阿柏西普玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿中国专家共识(2021)

阿柏西普玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿中国共识专家组

糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是糖尿病常见的并发症之一，也是糖尿病患者盲的主要原因[1]。世界糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)的资料显示，估计2017年全球糖尿病患者总数为4.25亿，到2045年将达到6.29亿，其中成人DME患病率约为7.6%[2]。2017年中国糖尿病患病人数达1.144亿，高居全球首位[2]。一项北京眼病研究表明，糖尿病患者中并发糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)者占37.1%，伴DME者占5.2%[3]。这些资料表明，DME为全社会带来了沉重的卫生、经济负担，寻求有效的干预方法对可治性盲的防控具有重大的社会意义。

《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》推荐的DME治疗方法包括抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物玻璃体内注射、黄斑区激光光凝疗法、糖皮质激素局部应用和手术疗法[4]。在过去30多年中，黄斑区激光光凝疗法是DME的主要治疗方法，但目前尚无明确证据表明黄斑区激光光凝疗法比抗VEGF药物玻璃体内注射疗法效果和安全性更好。既往两项大型临床试验提示，黄斑区激光光凝疗法可减缓视力的丢失，降低致盲风险，但实际上只有3%的患者视力得到明显改善[5-6]。此外，研究还表明黄斑区视网膜激光光凝疗法可能带来视网膜下纤维化等潜在并发症[7]。自2012年以来，抗VEGF药物和糖皮质激素的玻璃体内注射为DME的治疗开辟了新的途径。抗VEGF药物玻璃体内注射可特异性地抑制局部组织中VEGF的表达，进而抑制新生血管的生成和进展，改善视网膜、脉络膜微血管的通透性[8-9]，有效地治疗DME。目前国内外常应用的抗VEGF药物包括贝伐单抗(眼科疾病的非处方治疗药物)、雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普。贝伐单抗是一种人源化重组VEGF单克隆抗体，雷珠单抗是一种人源化的VEGF重组VEGF单克隆抗体片段(Fab)，二者均可抑制人VEGF-A表达，但在临床应用中均需要关注其免疫原性所致的不良反应。康柏西普和阿柏西普为非抗体的重组人氨基酸序列蛋白，可最大程度地降低免疫原性[10]。康柏西普是由人VEGF受体1中细胞外结合区域2及VEGF受体2中细胞外结合区域3和4与人免疫球蛋白Fc片段融合而成的重组融合蛋白，阿柏西普是人VEGF受体1和受体2胞外亲和力最高、充分且必要的结合位点与人IgG1的Fc片段重组而形成的可溶性融合蛋白[10]。VIVID、VISTA和VIVID-EAST研究均证实，阿柏西普玻璃体内注射治疗DME后患眼视力和解剖学的恢复均优于黄斑区视网膜激光光凝法。基于美国DRCR.net Protocol T研究结果，阿柏西普治疗第1年和第2年时，在初始视力较差(ETDRS字母数<69，Snellen等效视力20/50或更差)的DME患者中视力获益优势更为显著。欧洲EURETINA指南将抗VEGF药物推荐为DME治疗的首选药物，而对于基线视力ETDRS字母数低于69的DME患者则首选推荐使用阿柏西普[11]。

DME的治疗是不断复发又不断再治疗的过程，规范的治疗措施可以降低DME复发的风险，因此应遵循循证医学研究及临床实践指南的建议或推荐意见来选择合适的治疗方案[12-13]。

本专家组于2019年3月31日在北京首次召开了阿柏西普玻璃体内注射治疗DME的中国专家共识制定会，会议召集来自北京、上海、温州、广州、郑州、天津、徐州等地的11位眼底病诊疗专家、1位内分泌疾病诊疗专家及1位药学专家，采用面对面讨论的方法制定了共识制定流程。全体专家对相关文献进行了检索和阅读，采纳的涉及阿柏西普玻璃体内注射治疗DME治疗方案和安全性的文献来自于国内外大型的随机对照临床试验及真实世界研究形成的循证医学证据；此外各位专家还总结了我国DME临床诊疗实践，采用现场会议进行面对面交流，并选定共识专家根据专家意见起草共识文件初稿，初稿多次经邮箱发放给各位专家背对背提出修改意见并经过2年的反复修订整理，最终达成共识意见。

