后重置的干预措施

2.1评估有无排尿困难

对高危人群，特别是老年男性患者,了解有无前列腺肥大及尿潴留史，提前定时夹闭尿管及适当延长留置导尿时间，并加用药物是非常重要的〔2〕。老年患者膀胱逼尿肌及括约肌功能较差〔12〕，恢复能力也较慢，使尿管拔除后首次排尿困难。

2.2膀胱功能训练

李辉等〔2〕的研究中，在将要拔管前3 d开始定时夹闭尿管,训练膀胱括约肌的收缩功能，如患者尿意感明显或膀胱部位触诊饱满,应及时开放尿管。周素萍〔13〕研究表明，拔尿管时机选择在膀胱充盈排尿反射最强时，有利于膀胱括约肌收缩功能的恢复，使拔尿管后首次排尿成功率提高。有研究表明，进行膀胱功能训练能有效降低导尿管拔除后排尿困难的发生率〔14〕。然而何英第等〔15〕的临床研究结果显示，拔管前进行夹闭尿管并无训练膀胱功能的作用。Moon等〔 3〕的研究结果也表明拔管前进行夹闭尿管并无训练膀胱功能的作用。

2.3盆底肌功能训练

排尿反射受神经反射中枢的调控及膀胱括约肌和盆底肌的协调收缩作用影响,因此增强盆底肌收缩功能对于恢复正常排尿功能有重要意义。盆底肌是由尿道括约肌、肛提肌和肛门括约肌等横纹肌组成。尤其对于女性患者，有意识地对盆底肌进行有效的收缩能加强控尿能力及盆底肌力量〔16〕。史淑芳等〔17〕的研究证明，行盆底肌功能锻炼能有效减少拔管后尿潴留的发生。

2.4防治尿路感染

拔尿管前用庆大霉素冲洗膀胱，可以抑制炎性反应以减轻膀胱逼尿肌和尿道括约肌的水肿，降低其张力，恢复其弹性〔18〕，使患者在拔除尿管后减少排尿困难和尿管重置的发生。 呋喃西林溶液膀胱灌注可以减轻因炎性刺激引起的排尿疼痛，缓解患者紧张情绪，减弱交感神经系统活动，促进其排尿〔19〕。

2.5选择拔除尿管的最佳时机

2.5.1尽量缩短留置尿管时间 长期留置导尿管使膀胱长时间处于空虚状态，膀胱内张力减弱〔20〕，膀胱逼尿肌收缩力降低，以致不能正常排尿，可导致尿管拔除后首次排尿困难和尿潴留。刘翠萍〔21〕认为要选择合适的导尿管拔除时机，关键是尽量缩短置管时间。

2.5.2膀胱充盈时拔管 大量研究结果〔2,22-23〕表明，留置尿管患者膀胱充盈时拔管好于膀胱空虚和患者无尿意时随机拔管。膀胱充盈时拔管患者的疼痛感和拔管后排尿困难的发生率明显低于膀胱空虚时拔管。另外，膀胱充盈时拔除导尿管发生尿潴留情况较少〔24〕。膀胱充盈至明显的痛感达到生理状态的最高膀胱内压时，膀胱壁的牵张感受器受到强烈刺激而兴奋，刺激排尿反射，尿液进入后尿道进一步增强排尿反射形成正反馈〔25〕。

2.5.3口服药物 拔管前可口服α-受体阻滞剂，以降低膀胱出口及尿道的阻力，促进尿液排出〔26〕。Lucas等〔27〕研究证明，盐酸坦索罗辛作为α-受体阻滞剂，在治疗良性前列腺增生症所致尿潴留中已取得一定的效果。

2.6改进拔管方法

2.6.1对气囊的处理 多项研究证明〔28-30〕，患者有尿意时，先抽空气囊内的生理盐水，再注入0.5 ml生理盐水，原来完全瘪陷的气囊就会充盈，折皱消失，使得气囊保持了一个光滑面又不形成阻力，排尿时尿道松弛和扩张可减少气囊尿管与尿道黏膜的摩擦。在患者自行排尿的过程中尿液冲刷尿管表面尿酸盐而起到润滑的作用，尿管顺势排出，从而减少尿道损伤〔31〕。