本专家组对以下6个临床前及临床相关问题进行阐述和讨论：(1)从DME的发病机制阐述胎盘生长因子(placental growth factor，PGF)和VEGF之间的协同作用；(2)从药理学角度评估不同的抗VEGF药物作用机制和药理作用的不同；(3)阿柏西普是否可以考虑作为DME的一线治疗方案？(4)阿柏西普治疗DME中负荷期强化治疗的重要性；(5)负荷期后阿柏西普维持治疗的推荐方案和剂量；(6)阿柏西普治疗中的安全性问题。

1 从DME的发病机制看PGF和VEGF的协同作用

视网膜对局部缺血的反应主要是VEGF等血管生成因子的产生增加，包括VEGF-A、PGF等多种细胞因子。VEGF-A与VEGF受体(VEGF receptor，VEGFR)-1及VEGFR-2结合，促进血管内皮细胞的分裂、增生和迁移，导致视网膜新生血管的形成[14]，其主要通过与VEGFR-2结合而发挥作用。PGF与促血管生成作用密切相关，动物实验研究显示，PGF过表达可引起大鼠眼球微血管异常和血-视网膜屏障的破坏[15]。临床研究表明，DME和DR患者玻璃体内VEGF和PGF的表达水平升高[16]。PGF可以竞争性地与VEGFR-1结合，使得VEGF-A更多地与VEGFR-2结合。同时PGF能够与VEGF-A形成异源二聚体，后者可结合并激活VEGFR-1，诱导VEGFR-1/2二聚化，进一步促进血管新生，加重组织液渗漏，造成组织水肿[16-19]。此外，PGF可增强VEGF-A驱动的血管生成活性，与VEGF发挥协同作用[16,20]。Carmeliet等[14]的研究也验证了PGF与VEGF的协同作用，证实PGF缺乏会减弱VEGF的作用，而上调PGF表达则可激活VEGFR-1，特异性地增强血管生成期血管内皮细胞对VEGF的反应。上述研究结果表明，组织中VEGF和PGF表达升高在DR/DME发病中具有协同作用。

与仅对VEGF有抑制作用的药物相比，能够同时抑制VEGF和PGF表达和活性的药物无疑可为DME的治疗带来更好的疗效和视力预后，特别是对于基线视力水平低的患者[21]。

2 从药理学角度评估不同抗VEGF药物的不同作用

药物注射周期和注射频次取决于药物的药代动力学特性，因此抗VEGF药物的玻璃体内注射次数与疾病的种类和药物特性有关。反复玻璃体内注射药物不仅会增加出血、感染等注射相关并发症发生的风险，多次治疗也给患者及社会带来较重的经济负担。因此，DME治疗中选择在眼内作用时间更长、注射次数更少的抗VEGF药物是临床医生的最佳选择。

研究表明，不同抗VEGF药物的药理作用有所不同。Papadopoulos等[22]对抗VEGF抗体类药物(雷珠单抗和贝伐单抗)与可溶性VEGF诱饵受体类药物(阿柏西普)的药理作用进行比较，发现可溶性VEGF诱饵受体类药物与VEGF的亲和力约为单克隆抗体的100倍，而其他VEGF融合蛋白药物(康柏西普)对VEGF的亲和力约为单克隆抗体贝伐单抗的50倍，为雷珠单抗的30倍[23-24]。另一方面，可溶性VEGF诱饵受体类药物阿柏西普与VEGF的结合速率更快，比贝伐单抗和雷珠单抗分别快77倍和256倍[22]。研究表明，阿柏西普半衰期更长，在眼内的作用持久，如阿柏西普在家兔动物模型的体内实验证实其半衰期约为4.6 d，明显长于雷珠单抗的2.8 d[25-26]和康柏西普的4.2 d[23]。研究发现，500 μg阿柏西普行兔玻璃体内注射4周玻璃体内游离型阿柏西普水平是结合型阿柏西普的10倍[27]。有研究证明，阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗在人玻璃体中的半衰期分别为11.4、9.82和7.19 d[28-30]。Do等[31]近期发表的研究结果也显示，阿柏西普在人眼内的半衰期为11 d，研究所得相关药代动力学结果符合临床疗效。