2.6.2预防拔管困难 拔管过程中阻力过大时要查找原因，避免强行拔出损伤尿道。对于尿垢后引起的拔管困难，李金波等〔7〕研究指出，拔管前2 min常规消毒尿道口，取1支医用润保，经导尿管直接注入膀胱，用20 ml 注射器抽空导尿管气囊，然后由操作者轻揉膀胱及阴茎30 s，嘱患者深呼吸放松，按常规方法将导尿管拔出。医用润保可润滑尿道，可刺激膀胱收缩，减少拔管过程中乳胶尿管对尿道黏膜的刺激，避免尿道黏膜损伤，降低了再置管率。王春秀〔32〕研究证明，对尿垢引起拔管困难，可沿尿道口逆行注入2%利多卡因和液体石蜡，约3～5 min后拔出尿管。如气囊内液体抽不出，可向气囊内注入生理盐水30～60 ml待气囊破裂后拔出尿管〔33〕。

2.6.3采用膀胱测压法 李财凤等〔34〕研究表明，采用简易膀胱测压法，避免了盲目夹必导尿管引起的膀胱过度充盈。膀胱压力达到(15±1)cm H2O时就开放集尿夹，有助于维护膀胱顺应性，对恢复膀胱自主排尿有重要作用。

2.7拔管后措施

2.7.1创造排尿环境 为患者创造一个能保护隐私的环境，解除患者的心理影响是促进排尿的重要环节。在此基础上可加外界刺激，例如:流水声、温水坐浴、温开水冲洗尿道外口周围等方法刺激周围神经感受器，以诱导排尿〔2，35〕。

2.7.2正确指导排尿方法 尿管拔出后应嘱患者有意识排尿，避免因膀胱过度充盈，造成膀胱肌纤维的牵拉损伤〔2〕，影响尿的排空。床上排尿时，帮助患者放好便器，嘱患者深呼吸，以放松会阴部肌肉，降低尿道压力，同时用手压膀胱区，以增加膀胱压，促进排尿。胡秀华等〔36〕证实患者取仰卧位，双膝屈曲排尿，近似于习惯排尿姿势，尿液易于排出。同时嘱患者多饮水，避免饮水少引起尿液浓缩刺激尿道反而增加排尿疼痛。

2.8辅助疗法

对于以上措施实行后仍无效者，根据医嘱行药物干预和理疗。①葱白、食盐熨脐：用葱白、食盐热、冷交替熨脐能有效避免尿管拔除后重置。用葱白熨脐〔37〕，可达到温经通络，通调膀胱气机，活血止痛的目的，从而缓解膀胱及尿道的痉挛，使尿液顺利排出。食盐咸，微辛，辛走肺，咸走肾，功能通利大小便，有利小便之效。熨脐治疗利用热、冷效应，热熨时温热的刺激借腧穴的作用，使膀胱颈部和尿道括约肌消肿，解除尿道痉挛；冷熨可使腹部肌肉收缩，从而产生较大的腹内压，因而有利于恢复膀胱收缩功能和建立有效排尿反射〔38〕。肖艳丽等〔39〕研究也证明，热敷按摩可使局部血管扩张,血液循环旺盛,加速病理产物的吸收和排泄,有松弛尿道括约肌的作用。②开塞露灌肠：开塞露2支肛注并按摩肛周，5 min后用力排便后能顺利排尿〔39〕。刘静等〔40〕研究也证实，开塞露小量不保留灌肠不仅可解除排便困难，也可解决尿潴留问题。沈国芳等〔41〕研究显示，盐酸坦索罗辛联合开塞露治疗产后尿潴留的效果优于单纯开塞露组。

3 展望

导尿管拔除后发生重置的原因是多方面的。临床工作中的预防措施多种多样。而对于各种预防措施的有效率未能达成共识。在综合了多种预防措施后仍有部分患者需重新置管，增加了患者的痛苦和经济负担，也增加了护士的临床工作。护士能否对于不同患者作出准确判断，采取个性化预防措施，及早干预，是成功拔除导尿管的关键。因此要求护士不仅要有扎实的理论基础，更要在临床工作中积极寻找原因，总结护理经验，找出减少导尿管拔除后重置的预防措施。

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