基于上述药理学研究证据，本专家组认为，作为一种融合蛋白类抗VEGF药物，阿柏西普具有诱饵作用，不仅可与VEGF-A结合，还可与PGF结合，多靶点结合和快速结合速率以及更高的亲和力特点使得其在玻璃体内注射后在眼内组织中维持有效作用的时间更长。

3 阿柏西普是否可以考虑作为DME一线治疗方案

VISTA和VIVID是阿柏西普治疗DME的多中心Ⅲ期临床研究，该研究对2种长期给药方式和黄斑区激光光凝的疗效进行比较[32]。2个试验共纳入患DME的1型糖尿病或2型糖尿病患者872例，患者均接受阿柏西普玻璃体内注射，每次2 mg，每个月注射1次，连续注射5个月，随后每4周注射1次(2Q4)或每8周注射1次(2Q8)，并以黄斑区视网膜激光光凝疗法作为对照组。研究的主要结局指标为52周时与基线比较的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)变化，结果显示，与黄斑区激光光凝疗法比较，阿柏西普玻璃体内注射能明显改善患者BCVA，且患者视力改善可以保持至148周，2Q4组和2Q8组的疗效类似[33]。

VIVID-EAST是中国、韩国和俄罗斯联合开展的阿柏西普治疗DME的多中心Ⅲ期临床试验，其研究设计与VIVID一致，92.3%的受试者为亚洲人，结果表明，研究第52周阿柏西普2Q4组和2Q8组治疗后患眼BCVA的提高和中央视网膜厚度值(central retinal thickness，CRT)的下降幅度均优于黄斑区激光光凝组[34]。

此外，糖尿病视网膜病变临床研究网DRCR.net Protocol T实施的多中心研究对阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗治疗DME的疗效进行比较，该研究在美国89个中心纳入了DME患者660例并随机分为3个组，分别接受阿柏西普(2.0 mg)、贝伐单抗(1.25 mg)和雷珠单抗(0.3 mg)玻璃体内注射。研究发现从基线到第12个月，阿柏西普注射组患眼的平均视力改善显著高于贝伐单抗组(13.3vs.9.7，P<0.001)和雷珠单抗组(13.3vs.11.2，P=0.03)；其中基线视力字母数78～69(等效视力20/32～20/40)组结果显示接受3种治疗患者的视力改善差异无统计学意义(均P>0.50)；而在基线视力字母数<69(等效视力≤20/50)组的患者中，阿柏西普平均视力改善显著高于贝伐单抗(18.9vs.11.8，P<0.001)和雷珠单抗(18.9vs.14.2，P=0.003)。阿柏西普组、贝伐单抗组、雷珠单抗组3种药物注射次数中位数分别为9、10和10次，差异有统计学意义(P=0.045)[21]。从第12个月至第24个月，阿柏西普组的患者视力仍可维持[35]。因此本专家组认为，阿柏西普玻璃体内注射可作为DME的一线治疗方法，且与黄斑区激光光凝疗法相比，阿柏西普玻璃体内注射在改善BCVA和降低黄斑中心凹区厚度(central subfield thickness,CST)/CRT方面效果更好，其主要原因在于：(1)阿柏西普可以快速改善BCVA和黄斑水肿，特别是对基线视力字母数低于69(等效视力≤20/50)的患者；(2)大多数采用阿柏西普治疗的患者不需要额外的黄斑区激光光凝治疗；(3)阿柏西普玻璃体内注射后疗效可维持2年；(4)治疗后2年，阿柏西普的药-时曲线下面积(area under curve，AUC)值大于贝伐单抗或雷珠单抗[36]。

4 阿柏西普玻璃体内注射对DME中负荷期的强化治疗

DME的抗VEGF治疗方案为，治疗初始通常需要连续玻璃体内注射数月，以实现视力提升的最大化。VISTA和VIVID试验中采用5个月阿柏西普负荷剂量、随后每2个月注射1次的治疗方案[32]。英国Moorfield眼科研究所进行的真实世界研究表明，在12个月内有86%的DME患者经阿柏西普初始5针负荷剂量治疗获得了+9.9字母数的视力获益[37]，与临床试验获益结果相似。法国APOLLON真实世界研究发现，初治DME患者经阿柏西普初始5针负荷剂量治疗后视力改善≥10个字母数及≥15个字母数的患者比例远高于未经初始5针负荷剂量治疗的患者比例(52.5%vs.37.8%，35.0%vs24.3%)[38]。由于亚洲DME患者病变的严重程度高于世界其他地区，因此尚缺乏亚洲特定的DME标准治疗指南，因此确定负荷期强化抗VEGF治疗方案对于亚洲糖尿病患者具有重要意义[39]。

本专家组认为，在多数情况下DME治疗应根据VISTA/VIVID等研究和已经获批的治疗方案，推荐采用阿柏西普初始5个月负荷期治疗。

5 负荷期后阿柏西普维持治疗的推荐方案和剂量

VISTA和VIVID研究显示，在DME治疗的100周内，采用阿柏西普维持治疗方案(2Q4和2Q8)的疗效明显优于黄斑区激光光凝术。DRCR.net Protocol T研究显示，与雷珠单抗和贝伐单抗玻璃体内注射相比，采用阿柏西普玻璃体内注射治疗需要额外治疗(至少进行1次局灶/栅格样光凝)者更少。

6 阿柏西普治疗中应注意的安全性问题

6.1 眼部药物相关不良事件

阿柏西普治疗过程中所发生的常见眼部不良事件多与玻璃体内注射操作相关，但发生率较低。阿柏西普玻璃体内注射常见的不良反应为：结膜出血(约占25%)、视力下降(约占11%)、眼痛(约占10%)、白内障(约占8%)、眼压升高(约占8%)、玻璃体后脱离(约占7%)、玻璃体混浊(约占7%)[40]。DRCR.net Protocol T报告的眼部相关不良事件发生率在各治疗组间比较差异无统计学意义，VISTA/VIVID研究也得出了类似的结果。在一项DME治疗的研究中，阿柏西普组眼内炎症的发生率高于黄斑区激光光凝组，阿柏西普玻璃体内注射眼内炎发生的相对危险度(relative risk，RR)为2.20(95%CI：1.03～5.42)[41]。Wells等[21]的研究结果显示，阿柏西普玻璃体内注射后眼内炎、视网膜脱离、眼压升高及白内障的发生率与贝伐单抗和雷珠单抗玻璃体内注射比较差异均无统计学意义。

作为治疗用蛋白质类药物，阿柏西普本身存在潜在的免疫原性。Ⅲ期临床试验中发现，阿柏西普玻璃体内注射后免疫反应的发生率为1%～3%。阿柏西普药物说明书中也显示，阿柏西普玻璃体内注射后24～100周，患者体内阿柏西普抗体的检出率相似，无论是否发生免疫反应，对药物的疗效或安全性均无明显影响。

6.2 非眼部药物相关的严重不良事件

DRCR.net Protocol T研究表明，阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗3种药物玻璃体内注射治疗的1年内，DME患者严重不良事件的发生率和住院率均非常接近，差异均无统计学意义(P=0.40、0.51)。死亡是DME最严重的不良事件，而该研究得出阿柏西普组、贝伐单抗组和雷珠单抗组患者用药后全因死亡率分别为1%、2%和2%，组间比较差异无统计学意义(P=0.72)[21]。VISTA和VIVID研究发现，阿柏西普玻璃体内注射后非眼部严重不良事件和动脉血栓栓塞事件的总发生率为2.2%，与黄斑区激光光凝治疗组的3.1%接近，且死亡形式和发生率在各组之间没有差异[42]。

高血压和动脉血栓栓塞是抗VEGF药物应用后常见的心血管系统不良反应。DRCR.net Protocol T研究表明，阿柏西普、贝伐单抗和雷珠单抗玻璃体内注射后3个组的心血管事件发生率分别为3%、4%和5%，差异无统计学意义(P=0.56)，而在该研究事后分析中，雷珠单抗组心脏病和血管疾病事件发生率高于阿柏西普组和贝伐单抗组，差异有统计学意义(不包括高血压时P=0.01，包括高血压时P=0.04)[21]。Kitchens等[41]的meta分析结果显示，DME患者采用阿柏西普玻璃体内注射的全因死亡率高于黄斑区激光光凝疗法[RR=3.07(95%CI：1.05～13.00)]，但2个组间血管性死亡率、高血压和动脉栓塞的发生率比较差异均无统计学意义。该研究中对4项的临床研究进行综合评估，发现3 027例接受阿柏西普玻璃体内注射治疗的DME患者接受治疗的1年内发生动脉血栓栓塞者60例[41]。总体来说，阿柏西普玻璃体内注射的非眼部相关严重不良事件发生率较低。

6.3 常见不良反应的管理

药物的玻璃体内注射操作必须遵循严格的无菌注射原则，注射后1周内应对患者进行严密监测，一旦发现感染迹象应及早治疗，并指导患者在出现任何提示有眼内炎、视网膜脱离等相关症状时及时就诊。已患有眼部、眼周感染或眼内严重炎症的患者不建议进行药物的玻璃体内注射[40]。反复玻璃体内注药存在眼压升高的风险，应密切关注并进行恰当处理。

本专家组对阿柏西普玻璃体内注射的安全性评估意见如下：(1)总体来说，阿柏西普玻璃体内注射的安全性和药物耐受性较好，不良事件发生率低；(2)对于年龄较大、近期有心脑血管病史、糖尿病血糖水平控制不佳的患者在进行治疗方案选择时应进行严格的临床评估。

7 结论

与以往的DME治疗方法相比，近年来新的DME治疗和管理方法使得患者的视力预后明显改善，主要得益于抗VEGF药物研发的不断进展和临床诊疗技术的不断进步。近期的研究表明，采用阿柏西普玻璃体内注射治疗DME患者的视觉和视网膜解剖参数方面均获得显著性和持续性改善[36]，已成为DME新的治疗选择。阿柏西普于2018年在中国获得批准用于DME的治疗，为了规范阿柏西普在中国的DME治疗过程中的最佳临床实践，最大限度发挥阿柏西普对DME的治疗效果，本专家组针对其在临床应用、最佳治疗方案选择以及安全性等问题进行了文献评估和分析，并结合我国的临床诊疗特点提出了DME的阿柏西普玻璃体内注射治疗建议。

本专家组根据文献资料和临床诊疗实践经验达成共识，阿柏西普玻璃体内注射治疗DME疗效确切，可推荐为DME一线治疗药物，治疗时推荐的负荷剂量为2 mg玻璃体内注射治疗5个月加2Q8维持治疗方案和/或严格随访的PRN方案，对于药物治疗应答较好者可以根据视力/视网膜解剖学结果采取逐渐延长玻璃体内注射间隔的策略。

本设计实现的函数信号发生器具有体积小、价格低的优点。实现了正弦波、方波、三角波的输出，可以作为信号源使用，如需得到一个精确的频率，可以使用1Hz步进的按键逐步调整设计具有一定的使用和研究意义。

就目前的知识范围内，在明确阿柏西普玻璃体内注射治疗DME有效性和安全性的基础上，我们仍需要长期积累中国阿柏西普玻璃体内注射治疗DME的方法学及其疗效的循证证据，优化更适合中国DME的治疗方案，并评估其治疗的长期安全性。

形成共识专家组成员：

执笔专家：

陈有信 中国医学科学院 北京协和医院眼科

专家组成员：(按姓氏拼音字母排序，不分先后)：

常 青 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 上海市五官科医院

金陈进 中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室

李甦雁 徐州市第一人民医院 徐州市眼病防治所

李筱荣 天津医科大学眼科医院

刘晓玲 浙江省眼科医院 温州医科大学附属眼视光医院

唐仕波 广州爱尔眼科医院

万光明 郑州大学第一附属医院眼科

肖新华 中国医学科学院 北京协和医院眼科

杨 柳 北京大学第一医院眼科

于伟泓 中国医学科学院 北京协和医院眼科

张 弨 首都医科大学附属北京同仁医院药剂科

张 风 首都医科大学附属北京同仁医院眼科

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

志谢感谢拜耳医药保健有限公司对本共识专家组首次讨论会期间提供的资金帮助